如何書寫查房記錄

如何書寫查房記錄7月22日1精品ppt2精品ppt關(guān)于主治醫(yī)師查房的內(nèi)容：寫什么？普通病人：1.直接寫查房相關(guān)內(nèi)容：今晨，***主治醫(yī)師查房，患者訴……。查體：T,BP，心肺未及明顯陽性體征。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及異常包塊，墨菲氏征陰性。移動性濁音陰性。腸鳴音每分鐘5次。輔助檢查結(jié)果回報：…。分析病情指出：3精品ppt關(guān)于主治醫(yī)師查房的內(nèi)容：寫什么？分析病情指出：綜合患者癥狀、陽性體征和輔助檢查結(jié)果，該患者診斷考慮（或明確）為：1.2.3…；需要進一步檢查電子胃鏡（舉例），由于電子胃鏡具有一定的不舒適，需要向患者說明并知情同意后安排；治療方案如下：1.抑酸，因病情較重，需要給予強效抑酸藥物，給予靜滴艾司奧美拉唑（40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，2次/日）/或給予口服抑酸藥物（不再陳述理由）；2.胃粘膜保護藥物…3.促進胃動力藥物；4.補液支持治療……4精品ppt關(guān)于主治醫(yī)師查房的內(nèi)容：寫什么？該患者有**（循環(huán)及心腦血管）方面的風(fēng)險，可能出現(xiàn)***（大出血、心腦缺血）等病情變化，需要重點關(guān)注血壓/尿量/大便情況…同時，向患者及其親屬告知病情、診療方案及病情演變。遵醫(yī)囑執(zhí)行。向患者親屬告知病情后，表示理解，愿意積極配合治療/或要求轉(zhuǎn)院治療。5精品ppt關(guān)于主治醫(yī)師查房的內(nèi)容：寫什么？診斷不清楚的病人：

重點在分析起始部分，以診斷分析為主，切忌不要寫：改患者診斷為發(fā)熱待查…：

分析病情指出：患者以間斷發(fā)熱為主要表現(xiàn)入院，病程超過2周，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)典型病變，常規(guī)抗感染治療療效不佳；為明確病變，需要進一步完善以下檢查措施：1.微生物培養(yǎng)，2.支氣管鏡檢查，3.申請遠程會診，請專家指導(dǎo)；治療方面，暫經(jīng)驗性給予光譜耐霉抗菌藥物，建議選擇三代頭孢，同時給予清熱類中藥注射劑痰熱清注射液以加強治療……6精品ppt關(guān)于主治醫(yī)師查房的內(nèi)容：寫什么？急危重病人

必須要記錄入院后至查房這一段時間內(nèi)的病情變化！

如：患者入院后經(jīng)給予強效抑酸藥物、補液支持治療后，未見活動性出血征象，血壓恢復(fù)至正常水平，12小時尿量合計800ml。今晨，***主治醫(yī)師查房：……

7精品ppt關(guān)于副主任醫(yī)師或科主任查房的內(nèi)容：寫什么？首先：不要重負主治醫(yī)師查房的內(nèi)容，除非是危重病人。其次，查房重點在于對診斷和治療的評價和補充，對該病人重點治療措施的強調(diào)，如會診和遠程會診意見等。。再次，要說明該疾病的最新治療指南方面的內(nèi)容。舉例如下：8精品ppt科主任查房前半部分內(nèi)容同主治醫(yī)師…分析病情指出：該患者經(jīng)胃鏡明確診斷為胃潰瘍（活動期或A期），C14呼氣試驗陽性，按照常規(guī)方案治療，總體療程6周左右，住院治療7-10日，需囑患者注意飲食控制和休息；同時，該患者超聲檢查提示存在膽囊結(jié)石，應(yīng)安排外科會診；消化性潰瘍是較為嚴重的消化道疾病，屬于癌前病變，幽門螺旋桿菌感染是重要病因之一，早診早治是防治病情進一步加重的有效手段。遵醫(yī)囑執(zhí)行……9精品ppt關(guān)于寫病歷的要求一.正確認識：法律文