社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔年版〕紅河州第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李艷萍

1第一頁，共26頁。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會感染學(xué)組瞿介明教授在年9月貴陽呼吸病年會上的社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀制作。

2第二頁，共26頁。

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺本質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確埋伏期的病原體感染而在入院后平均埋伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)3第三頁，共26頁。中國成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要致病原，部分地區(qū)報(bào)道了對大環(huán)內(nèi)酯類的體外高耐藥率。和普通人群相比，高齡或存在根底疾病患者革蘭氏陰性菌更加常見。CA-MRSA罕見。呼吸道病毒檢出率可達(dá)1/3，是CAP不可無視的致病菌，其臨床意義值得深化研究。4第四頁，共26頁。

診治思路第一步：判斷CAP診斷是否成立；對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染及非感染病因進(jìn)展鑒別。第二步：評估CAP病情嚴(yán)重程度；選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。第四步：合理安排病原學(xué)檢查；及時(shí)啟動經(jīng)歷性抗感染治療。第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)歷性抗感染治療效果；初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪；安康教育。5第五頁，共26頁。不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體典型臨床特征及危險(xiǎn)因素細(xì)菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞數(shù)明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕羅音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或葉段實(shí)變（ⅡB）支原體、衣原體年齡小于60歲，基礎(chǔ)疾病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞＜10x109／L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變（ⅡB）病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白血病正?；蚪档汀CT＜0.1ng/ml，抗菌治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影、可伴有實(shí)變（ⅡB）6第六頁，共26頁。嚴(yán)重程度評估和住院治療標(biāo)準(zhǔn)建議采用CURB-65評分〔ⅡB〕任何評分系統(tǒng)用于臨床都應(yīng)結(jié)合患者年齡、根底疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷CURB-65評分0-1分，原那么上門診治療即可；2分建議住院或嚴(yán)格隨訪的院外治療；3-5分應(yīng)住院治療〔ⅡA〕7第七頁，共26頁。社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評分臨床指標(biāo)分值意識障礙1血尿素氮＞7mmol/L（19mg/L）1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1總評分分值8第八頁，共26頁。CURB-65評分死亡率（%）建議00.6低危，院外治療12.726.8短期住院，或密切觀察下院外治療314重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.89第九頁，共26頁。

重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需親密觀察，積極救治，有條件時(shí)建議收住ICU〔ⅡA〕—主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療—次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②多肺葉浸潤；③Pa02／Fi02≤250mmHg；④意識障礙和/或定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg/dl；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。10第十頁，共26頁。CAP特定臨床情況下建議進(jìn)展的病原學(xué)檢查臨床情況痰涂片及培養(yǎng)血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌呼吸道病毒篩查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結(jié)核篩查群聚性發(fā)病√√√初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效√√√√√√重癥CAP√√√√√√特殊影像學(xué)表現(xiàn)壞死性肺炎或合并有空洞√√√√合并胸腔積液√√√√√√√雙肺多葉病灶√√√√√√基礎(chǔ)疾病合并COPD√√合并結(jié)構(gòu)性肺疾病√√免疫缺陷√√√√√√√√發(fā)病前2周外出旅行史√11第十一頁，共26頁。痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的別離率和結(jié)果解釋，必須加以標(biāo)準(zhǔn)。12第十二頁，共26頁。(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)搜集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)展細(xì)胞學(xué)挑選，1次即可。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢挑選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<1：2．5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。13第十三頁，共26頁。四、CAP的初始經(jīng)歷性抗菌治療建議：

首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以進(jìn)步療效，降低死亡率，縮短住院時(shí)間?！枰⒁獾氖?，正確診斷是前提，不能為了追求“早〞而犧牲必要的鑒別診斷。對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度良好的口服抗感染治療。療程—輕、中度CAP患者療程5-7天，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程—非典型病原體感染治療反響較慢者可延長至10-14天—金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌療程可延長至14-21天。14第十四頁，共26頁。初始經(jīng)歷性抗感染藥物選擇-1不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌①阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；②一代/二代頭孢菌素；③四環(huán)素類；④呼吸喹諾酮類；⑤大環(huán)內(nèi)酯類。①根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；②門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌①加酶抑制劑的青霉素；②二代頭孢菌素；③三代頭孢菌素（口服）；④呼吸喹諾酮類；⑤加酶抑制劑的青霉素、二代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類.年齡≥65歲/存在基礎(chǔ)疾病（慢性心臟、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類藥物。15第十五頁，共26頁。初始經(jīng)歷性抗感染藥物選擇-2不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒①青霉素G；阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；②三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；③上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；④呼吸喹諾酮類。①我國成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對靜脈青霉素耐藥率僅1.9%，中介率僅9%左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效；②疑似非典型病原體感染首選四環(huán)素類和呼吸喹諾酮類，在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。16第十六頁，共26頁。初始經(jīng)歷性抗感染藥物選擇-2不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌①加酶抑制劑的青霉素；②三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；③上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類④呼吸喹諾酮類；①有基礎(chǔ)疾病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；②老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素。17第十七頁，共26頁。初始經(jīng)歷性抗感染藥物選擇-3不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌①加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；②呼吸喹諾酮類。①肺炎鏈球菌感染最常見，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、流感病毒等；②流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時(shí)聯(lián)合抗MRSA藥物。18第十八頁，共26頁。初始經(jīng)歷性抗感染藥物選擇-3不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厭氧菌①加酶抑制劑的青霉素類、三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；②加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類.①評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；②關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋。19第十九頁，共26頁。初始經(jīng)歷性抗感染藥物選擇-4不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇藥物推薦備注有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP、需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、腺病毒、①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素；②有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；③具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；④具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類、氨基糖苷類三藥聯(lián)合。危險(xiǎn)因素包括：①氣道銅綠假單胞菌定植；②因慢性氣道疾病反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素；③重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥。20第二十頁，共26頁。

CAP的輔助治療補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助措施；合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇；低氧血癥患者的氧療和輔助治療；輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性。21第二十一頁，共26頁。糖皮質(zhì)激素治療CAP合并休克患者有文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)meta分析結(jié)果，結(jié)合臨床研究數(shù)據(jù)提出推薦：—高炎癥反響的CRP→預(yù)后不良—糖皮質(zhì)激素調(diào)控炎癥反響—糖皮質(zhì)激素用于CAP的治療仍有爭議—建議用于重癥CAP〔合并感染性休克〕—低劑量〔＜1mg/kg/d〕—存在高炎癥反響者〔CRP＞150mg/L〕22第二十二頁，共26頁。CAP初始治療后評價(jià)和處理1．初始治療后48—72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)展評價(jià)。有效治療反響首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道病癥亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡病癥改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查