基于藥物相互作用臨床合理用藥

基于藥物相互作用臨床合理用藥臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)合理用藥？是否有用藥指征藥物選用是否恰當(dāng)用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)是否重復(fù)用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理是否經(jīng)濟(jì)與用藥相關(guān)檢查是否完善……合理用藥2聯(lián)合用藥定義：

——同時(shí)或間隔一定時(shí)間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。提高藥物的療效減少藥物不良反應(yīng)延緩機(jī)體耐受性或病原體耐藥性的產(chǎn)生意義：3藥物相互作用定義：

——指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)藥物間產(chǎn)生的相互影響，從而改變其原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程或組織對(duì)藥物的敏感性，進(jìn)而改變藥物的效應(yīng)或毒性。結(jié)果：

——協(xié)同作用：相加or增強(qiáng)

——拮抗作用：減弱or消失

——不良反應(yīng)：毒性增加or死亡4藥物相互作用的方式體外藥物相互作用藥動(dòng)學(xué)方面藥物相互作用藥效學(xué)方面藥物相互作用5一、體外藥物相互作用指在藥物尚未進(jìn)入機(jī)體以前，藥物相互間發(fā)生化學(xué)或物理性相互作用，使藥性發(fā)生改變。即化學(xué)配伍禁忌或物理配伍禁忌。多發(fā)生于液體制劑。結(jié)果：——沉淀——氧化、分解、失效6鹽酸氯丙嗪注射液異戊巴比妥鈉注射液20%磺胺嘧啶鈉注射液10%葡萄糖注射液青霉素G10%葡萄糖注射液沉淀！結(jié)晶！失效！7案例-1患者，男，23歲診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇處方：更昔洛韋1g，qd

特治星4.5g，q6h

氯化鉀3g，qd

Vc2g，qd

氨溴索30mg，bid

入小壺

依替米星200mg，qd

氯硝安定4mg，q8h入小壺問題：由于病程長（近2月），長期大量輸液，發(fā)生靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液。如何合理安排輸液順序？8用藥方法NO1：更昔洛韋，輸注后用0.9%氯化鈉注射液20ml沖管NO2：特治星，q6h第1次，輸注中將氯硝安定（q8h第1次）入小壺NO3：氯化鈉+氯化鉀+Vc組，輸注中將氨溴索（bid第1次）入小壺NO4：依替米星NO5：特治星，第2次，輸注中將氯硝安定（第2次）入小壺NO6：特治星，第3次，輸注中將氨溴索（第2次）入小壺NO7：特治星，第4次，輸注中將氯硝安定（第3次）入小壺配伍指南更昔洛韋堿性強(qiáng)，不易于其他藥物配伍，注射前后須沖管特治星與更昔洛韋和依替米星忌配氨溴索不能與Ph>6.3者配伍Vc忌與堿性藥物配伍9二、藥動(dòng)學(xué)方面藥物相互作用藥物吸收過程的相互作用藥物分布過程的相互作用藥物代謝過程的相互作用藥物排泄過程的相互作用101.藥物吸收過程的相互作用11藥物吸收過程的相互作用——直接作用形成螯合物：

氟喹諾酮類抗菌藥司帕沙星

+制酸藥尿囊素鋁吸附：

蒙脫石對(duì)堿性藥物（如雷尼替丁）和兩性藥物（如氧氟沙星、

諾氟、環(huán)丙、司帕沙星）具有強(qiáng)吸附性，使F降低滅活：

氟喹諾酮類、四環(huán)素類、頭孢類藥物會(huì)影響口服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑

（如雙歧桿菌）的活性，不宜同服，應(yīng)間隔2h以上12藥物吸收過程的相互作用——間接作用影響胃液pH：

——酮康唑、伊曲康唑的吸收依賴足夠的胃酸分泌，避免與

抑制胃酸分泌的藥物同服

影響胃腸蠕動(dòng)：

——促胃動(dòng)力藥：促進(jìn)胃排空——抗膽堿藥：抑制胃腸蠕動(dòng)誘導(dǎo)/抑制腸壁轉(zhuǎn)運(yùn)體：

——介導(dǎo)藥物吸收的轉(zhuǎn)運(yùn)體：OATP、PepT1、MRP1——介導(dǎo)藥物外排的轉(zhuǎn)運(yùn)體：P-gp、MRP2、BCRP13案例-2患者，男，50歲.患1型并發(fā)高血壓、心房顫動(dòng)。治療方案：胰島素+地高辛病情變化：因血糖、尿糖難以控制，增服拜糖平（50mg/次，tid），3個(gè)月后突發(fā)嚴(yán)重心房顫動(dòng)，急送醫(yī)院。經(jīng)查，血漿地高辛濃度為0.23ng/ml。調(diào)整方案：停用拜糖平，地高辛濃度升至1.6ng/ml；再次服用拜糖平后，地高辛濃度右下降。最后確認(rèn)拜糖平干擾地高辛的作用，停服拜糖平。分析拜糖平可使胃腸功能亢進(jìn)，使地高辛吸收減少拜糖平還可吸附地高辛二者不宜同時(shí)合用，或服用地高辛6h后再服用拜糖平142.藥物分布過程的相互作用藥物競爭蛋白結(jié)合部位示意圖（A）單獨(dú)用藥組；（B）甲藥○+乙藥●eg.華法林蛋白結(jié)合率97％，游離型3％用蛋白結(jié)合率高的藥物置換華法林，若置換出3％，則華法林的抗凝作用則加倍15藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用低血糖出血粒細(xì)胞缺乏癥麻醉延長新生兒核黃疸水楊酸鹽，保泰松，磺胺藥水楊酸鹽，氯貝丁酯，水含氯醛水楊酸鹽，磺胺藥，磺胺藥，磺胺藥，甲苯磺丁脲華法林甲氨蝶呤硫噴妥鈉膽紅素被置換藥置換藥結(jié)果低血糖出血粒細(xì)胞缺乏癥麻醉延長新生兒核黃疸水楊酸鹽，保泰松，磺胺藥水楊酸鹽，氯貝丁酯，水含氯醛水楊酸鹽，磺胺藥，磺胺藥，磺胺藥，甲苯磺丁脲華法林甲氨蝶呤硫噴妥鈉膽紅素被置換藥置換藥結(jié)果163.藥物代謝過程的相互作用細(xì)胞色素P450(CYP450)酶17藥物代謝過程的相互作用——酶誘導(dǎo)作用18案例-3患者，女，72歲。原發(fā)性高血壓。治療：5年前開始應(yīng)用尼非地平40mg/d，血壓控制在140-160/80-90mmHg；近因治療腹膜結(jié)核，開始服用利福平450mg/d、異煙肼300mg/d、乙胺丁醇750mg/d，血壓在2周內(nèi)升高到200/110mmHg。停用利福平后10天血壓降至160-170/80-90mmHg。但再次服用利福平后，血壓又升高。分析利福平是CYP酶的誘導(dǎo)劑；能加快自身代謝，還能促進(jìn)尼莫地平、尼群地平等的代謝，使其有效血藥濃度降低，不能控制血壓。19藥物代謝過程的相互作用——酶抑制作用20案例-4患者，男，80歲。慢阻肺。治療：服用緩釋氨茶堿100mg/次，tid；因胃潰瘍發(fā)作給予西咪替丁300mg/d，qd。4天后，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，到急癥治療，增加西咪替丁的用量300mg/d，一日4次。3天后，又因惡心、嘔吐入院，此后出現(xiàn)痙攣、毛不快、不規(guī)則，收縮壓60mmHg，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速。測血中氨茶堿濃度為80ug/ml?；颊呷朐?4h后因心動(dòng)過緩死亡。分析西咪替丁是CYP酶的抑制劑；抑制茶堿的代謝，使血藥濃度升高，出現(xiàn)中毒癥狀；氨茶堿避免與西咪替丁合用，確需合用，可選擇法莫替丁或質(zhì)子泵抑制劑。215.藥物排泄過程的相互作用腎小球?yàn)V過腎小管主動(dòng)分泌腎小管重吸收22藥物排泄過程的相互作用——干擾腎小管分泌23案例-5患者，男，91歲?；夹姆款潉?dòng)。治療：服用地高辛（0.25mg/d）5年以上，地高辛血濃為1.2ng/ml左右。后因患肺炎，服用克拉霉素1000mg/d。給藥第9天起出現(xiàn)腹部痙攣、腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振，地高辛濃度為3.5ng/ml，ECG顯示竇性心動(dòng)過緩。頂用地高辛和克拉霉素后，癥狀36h內(nèi)改善，地高辛濃度逐漸降至20.ng/ml。分析克拉霉素抑制地高辛的主動(dòng)分泌，減少地高辛的排泄，導(dǎo)致地高辛濃度升高，出現(xiàn)中毒反應(yīng)。24藥物排泄過程的相互作用——干擾腎小管重吸收25三、藥效學(xué)方面藥物相互作用協(xié)同作用拮抗作用261.藥物藥效學(xué)相互作用——協(xié)同作用A藥B藥相互作用結(jié)果抗膽堿藥抗膽堿藥（抗帕金森病藥、丁酰苯類、吩噻嗪類、三環(huán)抗憂郁藥等）抗膽堿作用增強(qiáng)、在濕熱環(huán)境中中暑、麻痹性腸梗阻、中毒性精神?。┙笛獕核幰鸬脱獕旱乃帲剐慕g痛藥、血管擴(kuò)張藥、吩噻嗪類）增加降壓作用、直立性低血壓中樞神經(jīng)抑制藥中樞神經(jīng)抑制藥（乙醇、鎮(zhèn)吐藥、抗組胺藥、催眠鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)定藥等）損害精神運(yùn)動(dòng)技能，降低靈敏性、困倦、木僵、呼吸抑制、昏迷和死亡甲氨蝶呤復(fù)方新諾明骨髓巨幼紅細(xì)胞癥腎毒性藥腎毒性藥（慶大霉素，妥布酶素和頭孢噻吩）增加神經(jīng)毒性神經(jīng)肌肉阻斷藥有神經(jīng)肌肉阻斷作用的藥物（如氨基苷類）增加神經(jīng)肌肉阻滯、延長窒息時(shí)間補(bǔ)鉀劑留鉀利尿藥（氨苯蝶啶）高血鉀癥272.藥物藥效