PICCO指導(dǎo)下ARDS液體管理

PICCO指導(dǎo)下ARDS液體管理ARDS病理生理特點(diǎn):急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)和ARDS是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫并導(dǎo)致的，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征.高通透性、非心源性肺水腫是ARDS的病理生理特征.ARDS肺水腫和預(yù)后研究證實(shí)肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)；通過積極地液體管理，改善ALI/ARDS患者的肺水腫具有重要臨床意義!

2007指南ARDS液體管理的方法非限制性液體管理策略或濕性方法存在爭議限制性液體管理策略亦稱干性方法ARDSnet研究顯示：限制性液體管理和非限制性液體管理ARDS病人病死率無明顯差異；但限制性液體管理組（利尿和限制補(bǔ)液）氧合指數(shù)改善，肺損傷指數(shù)降低，ICU住院時(shí)間縮短。休克和低血壓發(fā)生率無明顯增加.指南推薦:B級(jí)在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷。

--2007急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南影響肺水腫的主要因素毛細(xì)血管靜水壓降低毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓增加組織間隙膠體滲透壓降低改善毛細(xì)血管通透性增加淋巴回流肺水腫限制性液體管理的三板斧1限制液體入量2利尿劑或CRRT，使液體負(fù)平衡3補(bǔ)充白蛋白或人工膠體，維持或提高血漿膠體滲透壓液體管理的目標(biāo)：良好組織灌注減輕肺水腫改善氧合改善預(yù)后限制性液體復(fù)蘇潛在的危險(xiǎn)有效血容量不足1組織低灌注2

血液濃縮3器官功能損害4存在的矛盾肺水腫是ARDS的重要病理變化，限制性液體管理是ARDS治療的重要環(huán)節(jié)。有效血容量不足會(huì)加重低血壓和休克，但過多的液體又會(huì)加重肺水腫。液體負(fù)平衡是否會(huì)帶來有效循環(huán)血容量不足，微循環(huán)障礙，給原本損害的臟器功能雪上加霜？如何來保證容量的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效精確的液體管理，這可能是問題的關(guān)鍵??！如何取得最佳效益？減輕肺水腫保證容量器官灌注有效監(jiān)測限制性液體管理如何進(jìn)行液體管理，達(dá)到最佳效益？肺水腫容量不足目前的共識(shí)：目前主張?jiān)诒ＷC組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理。一般認(rèn)為，在血壓穩(wěn)定的前提下，出人液體量宜輕度負(fù)平衡（每日500ml左右）。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌情使用利尿劑以減輕肺水腫。為了更好地對(duì)ARDS患者實(shí)施液體管理，必要時(shí)可放置Swan一Ganz導(dǎo)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓（PCwP)和深靜脈壓力。一般認(rèn)為，理想的補(bǔ)液量應(yīng)使PcwP維持在(14一16cmH2o）之間，以末梢器官灌注的好壞為觀察指標(biāo)（如尿量、動(dòng)脈血pH和精神狀態(tài)）來評(píng)估補(bǔ)液量也是重要的參考指標(biāo)。對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充清蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。

限制性液體管理的常用監(jiān)測指標(biāo)：CVP心率量尿PAWPMAP減輕肺水腫干性方法不足和問題CVP及PAWP壓力作為容量控制目標(biāo)及進(jìn)出量作為容量控制目標(biāo)。為大多數(shù)人所接受。但是，我們知道壓力目標(biāo)不能正確反應(yīng)容量狀況，當(dāng)然輸液量也難以恰當(dāng)。限制入量，難以維持MAP；使用速尿又存在個(gè)體化差異和可控性差得問題。CVP監(jiān)測存在不足研究認(rèn)為ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)CVP維持在8-10cmH2O，大多數(shù)患者的容量負(fù)荷可滿足循環(huán)與氧合都達(dá)到最佳水平。但CVP作為壓力指標(biāo)，不能很好的反映容量狀況；CVP受到機(jī)械通氣、PEEP及心功能等因素的影響較大。因此通過CVP進(jìn)行液體管理容易出現(xiàn)偏差。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測的不足：Sandham等，2000例高危手術(shù)病人，比較PAC與中心靜脈導(dǎo)管，住院時(shí)間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無差異。NHLI，ARDS協(xié)作組，比較漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管對(duì)ARDS患者進(jìn)行液體管理，兩者之間無顯著差異。

有沒有更好的方法？PICCO技術(shù)——新的希望？EVLWI、ITBVI、GEDVIPAWPCVPHR、MAP、尿量PICCO技術(shù)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管臨床觀察PiCCOplus監(jiān)測儀單指示劑熱稀釋法：基本裝置及操作與雙指示劑肺水測定法基本相同

放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑，股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻絲的導(dǎo)管，檢測熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。PiCCO步驟：測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15℃),經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端。計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。PiCCO參數(shù)測定：PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)：每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)

動(dòng)脈壓(ABP)

心率(HR)

每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)

每搏量變化(SVV)

外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)：心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)

胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)

全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)

血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)

心功能指數(shù)(CFI)

全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)PICCO技術(shù)的優(yōu)勢：使用方便，只需建立一中心靜脈和動(dòng)脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時(shí)精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀，方便臨床對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的判斷ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷，并顯示出更好的準(zhǔn)確性；EVLE比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用，使用方便，持續(xù)時(shí)間較長，及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，縮短了病人的住院時(shí)間與花費(fèi)PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷和危險(xiǎn).PICCO技術(shù)應(yīng)用于ARDS液體管理主要參數(shù)：肺水腫參數(shù)容量狀況外周血管阻力ITBV、ITBI、

GEDV、GEDISVR、SVRIEVLW、ELWIPICCO技術(shù)的容量指標(biāo):胸腔內(nèi)血管容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心舒張末期容積（EGDV）搏出量變異率（SVV）壓力反映容量的局限性CVP和PAWP與心臟容量狀況之間相關(guān)性的可靠程度欠佳。心肌順應(yīng)性下降的情況下，較少的容量增加會(huì)引起CVP和PAWP明顯增高，而ITBV不受心肌順應(yīng)性影響。因此，ITBV比CVP和PAWP更能反映心臟容量負(fù)荷。PICCO技術(shù)和肺水腫指標(biāo)：EVLW和EVLWI在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片

-胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制

-肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變肺水腫和容量對(duì)16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn)：△EVLWI（血管外肺水含量指數(shù)變化）與△ITBVI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化）有著較好的相關(guān)性（r＝0.6）而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān)液體管理：EVLW-PK-CVP/PAWPMitchell等將101例放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的肺水腫患者隨機(jī)分成兩組分別通過PAWP和EVLW進(jìn)行液體管理，PAWP組將上限定為18mmHg，EVLW組將上限定為7ml/Kg，超過上限值就進(jìn)行限液并使用利尿劑結(jié)果，EVLW組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間較PAWP組明顯縮短提示，根據(jù)EVLW進(jìn)行肺水腫的液體管理可能比CVP/PAWP更為可靠

AmRevRespirDis1992，145：990-998.如何液體管理？有效容量補(bǔ)液擴(kuò)容限液利尿肺水腫PICCO監(jiān)測下——液體管理ITBV正常EGDV正常EVLW↑MBP↓SVRI↓ITBV↓EGDV↓EVLW↑MBP正常或↓ITBV↑EGDV↑

EVLW↑

↑MBP正?；颉抟?、利尿補(bǔ)充膠體后利尿應(yīng)用血管活性藥物后利尿?qū)崙?zhàn)演練:病例簡介:患者黃某,男性,34歲，住院號(hào)412450；因“下腹部摔傷一小時(shí)”于2009-09-1604:45收入ICU科；

入科查體：T:36.1℃，HR:132次/分，R:28次/分，Bp:77/43mmHg，SPO2:93%；神志清，較煩躁，貧血貌，全身皮膚多處擦傷；胸廓對(duì)稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音稍粗，未及明顯啰音；心律齊，未及雜音。腹稍脹，下腹壓痛，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陰性；右上臂腫脹淤血，活動(dòng)障礙；會(huì)陰部淤血，骨盆擠壓征陽性。輔助檢查：血常規(guī)：

WBC:10.98×109/L,RBC:1.89×1012/LHB:60g/LHCT:20.0%,PLT:60×109/L.

血?dú)夥治觯?/p>

PH：7.243，PCO2：35mmHg，PO2：

92.60mmHg，BE：-11.70mmol/L.輔助檢查：床邊B超：胸腹腔和盆腔未見明顯游離積液，后腹膜見較大血腫；X線攝片：右肱骨骨折，骨盆骨折,；CT ：左髖臼、恥骨上下支、右側(cè)恥骨下肢骨折；骶尾骨椎體及附件骨折；顱內(nèi)、胸部CT平掃未見明顯外傷性異常；脂肪肝、胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙欠清。X線：肱骨骨折；骨盆骨折入院診斷：骨盆骨折（不穩(wěn)定型）尾椎骨折右肱骨骨折后腹膜血腫失血性休克代謝性酸中毒入院搶救：吸氧，休克體位，保溫；胃管胃腸減壓；迅速建立靜脈通路，鎖骨下深靜脈置管；快速補(bǔ)液、輸血、糾酸抗休克治療；應(yīng)用止血?jiǎng)?；預(yù)防感染，應(yīng)激性潰瘍；骨科會(huì)診建議臥床制動(dòng)，抗休克治療。放射介入科會(huì)診建議介入栓塞止血治療急診給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；治療反應(yīng)術(shù)后繼續(xù)輸血，補(bǔ)液抗休克；血壓上升致

106/72mmHg,HR:116次/分；RR：29次/分腹脹明顯加劇，會(huì)陰部明顯淤血，腸鳴音消失。傷后3天體檢：患者傷后3天，出現(xiàn)神志嗜睡，呼吸急促，SPO2下降；查體：HR:143次/分，R：34次/分，Bp:125/79mmHg，SPO2:90%（高流量吸氧）。雙瞳等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。輕度貧血貌，球結(jié)膜水腫。呼吸急促，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可及濕啰音。心音正常，心律齊，未及雜音。腹隆起，輕壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音0次/分。右側(cè)腹股溝淤血、陰囊淤血腫脹明顯，骨盆擠壓征陽性，雙下肢無畸形，功能受限；雙下肢輕度水腫。輔助檢查（傷后3天）血常規(guī)：白細(xì)胞，5.16*10^9/L，紅細(xì)胞，1.90*10^12/L，血紅蛋白，58g/L，血小板，31*10^9/L，中性粒細(xì)胞，70.3%；血生化全套：肌酐，171umol/l，尿素，12.08MMOL/L，葡萄糖，12.10MMOL/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，769U/L，總膽紅素，32.2uMOL/L，直接膽紅素，21.6uMOL/L，白球蛋白比例，1.6，淀粉酶，392U/L，白蛋白，27.8G/L，總蛋白，45.1G/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，1982U/L；血?dú)夥治觯篜H值，7.448，病人二氧化碳分壓，33mmHg，病人氧氣分壓，58.50mmHg，碳酸氫根，22.1mmol/L，剩余堿，-1.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間，15.9秒，活化部分凝血活酶時(shí)間，37.3秒，凝血酶時(shí)間，22.3秒，纖維蛋白原，2.29克/升；

并發(fā)癥：考慮并發(fā)MODS；包括（神經(jīng)，呼吸，血液，肝，腎，胃腸道，代謝）呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸窘迫，PaO2＜60mmHg，氧合指數(shù)＜200，胸部X線片提示：雙肺毛玻璃樣改變，心影無明顯增大；考慮并發(fā)ARDS？床邊胸片:問題：1.患者血壓正常，但心率明顯增快，容量是否已經(jīng)補(bǔ)足？2.患者球結(jié)膜水腫，全身水腫，液體如何管理？呼吸窘迫，SPO2下降，肺水腫？ARDS？脂肪栓塞？心衰？如何進(jìn)一步治療?。?！PICCO提供決策和依據(jù)：留置持續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管（PICCO）PICCO導(dǎo)管提供數(shù)據(jù)為精確滴定治療成為可能PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)如下：CO/CI:6.1L/min/m2，↑↑，排除心衰；GEF全心射血分?jǐn)?shù)：33%，正常范圍；GEDI全心舒張末容積指數(shù)：674ml/m2↓；ITBI胸腔內(nèi)血容積指數(shù)：827ml/m2↓；MAP平均動(dòng)脈壓：89mmHg正常范圍；ELWI血管外肺水指數(shù)：11.6ml/KG↑↑；PVPI肺血管通透性指數(shù)：2.4正常范圍；SVV每搏量變異：8%正常范圍；SVRI全身血管阻力指數(shù)：1052Dyn﹡s﹡cm-5﹡m↓數(shù)據(jù)解讀：創(chuàng)傷休克患者目前表現(xiàn)為：高排低阻，外周血管阻力降低；經(jīng)積極抗休克，仍存在有效容量不足；肺水含量明顯增高，和全身炎癥反應(yīng)、休克再灌注損傷，大量補(bǔ)液（晶體液）等因素有關(guān)；目前并發(fā)ARDS；治療措施：氣管插管，機(jī)械通氣，采取肺保護(hù)性通氣策略，PC模式，小潮氣量+PEEP8cm水柱，F(xiàn)IO2:60%；治療措施：適當(dāng)擴(kuò)容：以膠體液為主，限制晶體液；應(yīng)用血管活性藥物；