上消化道出血知識擴(kuò)展

上消化道出血知識擴(kuò)展主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)鋪助檢查治療要點(diǎn)知識擴(kuò)展第二頁，共22頁。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，和一次失血量超過500ml。概念第三頁，共22頁。消化性潰瘍消化道腫瘤急性胃粘膜病變肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張出血其它〔膽道出血；胰腺疾病累計十二指腸；主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸等〕病因第四頁，共22頁。臨床表現(xiàn)第五頁，共22頁。1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑便，但不一定有嘔血。取決于出血部位，量及速度3、嘔血：多為咖啡色和棕褐色，量大可為鮮紅色或血凝塊，血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。4、黑便：呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。嘔血和黑便第六頁，共22頁。失血性周圍循環(huán)衰竭起病表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥出血性休克早期:脈搏細(xì)速、脈壓變小休克狀態(tài)：面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、體表靜脈塌陷、精神萎靡、甚至意識模糊第七頁，共22頁。1、24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；2、若發(fā)熱超過39度，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時迅速上升，約24-48h達(dá)高峰，一般<14.3mmol/l，3-4天恢復(fù)正常1、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。2、WBC出血后出血后2-5小時，白細(xì)胞可達(dá)10-20×109/L；2-3天恢復(fù)正常。3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象第八頁，共22頁。出血量的估計第九頁，共22頁。大便潛血陽性〔＋〕：出血量＞5-10ml黑便：50-100ml柏油樣便：500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml；周圍循環(huán)衰竭：＞1000ml第十頁，共22頁。實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡鋇餐

輔助檢查有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷出血后24-48h急診內(nèi)鏡檢查，是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法對明確病因亦有價值實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第十一頁，共22頁。治療要點(diǎn)一般緊急措施：1、建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)靜2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征3、定期檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能止血措施：1、藥物止血：抑酸藥、血管加壓素、生長抑素2、內(nèi)鏡直視下止血3、三腔二囊管止血4、手術(shù)治療補(bǔ)充血容量：1、積極補(bǔ)充血容量，立即配血、大號針靜脈輸液，測量中心靜脈壓；2、輸液開場宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量；3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l。第十二頁，共22頁。三腔二囊管的應(yīng)用第十三頁，共22頁。第十四頁，共22頁。知識擴(kuò)展第十五頁，共22頁。如何觀察和判斷出血是否停頓？第十六頁，共22頁。嘔血與黑便的觀察一般來說，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便。在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便，但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑便。出血量大、速度快的幽門以下出血可因血液反流入胃引起嘔血。總之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。嘔血及黑便的顏色、性質(zhì)與出血的量和速度有關(guān)。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出;如嘔血呈咖啡色，那么說明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。黑便呈柏油樣，是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當(dāng)出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅。1第十七頁，共22頁。2出血量的估計和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估〔1〕嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml;一次出血量在400ml以下時一般不引起全身病癥，如超過1000ml即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。(2)黑便大便隱血〔+〕：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；嘔血：出血至少250ml；發(fā)生失血性休克：在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml。(3)根據(jù)紅細(xì)胞壓積推算：〔正常：男性為40%-50%；女性為37%-48%〕紅細(xì)胞壓積估計出血量20%左右約為1500—2000ml以上；30%左右600—1000ml；40%左右估計小于500ml?！?〕如患者出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈出汗甚至?xí)炟誓敲幢硎净颊咴诶^續(xù)出血。第十八頁，共22頁。34大便隱血檢查具有快速、簡便、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，對明確消化道少量出血具有其他檢查不可替代的作用。連續(xù)檢測大便潛血，可判斷出血是否停頓檢查血紅蛋白濃度可判斷出血量。一般認(rèn)為，成人每失血300ml血紅蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié),血紅蛋白在短期內(nèi)可無變化，數(shù)小時后才會降低。動態(tài)觀察血紅蛋白，可判斷患者出血是否停頓和有無再次出血。第十九頁，共22頁。5出血持續(xù)或停頓的觀察48小時內(nèi)未再有新的出血者可能提示出血已停頓;第一次出血量大者易再出血，嘔血者比僅有黑便更易再出血;門脈高壓出血比潰瘍病出血易再出血;老年人易再出血。有以下跡象者應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血：〔1〕反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)〔2〕周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降?！?〕紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下