腹水回輸治療

肝硬化腹水形成機(jī)理及腹水回輸治療1精選課件肝硬化腹水形成機(jī)理局部因素體液選擇性積聚于腹腔全身因素循環(huán)及腎臟改變促進(jìn)水鈉潴留2精選課件毛細(xì)血管毛細(xì)淋巴管靜水壓梯度32–20=12膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓

25

15細(xì)胞間膠體滲壓30101012濾出壓10回流壓-8動(dòng)脈端靜脈端局部因素23精選課件組織液的生成

是血漿濾過(guò)毛細(xì)血管壁形成的

液體在毛細(xì)血管壁內(nèi)外移動(dòng)的方向取決于四個(gè)因素：◆毛細(xì)血管血壓—濾過(guò)力量◆組織液靜水壓--重吸收力量◆血漿膠體滲透壓—重吸收力量◆組織液膠體滲透壓--濾過(guò)力量4精選課件有效濾過(guò)壓

是濾過(guò)力量和重吸收力量之差

生成組織液的有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）A端壓力為正值，促進(jìn)生成V端壓力為負(fù)值，促進(jìn)重吸收二者保持動(dòng)態(tài)平衡5精選課件毛細(xì)血管毛細(xì)淋巴管靜水壓梯度32–20=12膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓

25

15細(xì)胞間膠體滲壓30101012濾出壓10回流壓-8動(dòng)脈端靜脈端局部因素26精選課件影響組織液生成的因素

破壞動(dòng)態(tài)平衡是水腫形成的原因

毛細(xì)血管血壓

血漿膠體滲透壓

淋巴回流

毛細(xì)血管壁的通透性7精選課件局部因素腸系膜毛細(xì)血管床門(mén)靜脈靜水壓肝竇毛細(xì)血管床8精選課件局部因素

肝竇毛細(xì)血管缺乏代償◆門(mén)靜脈壓力增高—腹腔臟器毛細(xì)血管的濾過(guò)壓增高，組織液回收減少而漏入腹腔◆低蛋白血癥---血清白蛋白低于25~30g/l，血漿膠體滲透壓降低，促使血漿外滲形成腹水◆肝淋巴液生成過(guò)多---肝竇淤血，血漿滲透到竇旁間隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超過(guò)胸導(dǎo)管輸送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出

過(guò)多液體溢出肝包膜,形成肝源性腹水9精選課件肝竇毛細(xì)淋巴管靜水壓梯度↑膨脹壓梯度↓淋巴回流量↑血漿膠體滲壓細(xì)胞間膠體滲壓濾出壓回流壓動(dòng)脈端靜脈端局部因素靜水壓過(guò)剩液體形成肝源性腹水10精選課件局部因素

肝竇、肝包膜、腹內(nèi)壓

晚期◆肝竇毛細(xì)血管化肝竇壁基底膜樣物質(zhì)形成,蛋白通透性↓◆肝包膜通透性↓液體滯留在肝間質(zhì)腔隙◆腹內(nèi)壓↑,肝間質(zhì)壓↑▼抵制腹水液體進(jìn)入腹腔▲全身因素參與腹水形成過(guò)程11精選課件全身因素

容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）Renin-angiotensin-aldosteronesystem

繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，使鈉水潴留12精選課件全身因素

腎臟潴鈉潴水機(jī)制

未滿(underfilling)學(xué)說(shuō)低蛋白血癥—充盈不足體液積聚在體腔—繼發(fā)性醛固酮增多

泛濫(overflow)學(xué)說(shuō)高心排量—充盈過(guò)度門(mén)脈高壓—潴留水分在腹腔積聚高腎素及低心鈉素—Na+逃脫機(jī)制失效◆腎排Na+減少13精選課件全身因素

腎臟潴鈉潴水機(jī)制

外周血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō)◆外周動(dòng)脈擴(kuò)張是啟動(dòng)水鈉潴留的始動(dòng)因素◆腎小動(dòng)脈收縮(低灌注反應(yīng))—腎功能損害◆門(mén)脈高壓—外周動(dòng)脈擴(kuò)張和外周阻力下降血管容積和血容量之間失衡動(dòng)脈血壓和有效血容量下降14精選課件全身因素

腎臟潴鈉潴水機(jī)制

門(mén)脈高壓導(dǎo)致外周動(dòng)脈擴(kuò)張的機(jī)制不清

頑固性腹水與肝腎綜合征腎臟對(duì)水鈉的重吸收腎血流量（RPF）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）◆兩者調(diào)節(jié)平衡—頑固性腹水失衡—肝腎綜合征15精選課件肝硬化腹水的治療

一般療法

利尿療法

血流動(dòng)力學(xué)治療

提高血漿白蛋白

難治性腹水的治療16精選課件一般療法

限制鈉鹽攝入

臥床休息◆可使約10％腹水自發(fā)性消退17精選課件一般療法

限制鈉鹽攝入—最基本的治療1.2~2.0g/d腹水消失后繼續(xù)限鈉,防腹水重新積聚

臥床休息—利于清除腹水可抑制RAAS和SNS增加GFR,促進(jìn)尿鈉排泄提高對(duì)襻利尿劑反應(yīng)性18精選課件利尿療法

呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收，增加PGs合成

安體舒通(antistone)競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮與受體蛋白結(jié)合◆利尿治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)體重伴有水腫者:體重下降<1.0Kg/d不伴水腫者:體重下降<0.5Kg/d19精選課件利尿療法

Arroyo推薦治療方案◆初始:F40mg/d+A100mg/d4~5d無(wú)效漸增劑量◆最大:F160mg/d+A400mg/d仍無(wú)反應(yīng),則對(duì)利尿劑抵抗◆維持:腹水消失后A100~200mg/d20精選課件提高血漿白蛋白

充盈不足型◆輸注白蛋白擴(kuò)充血容量提倡間斷大劑量給予◆重組人生長(zhǎng)激素促進(jìn)蛋白合成,減少蛋白分解刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-Ⅰ)21精選課件難治性腹水

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

Arroyo等不能緩解或快速?gòu)?fù)發(fā)、且醫(yī)療措施不能有效防止的腹水◆缺乏反應(yīng)型患者限鈉、限水、接受強(qiáng)力利尿劑治療至少1周體重平均下降<200g/d，尿鈉<50mmol/d◆快速?gòu)?fù)發(fā)型開(kāi)始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中—重度腹水者22精選課件難治性腹水

的難治原因

缺乏反應(yīng)型對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳◆利尿劑進(jìn)入腎小管細(xì)胞有效作用部位障礙◆利尿劑作用底物減少

快速?gòu)?fù)發(fā)型

不能阻斷全身因素◆容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)◆腎臟潴水潴鈉機(jī)制23精選課件難治性腹水的治療

腹腔穿刺大量排放腹水lagevolumeparacentesis，LVP

腹腔靜脈短路peritoneovenousshunt，PVS

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)脈系統(tǒng)分流術(shù)transjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPSS24精選課件難治性腹水的治療

LVP腹腔穿刺

排放腹水◆每次4~6升,直至腹水消失◆或一次性將腹水排盡

補(bǔ)給白蛋白◆避免全身血流動(dòng)力學(xué)和腎功能損害◆排液后靜脈滴注,10克白蛋白/1升腹水25精選課件難治性腹水的治療

LVP腹腔穿刺

替代白蛋白的其他擴(kuò)容藥◆右旋糖酐70/40(6%;10%)每排放1升腹水用8克◆Polygeline(3.5％Emagel)150ml/L,具有與白蛋白相似的擴(kuò)容作用◆甘露醇？26精選課件難治性腹水的治療

LVP腹腔穿刺◆靜脈滴注白蛋白是預(yù)防有效動(dòng)脈血容量減少的重要措施◆否則預(yù)后惡劣(20％)發(fā)生腎臟和/或電解質(zhì)方面的不可逆并發(fā)癥27精選課件難治性腹水的治療

PVS

Leveen短路

Denver短路矯正與腹水形成有關(guān)的許多異常環(huán)節(jié)◆心血管:增加有效血容量,降低外周血管阻力◆內(nèi)分泌:ANF升高；腎素、醛固酮、AVP降低◆腎功能:腎血流量和GFR增加,尿量增加◆營(yíng)養(yǎng)狀況:明顯改善28精選課件難治性腹水的治療

LVS早期并發(fā)癥

急性細(xì)菌感染致病菌多為葡萄球菌

發(fā)熱一般持續(xù)至術(shù)后第2周自行消退,可能與內(nèi)毒素癥有關(guān)

凝血功能變化有癥狀的血管內(nèi)凝血發(fā)生率達(dá)25％，死亡率5％可能因腹水中凝血因子進(jìn)入血液所致

其他食管曲張靜脈破裂出血、充血性心衰等29精選課件難治性腹水的治療

LVS遠(yuǎn)期并發(fā)癥

短路管阻塞

約30％,為纖維素沉積所致

細(xì)菌感染包括菌血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等

小腸梗阻約10％,與腹膜明顯纖維化有關(guān)30精選課件難治性腹水的治療

TIPSS

改善癥狀,減少腹水

提高血清白蛋白

Child-Pugh分級(jí)改善◆C級(jí)→B級(jí)→A級(jí)

主要并發(fā)癥◆門(mén)-體分流性肝性腦病◆TIPSS支架狹窄、閉塞31精選課件腹水回輸32精選課件腹水濾過(guò)濃縮回輸

原理

超濾/濾過(guò)液體在壓力梯度作用下通過(guò)半透膜的轉(zhuǎn)運(yùn)

水壓力梯度超濾的動(dòng)力來(lái)自中空纖維膜外腔的負(fù)壓

濃縮比率1/20~1/1033精選課件34精選課件濾器模式圖中空纖維截面圖腹水濾過(guò)濃縮回輸

原理35精選課件腹水回輸流程圖36精選課件37精選課件腹水回輸

有效性評(píng)價(jià)

解除壓迫癥狀

提高有效循環(huán)血量、腎血流量

促進(jìn)蛋白質(zhì)回吸收

增強(qiáng)腹腔抗感染能力38精選課件腹水回輸

有效性評(píng)價(jià)

解除壓迫癥狀◆腹內(nèi)壓降低、臍疝回縮/消失◆改善胃腸功能、腸黏膜屏障功能◆解除腎靜脈淤血◆增加回心血量、肺通氣量39精選課件腹水回輸

有效性評(píng)價(jià)

提高有效循環(huán)血量、腎血流量◆GFR、尿量、尿鈉排泄增加◆

Cr、BUN降低◆減少全身容量代償調(diào)節(jié)機(jī)制(RASS、SNS、AVP)減少后期肝腎綜合征發(fā)生率⑴40精選課件腹水回輸

有效性評(píng)價(jià)

促進(jìn)蛋白質(zhì)回吸收◆提高血清白蛋白、總蛋白水平◆提高血漿膠體滲透壓◆節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用減少后期肝腎綜合征發(fā)生率⑵41精選課件腹水回輸

有效性評(píng)價(jià)

增強(qiáng)腹腔抗感染能力◆減少腹水再形成◆回收補(bǔ)體、調(diào)理素、巨噬細(xì)胞◆降低腸道細(xì)菌-內(nèi)毒素易位機(jī)會(huì)減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率42精選課件腹水回輸

安全性評(píng)價(jià)

無(wú)電解質(zhì)紊亂

一過(guò)性腹痛﹡腹壓下降、回輸液低溫刺激致腸痙攣﹡解痙藥、應(yīng)用加溫裝置

發(fā)熱﹡低熱、偶有38℃以上者﹡皮質(zhì)激素、抗菌素43精選課件腹水回輸

安全性評(píng)價(jià)

Ⅰ°~Ⅱ°肝性腦病﹡亞臨床肝性腦病基礎(chǔ)﹡含氮物質(zhì)回吸收增加﹡脫氨治療44精選課件腹水回輸

安全性評(píng)價(jià)

腹腔出血﹡低凝血癥基礎(chǔ)﹡穿刺損傷﹡應(yīng)用柔性穿刺套管針

食道胃底靜脈曲張破裂出血﹡門(mén)脈高壓基礎(chǔ)﹡回吸收使循環(huán)負(fù)荷增加﹡無(wú)直接關(guān)系45精選課件腹水回輸

安全性評(píng)價(jià)

低血壓﹡低阻力循環(huán)、脆性循環(huán)﹡腹內(nèi)壓驟然降低﹡擴(kuò)容、血管活性藥物、腹帶

肝腎綜合癥﹡肝功Child-Pugh分級(jí)﹡肝腎減壓反射﹡適當(dāng)選擇適應(yīng)證、擴(kuò)容、血管活性藥物46精選課件腹水回輸

技術(shù)并發(fā)癥

腹水引流不良﹡穿刺針位置不當(dāng)﹡穿刺針吸附大網(wǎng)膜發(fā)生包繞阻塞﹡調(diào)整穿刺針、調(diào)整體位﹡應(yīng)用無(wú)菌容器自然引流腹水,再加以泵循環(huán)

濾器/回路堵塞﹡纖維素凝集物/絮狀物阻塞﹡肝