產(chǎn)后出血護(hù)理查房

產(chǎn)后出血護(hù)理查房個案分析的目的了解和掌握產(chǎn)后出血及MODS的相關(guān)疾病知識掌握產(chǎn)后出血及MODS的搶救和護(hù)理通過護(hù)理評估明確現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題，制定并實(shí)施有效的護(hù)理措施2目錄疾病相關(guān)知識介紹病例介紹第一部分第二部分第一部分疾病相關(guān)知識介紹

產(chǎn)后出血即胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1-2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，胎兒娩出后陰道大量流血及失血性休克等相應(yīng)癥狀是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。在中國產(chǎn)后出血一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。概述了解四大原因可以合并存在，也可以互為因果或相互影響。

發(fā)病原因BDAC軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙子宮收縮乏力胎盤因素了解臨床表現(xiàn)01陰道多量流血①胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；②胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素；③胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；④胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；⑤失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛但陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。02休克癥狀持續(xù)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。掌握

病因診斷1.稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml）。2.容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。3.面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。

根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時(shí)產(chǎn)后出血原因互為因果。依據(jù)病因可做出診斷。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量正確的測量和估計(jì)。臨床上常用的估計(jì)失血量的方法有：了解4.休克指數(shù)：SI=0.5～1<20%（500～750ml），SI=120～30%

（1000～1500ml），SI=1.530～50%（1500～2000ml），

SI=250～70%（2500～3500ml）。5.血色素：每下降1g約失血500ml。6.紅細(xì)胞：下降100萬、血色素下降>3g（1500ml），7.血球壓積：下降3%約失血500ml。病因診斷

出血量測量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時(shí)間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。

病因診斷失血性休克分級標(biāo)準(zhǔn)見下表：分級SI失血量(mL)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-1<100010-15%≤100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ(輕度)11000-150015-25%>100下降>20-30>20-30焦慮,易激Ⅲ(中度)1-1.5>1500-200025-30%>120顯著下降>30-405-20萎靡Ⅳ(重度)1.5-2>200035-45%>140極度下降>40無尿昏睡加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。

疾病預(yù)防掌握積極處理第三產(chǎn)程

循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：（1）胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。（2）胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

疾病預(yù)防

疾病治療

加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用：按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞法、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮。

有胎盤滯留時(shí)應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。如剝離胎盤困難疑有胎盤植入，以手術(shù)切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。

應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。了解

疾病治療

首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。若并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）應(yīng)按DIC處理。

正確估價(jià)出血量，判斷休克程度；止血治療的同時(shí)，積極搶救休克；建立有效靜脈通道，行cvp監(jiān)測，補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能；應(yīng)用廣譜抗生素，防治感染。掌握概念MODS

多器官功能不全綜合征（MODS）：由多種原因引起的，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生的兩個或兩個以上重要遠(yuǎn)隔器官的功能不全或衰竭。說明：原發(fā)致病因素是急性的。短時(shí)間內(nèi)，24小時(shí)以后，24小時(shí)以內(nèi)歸入復(fù)蘇失敗中，不歸MODS。也不可能太長，太長往往屬于并發(fā)癥。遠(yuǎn)隔器官：胰腺炎會導(dǎo)致ARDS；產(chǎn)科大出血會導(dǎo)致急性腎衰。器官功能障礙是可能恢復(fù)的。感染性病因占70%非感染性病因占30%MODS的病因掌握各部位感染性疾病造成的嚴(yán)重感染。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、凍傷、中暑或大型手術(shù)導(dǎo)致組織損傷嚴(yán)重等造成的損傷。各種原因的休克，或心跳驟停經(jīng)復(fù)蘇后。輸液、輸血、藥物使用不當(dāng)、呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成的失誤。其他：重癥急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、病理產(chǎn)科等MODS的病因掌握MODS的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了，目前有有很多學(xué)說，主要有以下3個學(xué)說——炎癥反應(yīng)失控組織缺血-再灌注損傷腸道菌群移位MODS發(fā)病機(jī)制了解感染非感染（內(nèi)毒素等）（組織損傷、壞死、缺血再灌注損傷等）炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）（失控）（動員）機(jī)體代償性防御機(jī)制1996年Bone，正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。機(jī)制1.炎癥反應(yīng)失控抗炎反應(yīng)促炎反應(yīng)CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持當(dāng)促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)處于相對平衡狀態(tài)時(shí)，機(jī)體可維持相對穩(wěn)態(tài)。這就是平時(shí)的輕度炎性反應(yīng)?？寡追磻?yīng)CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin促炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎癥反應(yīng)綜合征期（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。全身炎性反應(yīng)綜合征CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）抗炎反應(yīng)促炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上(1991年,ACCP/SCCM)T<36℃或T>38℃HR>90次/min呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHgWBC>12×109/L或<4×109/L使用中發(fā)現(xiàn)此診斷過于寬松，修改(2001年,ACCP/SCCM)增加炎性指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白和前降鈣素血流動力指標(biāo)：高排低阻。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)制2.缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷失血休克各器官血流量下降組織缺血內(nèi)皮損傷出血水腫自由基炎性介質(zhì)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺↑復(fù)蘇-再灌注機(jī)制3.腸道菌群移位GorbachSL.Availableat:November6,2006.回盲瓣腸道內(nèi)有大量的正常菌群，在結(jié)腸內(nèi)可以“萬億”計(jì)。腸粘膜屏障類別組成功能機(jī)械屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞連接、粘液層、腸蠕動防止腸腔內(nèi)大分子物質(zhì)進(jìn)入腸壁生物屏障厭氧菌為主排他性，防治外來細(xì)菌侵入和定植，增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)作用化學(xué)屏障胃酸、膽汁等滅活病原微生物、潤滑腸粘膜免疫屏障分泌型免疫球蛋白對粘膜表面的抗原攝取、處理和呈遞作用如此多的細(xì)菌為什么不會感染人體呢？細(xì)菌移位的條件在一些特殊情況下，發(fā)生腸道菌群移位腸道菌群失調(diào)：某些細(xì)菌過度生長機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)第二部分病例介紹患者一般資料姓名：姜燕性別：女年齡：30歲國籍：中國婚姻：已婚籍貫：天津民族：漢族職業(yè)：科員醫(yī)保支持家庭經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越2015.11.30主訴：產(chǎn)后出血4小時(shí)余現(xiàn)病史：患者孕39周，腹痛伴陰道流水1小時(shí)入某院。入院原因11:35順產(chǎn)一女活嬰5分鐘后胎盤自然娩出陰道活躍出血瞬間1000ml按摩子宮靜點(diǎn)縮宮素宮頸注射欣母沛2支子宮收縮欠佳，出血近3000mlHb最低至26g/L輸注懸浮紅細(xì)胞10u血漿1100ml纖維蛋白原5g13:20于某院病房內(nèi)行子宮切除術(shù)16:30術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入我院120入科時(shí)查體2015.11.30意識皮膚粘膜麻醉未醒狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑4:4mm，對光反射遲鈍經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO260%，f15bpm，Peep5mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；竇性心律，律齊，未聞及心臟雜音腹膨隆，腹部切口敷料包扎，留置腹腔引流管3枚，自然引流出血性液，陰道有血性液排出，尿管通暢，尿色黃伴血性沉淀面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，雙眼瞼及顏面部散在出血點(diǎn)，口唇發(fā)紺，雙下肢無水腫，肢端冰冷生命體征：T35℃HR147bpmBP測不出SpO298%失血性休克產(chǎn)后出血凝血功能障礙DIC

孕1產(chǎn)1孕39周已娩AD子宮收縮乏力子宮切除術(shù)后電解質(zhì)紊亂入院診斷2015.11.30病情提示2015.11.3016:30

經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予全項(xiàng)心電監(jiān)測，四路外周靜脈帶入B型懸浮紅細(xì)胞4u、新鮮冰凍血漿240ml輸入中，腹部傷口敷料血染，腹帶包扎，松緊適宜，保留左、右腹引及腹膜后引流均通暢，自然引出血性液，尿管通暢，尿色黃伴血性沉淀。陰道有血液流出，末梢循環(huán)差，肢端冰冷，瞼結(jié)膜蒼白。右肘部10×10m2血腫形成。血壓測不出，予0.9%氯化鈉注射液250ml+去甲腎上腺素20mgivgtt組織灌注不足措施：1.觀察患者意識變化，每4h記錄一次；安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。2.建立中心靜脈，快速補(bǔ)液，加壓袋加壓輸血補(bǔ)充血容量。3.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每小時(shí)記錄，有變化隨時(shí)記錄。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整去甲腎上腺素泵入量在0.3-1ug/kg/min，Ap維持在85-110/53-68mmHg。4.遵醫(yī)囑每3-4h復(fù)查動脈血?dú)夥治?，觀察組織灌注改善情況。5.注意保暖，觀察患者末梢血運(yùn)情況、皮膚顏色、溫度的改變。6.嚴(yán)格記錄24h出入量，每1h記錄一次尿量。護(hù)理問題及措施2015.11.30目標(biāo)：維持有效循環(huán)血量，生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞90/60mmHg、四肢溫暖、紅潤；尿量＞30ml/h；17:00

予右側(cè)鎖骨下靜脈置管，置入導(dǎo)管15cm，監(jiān)測CVP，測值4mmHg，左側(cè)股動脈置管接監(jiān)測，CI3.04L/min/m2、GEF21%、ITBI460ml/m2、ELWI8ml/kg。17:30

動脈血?dú)釶H6.91，遵囑予5%碳酸氫鈉12.5givgtt；5%人血白蛋白25givgtt。17:35

下胃管，內(nèi)置55cm，接胃腸減壓引出血性胃液。2015.11.30病情提示17:40躁動，遵囑給予咪達(dá)唑侖50mg+0.9%氯化鈉至50mliv泵入3mg/h，舒芬太尼200ug+0.9%氯化鈉至50mliv泵入12ug/h。雙上肢約束，松緊適宜，可容納2指。19:05

鎖穿及股動脈穿刺處滲血，周圍皮膚淤紫，皮下血腫形成；腹部切口滲血，予沙袋壓迫。19:30

至此時(shí)腹膜后引流500ml，左腹引300ml，右腹引150ml，為血性液，陰道出血200ml。2015.11.30病情提示20:00T35℃，予加蓋棉被保暖，輸入液體使用加溫儀加溫至37℃。20:06

測尿滲透壓為1568mOsm/kg。22:50

排出墨綠色稀便，量600ml，清潔皮膚。02:00

口鼻腔出血。06:00

排出綠色稀水便，量1000ml，清潔皮膚。

2015.11.30病情提示監(jiān)測心排量：17:00CI3.04L/min/m2、GEF21%、ITBI460ml/m2、ELWI8ml/kg20:45CI4.44L/min/m2、GEF27%、ITBI587ml/m2、ELWI7ml/kg22:28CI4.48L/min/m2、GEF23%、ITBI657ml/m2、ELWI9ml/kg01:30CI4.86L/min/m2、GEF23%、ITBI708ml/m2、ELWI12ml/kg04:00CI4.40L/min/m2、GEF21%、ITBI776ml/m2、ELWI11ml/kg2015.11.30病情提示知識點(diǎn)1：PICCO基本概述利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，進(jìn)一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBI)和血管外肺水(EVLI)，ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。知識點(diǎn)2：PICCO的優(yōu)點(diǎn)1.創(chuàng)傷小-只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管，無需肺動脈導(dǎo)管，可用于兒童。2.初始設(shè)置時(shí)間短-可在幾分鐘內(nèi)開始使用。3.動態(tài)、連續(xù)測量-每次心臟跳動測量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng)性（beatbybeat）。4.無需胸部X-線來確認(rèn)導(dǎo)管位置。5.效費(fèi)比--比連續(xù)肺動脈導(dǎo)管價(jià)格便宜-動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天，減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi)。6.參數(shù)更明確-即使對于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。7.血管外肺水-床旁定量測量肺水腫。知識點(diǎn):基本參數(shù)參數(shù)正常值單位CI(心指數(shù)）3.0-5.0L/min/m2ITBI(胸內(nèi)血容量指數(shù)）850-1000ml/m2ELWI（血管外肺水指數(shù))3.0-7.0ml/kgCFI(心功能指數(shù)）4.5-6.5l/minHR（心率）60-90b/minMAP（有創(chuàng)平均動脈壓）70-90mmHgSVRI（系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）1200-2000dyn.seccm-5.m2SVI（每博輸出量指數(shù)）40-60ml/m2SVV（每博輸出量變異）≤10%3

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)彈丸注射

PiCCO導(dǎo)管如：股動脈

肺知識點(diǎn)4：PICCO的熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV知識點(diǎn)5：經(jīng)肺熱稀釋測量----Newman模型V1V2V3V4注射檢測flowVall=V1+V2+V3+V4=MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積=DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點(diǎn)到檢測點(diǎn)的平均傳輸時(shí)間MTt由兩點(diǎn)間的總?cè)莘e決定下降時(shí)間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大20%成立!)知識點(diǎn)6：PICCO---胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVITTVPTVGEDV

PTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV=全心舒張末期容積=ITTV-PTV知識點(diǎn)7：PICCO---全心舒張末期容積

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時(shí)心臟4個腔室的容積之和PTVLAEDVLVEDVRVEDVRAEDVGEDV

GEDV是ITTV與PTV之差GEDV=ITTV-PTV

知識點(diǎn)8：PICCO---胸腔內(nèi)血容積

胸腔內(nèi)血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV

=PBV+GEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000知識點(diǎn)9：PICCO---血管外肺水

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到ITTVITBVEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVEVLWEVLW知識點(diǎn)10：PICCO的護(hù)理1.保持導(dǎo)管通暢

保證PiCCO導(dǎo)管的連接通暢,避免打折、扭曲,并予妥善固定,導(dǎo)管內(nèi)無血液反流,保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上,并予肝素鹽水(氯化鈉500mL+肝素液5mg),30min~60min沖洗1次,如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí),應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通；2.防止感染

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,病人動脈導(dǎo)管置入處每日用安爾碘消毒,更換敷貼,三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好,24h更換1次，觀察穿刺處有無紅腫、滲血；一般PiCCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10d左右,若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)；知識點(diǎn)10：PICCO的護(hù)理知識點(diǎn)10：PICCO的護(hù)理3.并發(fā)癥觀察和護(hù)理

密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應(yīng)情況,測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者,可立即采取保溫、被動活動肢體等措施。4.拔管護(hù)理

病人病情穩(wěn)定,血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常,可考慮拔管，動脈導(dǎo)管拔除后按壓15min~30min加壓包扎,1.0kg~1.5kg砂袋壓迫6h~8h,同時(shí)觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況；

知識點(diǎn)10：PICCO的護(hù)理

股動脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動,保持伸直,嚴(yán)禁彎曲,必要時(shí)予約束,翻身時(shí)應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線,且翻身不宜超過40度。5.基礎(chǔ)護(hù)理17:1021:1500:5706:30參考范圍白細(xì)胞31.82617.23910.90512.5583.5-9.5×109/L紅細(xì)胞1.902.212.762.783.8-5.1×1012/L血紅蛋白58.667.888.184.9115-150g/L血小板73.88525.343.5125-350×109/L實(shí)驗(yàn)室檢查2015.11.30常規(guī)時(shí)間項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查2015.11.3018：1022:1001:1707:30參考范圍PT25.630.717.622.99.8-13.1sAPTT13810368.24925.4-38.4sAT2827354283-128%Fbg0.391.041.571.542-4g/LD-Ⅱ聚體32.1451.960-0.3mg/L血凝時(shí)間項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查2015.11.30生化18：37參考范圍肝功能ALT50415-46u/LAST38711-66u/LTBiL31.43-22umol/L腎功能BUN3.192.5-6.1umol/LsCr12662-106umol/L心肌酶CK47230-135u/LCK-MB1350-16u/L時(shí)間項(xiàng)目生化實(shí)驗(yàn)室檢查2015.11.3018：37參考范圍電解質(zhì)鈉141.3137-145mmol/L鉀4.263.6-5.0mmol/L氯105.698-107mmol/L鈣1.692.1-2.6mmol/L鎂1.000.7-1.1mmol/L時(shí)間項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查2015.11.3017:2318:2420:1321:4700:4606:47參考范圍FiO21006050505050PH6.927.017.137.237.257.417.35-7.45PO252325125426016719083-108mmHgPCO22321.62025372935-48mmHgLac＞1518＞1514.37.84.70.5-2.2mmol/LPO2/FiO2523418.3508520334380血?dú)夥治鲰?xiàng)目時(shí)間【影響因素】1.待檢血漿用枸櫞酸鈉、EDTA和肝素等抗凝劑抗凝均可，但抗凝劑量不應(yīng)超過血總體積的10%。2.待檢血漿在室溫保存8h或4℃保存4dD-二聚體含量基本不變，若需長期保存，可置—20℃保存，臨檢時(shí)置37℃水浴中快速復(fù)溶。知識點(diǎn)4：D-Ⅱ聚體的臨床意義【臨床意義】

1.D-dimer反映高凝狀態(tài)以后發(fā)生的纖溶，故可用于鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。D-二聚體在原發(fā)纖溶癥時(shí)正常，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)則顯著增高。見于DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)、深靜脈血栓形成、肺栓塞、先兆子癇、冠心病、慢性腎臟病等。2.當(dāng)D-二聚體＜0.5mg/L時(shí)，血栓形成的可能性較小，但如臨床上已有明顯的血栓形成所致癥狀與體征時(shí)，D-二聚體仍＜0.5mg/L，則應(yīng)考慮患者有無纖溶活性低下的可能。3.隨年齡增高，D-二聚體有增高趨勢。4.重癥肝炎、肝硬化和慢性活動性肝炎時(shí)，D-二聚體也會升高，且與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。知識點(diǎn)4：D-Ⅱ聚體的臨床意義【影響因素】1．應(yīng)在空腹休息2h后抽血，樣本應(yīng)防止溶血。2．標(biāo)本采集時(shí)盡可能不使用止血帶。3．抗凝劑用肝素一氟化鈉較好。4．采集的標(biāo)本需置于0～4℃并在15min內(nèi)離心分離血清，以防止糖酵解生成乳酸。知識點(diǎn)5：Lac的臨床意義知識點(diǎn)5：Lac的臨床意義【臨床意義】1．乳酸是糖代謝的一個中間產(chǎn)物，主要在骨骼肌、腦組織和紅細(xì)胞中生成。血液中乳酸的濃度主要取決于肝臟和腎臟的合成及其代謝速度。在呼吸衰竭或循環(huán)衰竭時(shí)，組織低氧可引起體內(nèi)乳酸升高。另外，如糖酵解速度增加，也可引起乳酸升高。臨床檢測血液乳酸濃度，主要用于對疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷。也可用于代謝性酸中毒的鑒別診斷。

2．血液中乳酸升高可見于：①生理性升高：劇烈運(yùn)動或脫水；③病理性升高可見于：休克、心衰等引起的低氧血癥；糖尿病、肝臟疾病、惡性腫瘤、甲醇或酒精中毒、維生素Bl缺乏等?！九R床意義】知識點(diǎn)5：Lac的臨床意義

3．重度高乳酸血癥表明細(xì)胞氧化過程的惡化，與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示預(yù)后較差。腦脊液乳酸增加見于腦血管病變、顱內(nèi)出血、細(xì)菌性腦膜炎、癲癇及其他中樞性疾病。同時(shí)，腦脊液中的乳酸測定對于細(xì)菌性、結(jié)核性及病毒性腦膜炎的鑒別診斷也有相當(dāng)?shù)囊饬x。當(dāng)細(xì)菌、真菌或分枝桿菌感染時(shí)，腦脊液中乳酸的濃度>4.0mmol/L，與病毒感染有明顯區(qū)別。知識點(diǎn)5：Lac的臨床意義【臨床意義】當(dāng)日出入量比較總?cè)肓?4219ml總出量6985ml尿量110胃液1050左腹引1350右腹引900腹膜后引流725陰道出血650便2200液體7529懸浮紅細(xì)胞18u血漿2040白蛋白800血小板2502015.11.30護(hù)理問題及措施

凝血功能障礙

措施：

1.密切觀察瞳孔變化，每4h記錄一次，嚴(yán)密觀察傷口、穿刺部位、引流管、陰道等顯性出血量的變化，每小時(shí)記錄引流量，引流量超過100ml/h通知醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑補(bǔ)充各種凝血因子（凝血因子Ⅶ2mgiv、冷沉淀凝血因子10uiv、5%Glucose100ml+人凝血酶原復(fù)合物400uivdrip）、纖維蛋白原共計(jì)9.5giv及血漿以促進(jìn)凝血。3.遵醫(yī)囑給予止血藥物，包括凝血酶2u入壺、氨甲環(huán)酸4g+5%Glucose250mlivdrip。4.遵醫(yī)囑3-4h復(fù)查血凝六項(xiàng)，觀察血凝改善情況。5.穿刺后針孔處延長按壓時(shí)間，并予彈力繃帶加壓包扎；鎖穿及股動脈穿刺部位予沙袋局部壓迫。2015.11.30目標(biāo)：引流管內(nèi)引流液流出速度控制在50ml/h；出凝血指標(biāo)改善

當(dāng)日用藥去甲腎上腺素0.3-1ug/kg/min人凝血酶原復(fù)合物血凝酶、凝血因子Ⅶ纖維蛋白原、氨甲環(huán)酸冷沉淀凝血因子抗炎E頭孢唑肟鈉2gQ8h咪達(dá)唑侖3mg/h舒芬太尼12ug/h懸浮紅細(xì)胞血漿血小板人血白蛋白抑酸F洛賽克8mg/h2015.11.30效果評價(jià)1遵囑補(bǔ)充血容量，血壓仍需血管活性藥物維持2陰道大量出血，引流量大，凝血功能異常適應(yīng)癥：低血容量性休克，創(chuàng)傷或者手術(shù)引起的快速大量出血是大量輸血的指征。定義：

大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)知識點(diǎn)6：大量輸血的定義及適應(yīng)癥知識點(diǎn)7：大量輸血的并發(fā)癥CA1.低溫2.抗凝血功能障礙4.枸櫞酸中毒和低鈣血癥3.高血鉀

6.微血栓和呼吸功能不全5.酸堿平衡失調(diào)7.血型交配困難8.攜氧功能障礙知識點(diǎn)8：大量輸血的注意事項(xiàng)

臨床遇到需大量輸血的病人時(shí)應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，一方面使用加壓輸血器快速輸血以保證要求，另一方面輸血前應(yīng)使用血液加溫器適當(dāng)加溫（不超過40℃，以免溶血）防止低體溫的發(fā)生，同時(shí)做好病人的保暖工作。

在大量輸血時(shí)應(yīng)積極監(jiān)測病人的血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)變化，每輸500～1000ml血液宜靜脈注射10％葡萄糖酸鈣20ml以預(yù)防枸櫞酸中毒。若已出現(xiàn)酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正。發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，有條件時(shí)可根據(jù)凝血因子缺乏的情況補(bǔ)充相應(yīng)成分洗浴2/日口腔護(hù)理2/日外陰擦洗2/日末梢循環(huán)觀察2/日呼吸機(jī)管路的護(hù)理深靜脈的護(hù)理尿管的護(hù)理引流管的護(hù)理生命體征監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測抗栓泵治療2/日基礎(chǔ)護(hù)理病情提示鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評分-3分；呼吸機(jī)輔助通氣；全項(xiàng)心電監(jiān)測Picco監(jiān)測，前負(fù)荷指標(biāo)CI4.8L/min/㎡、GEDI630ml/㎡、ELWI8ml/kg胃腸減壓有鮮紅色血性胃液引出；穿刺部位及腹部切口有滲血，周身散在出血點(diǎn)及皮下血腫；腹引通暢引出血性液；陰道有血液流出；口、鼻腔吸出血性痰無尿，周身浮腫，球結(jié)膜水腫。右股靜脈單針雙腔置管，行床旁血液濾過治療，模式CVVH，初始血流速150ml/min，脫水量0ml/h，無肝素抗凝。2015.12.1生命體征波動：HR112--122bpmAp104-138/63-83mmHgSpO298--100%CVP9--22mmHgT35--37.5℃BT35.7--38.4℃

2015.12.1異?；?yàn)回報(bào)WBCRBCHBPLTPTAPTTATPHLac16.6822.7590.733.92749347.265.9ALTASTTBiLDBiLIBiLBUNsCrCaMg141761246.833.8139.82052.050.57修正診斷產(chǎn)后出血01多臟器功能障礙綜合征02孕1產(chǎn)1孕39周已娩03子宮收縮乏力04子宮切除術(shù)后05電解質(zhì)紊亂06①失血性休克②凝血功能障礙DIC③肝損傷④急性腎損傷KDIGO3級2015.12.1措施：（循環(huán)系統(tǒng)）

1.心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、心律、血壓、CVP的變化，每小時(shí)記錄一次；Picco監(jiān)測各項(xiàng)心排指數(shù)的變化，根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)生測定心排量。

2.根據(jù)醫(yī)囑及血流動力學(xué)變化滴定式補(bǔ)液，注意尿量變化。

3.根據(jù)血壓變化遵囑調(diào)節(jié)去甲腎上腺素泵入量。

4.觀察末梢血運(yùn)變化，記錄皮膚粘膜顏色、溫度及彈性。護(hù)理問題及措施

臟器功能障礙目標(biāo)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持各臟器功能穩(wěn)定措施：（呼吸系統(tǒng)）

1.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣道內(nèi)分泌物，呼吸機(jī)管路避免打折，集水杯保持最低位，冷凝水達(dá)到1/2時(shí)及時(shí)傾倒，避免冷凝水返流，每7天更換呼吸機(jī)管路，延長管被污染即刻更換。

2.觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化，呼吸機(jī)氣道壓力、潮氣量的變化，出現(xiàn)異常通知醫(yī)生。

3.每2-3h復(fù)查動脈血?dú)夥治?，觀察PH、PO2、PCO2、Lac及氧合指數(shù)的變化。

4.特布他林及吸入用布地奈德混懸液霧化吸入Q8h。護(hù)理問題及措施

臟器功能障礙目標(biāo)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持各臟器功能穩(wěn)定措施：（神經(jīng)系統(tǒng)）

1.給予患者咪達(dá)唑侖及舒芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療，觀察意識改變，每四小時(shí)根據(jù)里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（RASS評分)評估患者鎮(zhèn)靜程度，該患者保持RASS評分在-2至-3分，處于輕度鎮(zhèn)靜到中度鎮(zhèn)靜之間，血流動力學(xué)穩(wěn)定后每日暫停鎮(zhèn)靜藥物，執(zhí)行每日喚醒。

2.觀察瞳孔及對光反射的改變，每4h記錄一次。護(hù)理問題及措施

臟器功能障礙目標(biāo)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持各臟器功能穩(wěn)定措施：（腎臟功能）

1.注意尿液的顏色、量的變化，每小時(shí)記錄一次，保持尿管通暢，陰道出血及時(shí)清理保持會陰部清潔，避免逆行性感染。觀察患者水腫情況的變化。

2.遵囑每日監(jiān)測腎功能變化，關(guān)注尿素氮、肌酐的變化趨勢。測定尿滲透壓，了解腎臟濃縮功能。

3.行血液濾過治療，遵囑調(diào)節(jié)血流速、脫水量。及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警。操作注意無菌。護(hù)理問題及措施

臟器功能障礙目標(biāo)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持各臟器功能穩(wěn)定措施：（肝臟功能）

1.每日監(jiān)測肝功能變化，關(guān)注肝酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及血氨的變化，予白醋灌腸以減少氨的吸收。

2.注意患者皮膚粘膜有無黃染。

3.予血漿置換、白蛋白透析等人工肝治療。

4.遵囑予保肝藥物治療，靜脈輸入0.9%氯化鈉100ml+異甘草酸鎂200mg，觀察用藥后反應(yīng)。護(hù)理問題及措施

臟器功能障礙目標(biāo)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持各臟器功能穩(wěn)定措施：（胃腸道功能）

1.留置胃管胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量，予洛賽克80mg+0.9%氯化鈉40mliv泵入抑酸治療。2.觀察患者有無腹脹情況，聽診腸鳴音有無減弱或亢進(jìn)，保持腸道暢通，觀察糞便的顏色、性質(zhì)及量。

3.盡早建立胃腸功能，予腸內(nèi)營養(yǎng)胃管注入，以促進(jìn)腸道蠕動。

護(hù)理問題及措施

臟器功能障礙目標(biāo)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持各臟器功能穩(wěn)定措施：1.遵囑靜脈輸入葡萄糖酸鈣及門冬氨酸鉀鎂等液體，注意控制速度和濃度，觀察置針處皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲。2.監(jiān)測患者有無肢體搐搦及心律失?，F(xiàn)象。3.遵醫(yī)囑每日監(jiān)測血鈣及血鎂的變化。護(hù)理問題及措施

電解質(zhì)紊亂低鈣血癥、低鎂血癥目標(biāo)：補(bǔ)充電解質(zhì)，使電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)藥物治療抗炎支持祛痰氨溴索90mgQ8h氨基酸3AA500ml中長鏈脂肪乳250ml丙氨酰谷氨酰胺20g水溶Vit1支脂溶Vit10ml多種微量元素10ml洛賽克8mg/h異甘草酸鎂200mgQd血制品左卡尼汀2gQd胸腺法新1.6mgQd保肝抑酸美羅培南1gQ8h奧硝唑0.5gQ12h替加環(huán)素50mgQ12h亞胺培南/西司他丁1g萬古霉素0.5g泵入營養(yǎng)QdQ8h鎮(zhèn)靜治療，RSAA評分-3分，夜間暫停鎮(zhèn)靜觀察實(shí)行喚醒；呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)及Picco監(jiān)護(hù)，心排量監(jiān)測示CI6.47L/min/㎡、GEDI770ml/㎡、ELWI11ml/kg，去甲腎上腺素0.8ug/kg/min泵入維持血壓。持續(xù)床旁血濾治療，CVVH模式，血流速150--200ml/min，脫水量0--300ml/h，無肝素抗凝；進(jìn)行一次血漿置換治療，血漿總量1920ml，血流速200ml/min，無肝素抗凝。病情提示2015.12.2周身腫脹，球結(jié)膜水腫、黃染，無尿。周身散在皮下血腫，穿刺部位及傷口處仍有滲血，引流管及陰道有血液排出，胃液為咖啡色。靜脈輸入懸浮紅細(xì)胞、血漿及血小板。病情提示2015.12.2生命體征波動：HR113--128bpmAp96-138/54-86mmHgSpO297--100%CVP11--25mmHgT35--36.7℃BT35.7--37.3℃

一.急性腎功能衰竭，伴有下列情況之一

1.心血管功能衰竭

2.高分解代謝

3.需靜脈營養(yǎng)療法

4.體液負(fù)荷過多

5.多臟器損傷

知識點(diǎn)9：血液凈化的適應(yīng)征知識點(diǎn)9：血液凈化的適應(yīng)征二.非腎臟疾病中的應(yīng)用1.全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和敗血癥

2.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)

3.擠壓綜合癥

4.乳酸酸中毒

5.急性壞死性胰腺炎

6.對強(qiáng)心利尿無效的泵衰竭

7.肝性腦病

8.心臟手術(shù)后，新近心肌梗塞，急性肺水腫

9.藥物和毒物中毒

一.技術(shù)性并發(fā)癥

1.血管通路不暢。

2.血流下降和體外循環(huán)凝血，主要見于動脈-靜脈血管通路的CRRT治療。

3.管路連接不良。

4.氣栓形成。

5.液體和電解質(zhì)平衡障礙。

6.濾器功能喪失。

知識點(diǎn)10：血液凈化的并發(fā)癥知識點(diǎn)10：血液凈化的并發(fā)癥二.臨床并發(fā)癥

1.出血。

2.血栓形成。

3.感染和敗血癥。

4.生物相容性和過敏反應(yīng)。

5.低溫。

6.營養(yǎng)丟失。項(xiàng)目內(nèi)容1評估患者有適應(yīng)癥，無絕對禁忌癥2治療模式選擇CVVH3治療劑量35ml/kg/h4血管通路股靜脈5濾器選擇血液濾過器(AN69-M100)6置換液配置乳酸鈉緩沖配方7置換液輸入方式前后稀釋0.6:0.48抗凝方案無肝素9血流量50-150-200ml/min10脫水速率0ml/h(PiCCO監(jiān)測下)CVVH-處方TPE-處方項(xiàng)目內(nèi)容1評估患者有適應(yīng)癥，無絕對禁忌癥2治療模式選擇TPE3分離速度30-50ml/kg/h4血管通路股靜脈5濾器選擇血液濾過器(TPE2000)6置換液配置新鮮冰凍血漿3000ml7置換液容量容積100ml(120規(guī)格的血漿）8抗凝方案無肝素9血流量150-200ml/min停鎮(zhèn)靜后10個小時(shí)患者出現(xiàn)躁動，呼之可點(diǎn)頭，繼續(xù)行鎮(zhèn)靜治療。呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)及Picco監(jiān)護(hù)，心排量監(jiān)測示CI5.68L/min/㎡、GEDI736ml/㎡、ELWI8ml/kg。持續(xù)床旁血濾治療，CVVH模式，血流速150--200ml/min，脫水量0--300ml/h，無肝素抗凝；進(jìn)行一次血漿置換治療，血漿總量2940ml，血流速150ml/min，無肝素抗凝。周身腫脹，球結(jié)膜水腫、黃染，無尿。周身散在皮下血腫，穿刺部位及傷口處仍有滲血，引流管及陰道有血液排出，胃液為血性，給予凝血因子Ⅶ2mgiv。病情提示2015.12.3靜脈輸入懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板及白蛋白。予溫水200ml灌腸清潔腸道，排出深咖啡色稀水便200ml。Fbg1.76g/L,補(bǔ)充人纖維蛋白原4givdrip。PCT50.38ng/ml，提示存在感染，治療予美羅培南加奧硝唑覆蓋厭氧菌，并加用替加環(huán)素覆蓋陽性球菌治療。驗(yàn)?zāi)驖B透壓285mOsm/kg。病情提示2015.12.3生命體征波動：HR110--133bpmAp115-146/72-90mmHgSpO297--100%CVP7--23mmHgT35.6--37.8℃BT36.9--38.6℃新增護(hù)理問題及措施

PCT↑，腹腔內(nèi)大量積血易滋生細(xì)菌目標(biāo)：感染得到控制，體溫在37.5℃之內(nèi)措施：

1.遵囑給予更換美羅培南、加用奧硝唑及替加環(huán)素靜脈輸入全面覆蓋菌群，替加環(huán)素輸入量首次加倍予100mg，之后予50mgQ12h。

2.保持各引流通暢，避免出血積聚在腹腔，引流液超過引流袋1/2時(shí)更換引流袋，防止引流液逆流；留取腹腔積液做細(xì)菌培養(yǎng)，已確定藥物的敏感性。

3.護(hù)理操作中注意無菌技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染。感染

ICU的危重患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，各種有創(chuàng)管道的刺激、疼痛、對疾病的擔(dān)心，均導(dǎo)致患者躁動、不配合治療，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。為了減少長時(shí)間鎮(zhèn)靜帶來的各種并發(fā)癥，例如對某些重要的生理反射（如咳嗽反射）以及對心血管和呼吸功能的過度抑制，目前提出每日喚醒的概念，既可避免過度鎮(zhèn)靜，又能每日對神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)進(jìn)行評估。知識點(diǎn)11：為什么鎮(zhèn)靜患者需要每日喚醒

所有患者都在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給與鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜過程中每小時(shí)評估鎮(zhèn)靜深度及躁動程度，盡量保持患者鎮(zhèn)靜又能容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期。研究表明，以鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜方案能減少鎮(zhèn)靜藥物用量，減輕鎮(zhèn)靜藥物對患者意識狀態(tài)的影響，縮短帶機(jī)時(shí)間、脫機(jī)過程和ICU住院時(shí)間，有助于避免鎮(zhèn)靜藥物對患者長期心理問題的影響。知識點(diǎn)11：為什么鎮(zhèn)靜患者需要每日喚醒

在ICU的鎮(zhèn)靜策略中采用每日喚醒可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間,ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間,增加計(jì)劃內(nèi)拔管的可能性,并減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,從而降低患者的住院費(fèi)用,節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。但是，該治療策略目前仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),且每日喚醒的基礎(chǔ)研究不多,均有待于今后進(jìn)一步的完善。知識點(diǎn)11：為什么鎮(zhèn)靜患者需要每日喚醒參考值:600--1000mosm/kg·h20臨床意義正常人血漿滲量為280-310mosm/kg·h20，正常人的尿滲量/血漿滲量比值為(3-4.5):1，這個指標(biāo)同樣用于評價(jià)腎臟的濃縮稀釋功能。尿滲量在300mosm/kg·h20時(shí)稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時(shí)可稱為高滲尿;低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時(shí)的尿液稱為低滲尿。知識點(diǎn)12：尿滲透壓的臨床意義

1.在禁止飲水12小時(shí)后，尿滲量應(yīng)該大于850mosm/kg·h20，如低于此值表明腎臟濃縮功能不好。同樣條件下尿滲量/血漿滲量比值應(yīng)該大于3:1，腎臟濃縮稀釋功能發(fā)生障礙時(shí)其比值可能降低到1:1，或更低。2.慢性腎盂、多囊腎等腎間質(zhì)變;急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時(shí)尿滲量可以降低。知識點(diǎn)12：尿滲透壓的臨床意義三日出入量比較（1/12—3/12）12.312.212.1-54327614-55607775-5106892911.30，19:3112.1，18:2311.30-211.30-112.0112.02鎮(zhèn)靜治療，RASS評分-4分。呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)及Picco監(jiān)護(hù)，心排量監(jiān)測示CI6.22L/min/㎡、GEDI886ml/㎡、ELWI7ml/kg，去甲腎上腺素維持血壓。持續(xù)床旁血濾治療，CVVH模式，血流速150--200ml/min，脫水量0--400ml/h，無肝素抗凝，化驗(yàn)回報(bào)：Na130.7mmol/L、K3.19mmol/L，遵囑給予濃氯化鈉1g、氯化鉀1g入置換液中。進(jìn)行一次血漿置換治療，血漿總量3000ml，血流速150ml/min，無肝素抗凝。病情提示2015.12.4周身腫脹，球結(jié)膜水腫、黃染，無尿。周身散在皮下血腫，口鼻腔出血，穿刺部位及傷口處仍有滲血，引流管及陰道有血液排出，胃液為血性靜脈輸入懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板及白蛋白。病情提示2015.12.4生命體征波動：HR109--142bpmAp110-141/47-84mmHgSpO297--100%CVP3--12mmHgT35--37.9℃BT36.5--38.5℃新增護(hù)理問題及措施

電解質(zhì)紊亂低鈉血癥、低鉀血癥目標(biāo)：補(bǔ)充電解質(zhì)，使電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)措施：

1.靜脈輸入含鉀、鎂的液體，注意控制速度和濃度，觀察置針處皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲。遵囑給予濃氯化鈉、氯化鉀入置換液中以補(bǔ)充電解質(zhì)。2.監(jiān)測患者生命體征，尤其心電圖變化，及有無心律失?；蛐呐帕繙p少情況，如低血壓、蒼白、眩暈、盜汗、呼吸困難等3.遵醫(yī)囑每日晨監(jiān)測血鉀及血鈉的變化。新增護(hù)理問題及措施

營養(yǎng)失衡目標(biāo)：患者營養(yǎng)支持能夠滿足機(jī)體需要措施：

1.每日配合醫(yī)生對患者進(jìn)行全面評估營養(yǎng)需要量，開放腸道后給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑胃管注入，并針對患者病情加用腸外營養(yǎng)，予支鏈氨基酸、中長鏈脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺、50%Glucose、水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素等靜脈輸入，觀察輸入后反應(yīng)。

2.詳細(xì)記錄患者進(jìn)食量。

3.給予易消化、少渣流質(zhì)，觀察患者有無腹脹，腹痛等不適癥狀。持續(xù)床旁血濾治療，CVVH模式，血流速150--2000ml/min，脫水量0--650ml/h，無肝素抗凝；進(jìn)行一次血漿置換治療，血漿總量2000ml，血流速150ml/min，無肝素抗凝。今日停鎮(zhèn)靜治療實(shí)行喚醒。停去甲腎上腺素靜脈泵入。停胃腸減壓、停禁食水，改禁食，予液體石蠟油胃管注入促進(jìn)腸道蠕動；予白醋200ml灌腸一次，排除兩次深咖啡色稀便約1500ml。病情提示2015.12.5生命體征波動：HR100--114bpmAp120-156/81-94mmHgSpO299--100%CVP3--13mmHgT35--36.3℃BT35.7--36.7℃2015.12.052015.12.052015.12.05今日撤除腹部加壓沙袋氣道內(nèi)吸痰為黃色粘痰，口腔內(nèi)為血性痰更換深靜脈導(dǎo)管持續(xù)床旁血濾治療，CVVH模式，血流速150--200ml/min，脫水量0--600ml/h，無肝素抗凝；進(jìn)行一次血漿置換治療，血漿總量1960ml，血流速150ml/min，無肝素抗凝。予液體石蠟油50mlQ8h胃管注入促進(jìn)腸道蠕動患者腹脹，遵囑監(jiān)測膀胱內(nèi)壓5--8mmHg病情提示2015.12.6生命體征波動：HR108--127bpmAp123-161/61-91mmHgSpO298--100%CVP1--14mmHgT35--37℃BT36.2--37.6℃2015.12.6三日出入量比較（4/12—6/12）12.612.412.5-78108111-5959-1257665805890病情提示2015.12.8今日在局麻下行氣管切開術(shù)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。控制液體入量，根據(jù)Picco指標(biāo)調(diào)節(jié)輸液速度。拔除左腹引及腹膜后引流，局部敷料覆蓋。白醋灌腸后排出血便及血凝塊，6次/天，每次量約100--300ml，加強(qiáng)骶尾皮膚護(hù)理，避免排泄物長時(shí)間浸漬皮膚并予皮膚保護(hù)膜外涂。病情提示間斷排出泊油樣便，平均一次/2小時(shí)，每次量約50--150ml，及時(shí)清潔皮膚。患者腹脹，遵囑給予胃腸減壓一次，引出黃色胃液。留取靜脈血及腹水培養(yǎng)送檢。體溫最高達(dá)39.1℃，遵囑予萬古霉素0.5g+0.9%氯化鈉50mliv泵入并予使用后監(jiān)測血藥濃度。2015.12.9知識點(diǎn)13：萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床意義

萬古霉素(Vancomycin)是治療多重耐藥的革蘭陽性球菌的有效藥物，屬三環(huán)糖肽類抗生素，主要通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成發(fā)揮作用，對目前醫(yī)院感染的主要病原菌如MRSA、腸球菌等有強(qiáng)大的抗菌活性。但萬古霉素的治療指數(shù)小(有效濃度與中毒濃度接近)，不良反應(yīng)大，主要包括腎損害和耳毒性，因此進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測十分重要。尤其是腎功能減退的患者，或同時(shí)接受其它腎毒性耳毒性抗生素治療的患者，根據(jù)血藥濃度調(diào)整治療更為關(guān)鍵。

知識點(diǎn)13：萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床意義

萬古霉素是時(shí)間依賴性抗生素，半衰期約為6h，主要經(jīng)腎臟代謝，臨床患者尤其腫瘤病人因年齡、臟器功能差異代謝速度也不相同。萬古霉素血藥谷濃度在5~10mg/L、峰濃度在30~40mg/L能發(fā)揮良好的控制感染作用，在血藥濃度達(dá)到80~100mg/L時(shí)易出現(xiàn)耳毒性和腎毒性，而當(dāng)谷濃度>20mg/L或峰濃度>50mg/L即有潛在中毒的危險(xiǎn)。護(hù)理問題及措施

腹瀉目標(biāo)：排便次數(shù)減少措施：

1.密切觀察排便的性質(zhì)及量，遵囑留取便培養(yǎng)，及時(shí)給予清潔皮膚，使用柔軟濕紙巾擦拭并予皮膚保護(hù)膜外涂。

2.遵囑給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2片/Tid，調(diào)節(jié)腸道菌群，觀察用藥后效果。

3.注意電解質(zhì)及PH的變化，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

予米汁鼻飼，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2片/Tid，調(diào)節(jié)腸道菌群。持續(xù)床旁血濾進(jìn)行，化驗(yàn)值回報(bào)：Hb74.2g/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶121u/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶60u/L、總膽紅素214.2umol/L、直接膽紅素172.7umol/L、間接膽紅素41.5umol/L，今日行白蛋白透析治療，使用20%人血白蛋白100g，模式CVVHD,血流速200ml/min，透析液2000ml/h，脫水量0，無肝素抗凝。病情提示2015.12.10知識點(diǎn)14：白蛋白透析

目前以血漿置換、血漿灌流、白蛋白透析為代表的非生物人工肝是國內(nèi)外治療肝衰竭的重要方法，各型非生物人工肝治療原理不同，具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，有很強(qiáng)的互補(bǔ)性及協(xié)同作用，聯(lián)合治療是目前人工肝治療研究的重要方向。

白蛋白透析是利用白蛋白清除患者體內(nèi)毒性物質(zhì)，能夠較好的模擬肝臟的解毒機(jī)制，而且白蛋白透析兼有血液濾過的作用，所以能夠全面清除體內(nèi)各種毒性代謝產(chǎn)物，包括蛋白結(jié)合的脂溶性和水溶性的毒性代謝產(chǎn)物，能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水電解質(zhì)與酸堿平衡，同時(shí)替代肝臟及腎臟功能，是物理型人工肝中最有發(fā)展前景的人工肝技術(shù)。白蛋白透析-處方項(xiàng)目內(nèi)容1評估患者有適應(yīng)癥，無絕對禁忌癥2治療模式選擇CVVHD3廢液劑量30ml/kg/h4血管通路股靜脈5濾器選擇血液濾過器(AN69-M100)6透析液配置5%白蛋白2000ml8抗凝方案無肝素9血流量50-150-200ml/min10脫水速率0ml/h白蛋白透析12.10，23:58，實(shí)施白蛋白透析。

實(shí)施前測TBil230umol/L12.11，00:3412.11，01:2412.11，02:33白蛋白透析結(jié)束后測量TBil198umol/L患者意識轉(zhuǎn)清楚，呼吸機(jī)模式由SIMV/PSV改為PS/CPAP，訓(xùn)練患者自主呼吸。凝血功能基本穩(wěn)定，今日加用低分子肝素鈉2500iuiHQ12h抗凝治療。行白蛋白透析治療，使用20%人血白蛋白100g，模式CVVHD,血流速200ml/min，透析液2000ml/h，脫水量0，無肝素抗凝。拔除股動脈置管，局部按壓30分鐘后彈力繃帶加壓固定；無創(chuàng)血壓監(jiān)測病情提示2015.12.11效果評價(jià)1循環(huán)功能穩(wěn)定，已停用血管活性藥物，并停用picco監(jiān)測凝血功能穩(wěn)定，出血量減少3血鉀、血鈉及血鎂在正常范圍，血鈣仍低于正常值4仍存在感染，T38-38.5℃5仍有腹瀉癥狀，每日10次左右焦慮、恐懼：與接觸陌生環(huán)境、產(chǎn)后打擊有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使患者獲得心理支持，減輕焦慮、恐懼護(hù)理措施：1.對病人做好有針對性的解釋工作

，消除和減輕病人焦慮情緒。

2.及時(shí)向病人說明病情變化及有關(guān)治療、護(hù)理措施的意義，幫助病人勇敢面對疾病。

3.多與患者交談，傾聽患者主訴，盡量滿足患者要求。

4.適時(shí)安排家屬與患者見面以便安慰患者，給患者看一些孩子的照片，以利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。新增護(hù)理問題及措施

潛在護(hù)理問題及措施

1.導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的預(yù)防措施：1.換藥時(shí)無菌操作。出現(xiàn)貼膜的異常及時(shí)換藥。2.保證接頭的完整性，定時(shí)更換，出現(xiàn)血液污染及時(shí)更換。

3.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生，戴無菌手套。

4.如有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染征象，可酌情拔管；疑有感染應(yīng)分別由導(dǎo)管和對側(cè)肢體靜脈采血進(jìn)行血培養(yǎng)進(jìn)行診斷。5.每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。潛在護(hù)理問題及措施

2、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)措施：1.適當(dāng)在床上做下肢活動，使用抗栓泵，每日抗栓泵使用時(shí)間延長