神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估86908

第八節(jié)神經(jīng)反射評(píng)估1a學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握角膜反射、腹壁反射的評(píng)估方法及臨床意義。2、掌握肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射的評(píng)估方法及臨床意義。3、了解提睪反射、跖反射的評(píng)估方法及臨床意義。4、了解跟腱反射的評(píng)估方法及臨床意義。2a神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能感覺功能神經(jīng)反射檢查腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估3a4a

①取得病人的合作，分散病人注意力。

②使用叩診錘時(shí)，力量應(yīng)適中。

③評(píng)估時(shí)，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。神經(jīng)反射評(píng)估的注意事項(xiàng)：5a二

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能肌力肌張力不隨意運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)6a1.1肌力隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮時(shí)的力量評(píng)估方法：叮囑病人做伸、屈運(yùn)動(dòng)，而檢查者做相反的阻力或觀察肢體活動(dòng)的狀況1.1肌力7a1.2肌力的分級(jí)8a1.3肌力異常病因隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失，稱為癱瘓（完全、不完全）偏癱9a

10a1.4上下神經(jīng)元癱瘓鑒別11a2.肌張力指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度評(píng)估方法：肌肉硬度+被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力中樞神經(jīng)損傷12a3.不隨意運(yùn)動(dòng)患者意識(shí)清醒的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常運(yùn)動(dòng)13a運(yùn)動(dòng)功能舞蹈樣動(dòng)作14a4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。小腦、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺系統(tǒng)共同參與。指鼻試驗(yàn)指指試驗(yàn)輪替動(dòng)作跟-膝-脛試驗(yàn)Romberg征15a感覺(sensation)：是人腦對(duì)直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反映。感覺內(nèi)臟感覺一般感覺特殊感覺

淺感覺深感覺

復(fù)合感覺一.感覺功能評(píng)估16a1.淺感覺功能評(píng)估淺感覺痛覺觸覺溫度覺（皮膚及粘膜）17a1.2觸覺功能評(píng)估方法：閉目，檢查者用棉簽或軟紙片對(duì)其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無感覺。（2min）

注意事項(xiàng)：1.對(duì)稱部位比較。2.刺激的動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過頻。3.檢查四肢時(shí)刺激的方向應(yīng)與長軸平行，檢查胸腹部的方向應(yīng)與肋骨平行。4.檢查順序?yàn)槊娌俊㈩i部、上肢、軀干、下肢。

18a1.1痛覺功能評(píng)估方法：閉目，用筆尖、針尖輕刺皮膚，詢問患者有無疼痛。

注意事項(xiàng)：1.上下比較，對(duì)稱部位比較。2.痛覺減退從有障礙的部位向正常的部位檢查3.對(duì)痛覺過敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查4.檢查順序?yàn)槊娌俊㈩i部、上肢、軀干、下肢。19a

哪怕刀削斧砍，兩孩子都不會(huì)感到疼痛！他們天生不知疼痛，體溫隨環(huán)境變化，他們遍體鱗傷，卻渾然不覺，他們因?yàn)閲?yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致身體多處畸形，他們生活在沒有痛覺沒有體溫的世界里，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，哪怕氣溫升高。這兩個(gè)孩子的病癥讓人震驚。河南省人民醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師夏令杰接診了這兩例患兒，遍查文獻(xiàn)資料，遍訪醫(yī)學(xué)名師，最終得出結(jié)論，這種世界罕見的遺傳性疾病

沒有治愈的可能。根據(jù)文獻(xiàn)對(duì)僅有幾例

的記載，這種病被命名為“先天性無痛無汗癥”，根源在于遺傳性感覺自律神經(jīng)障礙。

20a

兄妹2人渾身傷痕累累，常年光著腳在山區(qū)滿是石子的路上行走，哪怕腳被扎破，他們也不會(huì)感覺到一絲疼痛。據(jù)患兒家人介紹，大女兒生下來就發(fā)燒，用體溫計(jì)一量，旁邊的人大吃一驚，溫度計(jì)上的水銀柱已經(jīng)升至最高！醫(yī)生頓時(shí)手足無措，母親慌忙拿來冰塊兒和冷水敷在孩子身上，將電扇對(duì)著孩子吹，為孩子降溫。令人驚奇的是，孩子的體溫馬上降了下來。后來父母才知道，等到冬天嚴(yán)寒的時(shí)候，這個(gè)孩子的體溫迅速下降，直至體溫計(jì)無法顯示，將他們放在溫暖的地方很快就會(huì)恢復(fù)。孩子從生下來就不出汗，不知疼痛、不懼冷熱。21a

這個(gè)大女兒因?yàn)榉磸?fù)的創(chuàng)傷和感染，引發(fā)骨髓炎，手術(shù)之后，下床就走，醫(yī)生說，麻醉劑的作用只在于讓他安靜下來，配合手術(shù)，而不是消除疼痛。夏令杰說，人在嬰幼兒時(shí)期，用嘴巴和舌頭來探索世界，此病患兒就會(huì)得出結(jié)論：這個(gè)世界沒有疼痛，從此無法扭轉(zhuǎn)。正如專家所言，兩個(gè)孩子膽大無比，不懼疼痛，不知危險(xiǎn)，利刃、火焰、電源，他們都會(huì)伸手觸摸。因此，兩個(gè)孩子傷痕累累，能在平凡的世界里生活幾年已經(jīng)是九死一生。

22a

小兒子生性頑劣，有自殘傾向，哭鬧時(shí)常常咬破手指，用頭撞墻，直至血流如注方才停止，不是因?yàn)樘弁?，而是因?yàn)榕卵Ｍ炔康膫谠?jīng)深可見骨。夏令杰見到這個(gè)孩子時(shí)，他正叼著煙卷，拖著因數(shù)次骨折而畸形的腿跑來跑去。他曾經(jīng)抓起剛蒸好的饅頭塞進(jìn)嘴里，曾經(jīng)抱住冒著熱氣的高壓鍋，曾經(jīng)把胳膊放在三、四百度高溫的摩托車排氣管上，曾經(jīng)數(shù)次從樓梯上滾下來，但是感覺不到疼痛。反復(fù)骨折，骨頭碎裂，但是孩子并不知道自己面臨殘疾的危險(xiǎn)。先天性無痛無汗癥患者世界罕見，目前沒有治療的辦法。如果不對(duì)這些孩子嚴(yán)加保護(hù)，他們將面臨截肢的危險(xiǎn)，危及生命。23a1.3溫度覺功能評(píng)估方法：用冷水、熱水交替接觸皮膚，詢問患者有冷、熱感覺。

注意事項(xiàng)：1.冷水5-19℃2.熱水40-45℃3.接觸兩三秒為宜24a2.深感覺功能評(píng)估肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)

位置覺運(yùn)動(dòng)覺震動(dòng)覺25a2.1運(yùn)動(dòng)覺功能評(píng)估方法：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動(dòng)幅度或測試較大的關(guān)節(jié)。注意事項(xiàng)：1.患肢做4—5次位置的變化，記錄準(zhǔn)確回答的次數(shù)，將檢查的次數(shù)做為分母．準(zhǔn)確地模仿出關(guān)節(jié)位置的次數(shù)做為分子記錄(如上肢關(guān)節(jié)覺4/5)。2.雙側(cè)對(duì)比26a2.2位置覺功能評(píng)估方法：閉目，將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動(dòng)擺在一個(gè)位置上，讓患者說出模仿出相同的動(dòng)作。27a2.3振動(dòng)覺功能評(píng)估方法：閉目，用震動(dòng)的音叉置于患者骨骼突出部位上，請(qǐng)患者指出音叉有無震動(dòng)和持續(xù)時(shí)間。注意事項(xiàng)：

1.作兩側(cè)、上下對(duì)比。2.檢查時(shí)常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等。28a復(fù)合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點(diǎn)辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實(shí)體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。29a生理反射

淺反射

深反射30a①感受器②傳入神經(jīng)元③連絡(luò)神經(jīng)元④傳出神經(jīng)元⑤效應(yīng)器反射弧31a淺反射

概念：指通過刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。32a淺反射

角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射

33a角膜反射評(píng)估方法：囑病人眼睛向內(nèi)上方注視，評(píng)估者將棉簽絮捻成細(xì)束，用其末端輕觸一側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為眼瞼迅速閉合。直接角膜反射：被刺激側(cè)的眼瞼閉合間接角膜反射：對(duì)側(cè)眼瞼同時(shí)閉合橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N34a角膜反射異常反應(yīng)及臨床意義：一側(cè)三叉神經(jīng)病變→直接和間接角膜反射均消失。一側(cè)面神經(jīng)病變→直接角膜反射消失，間接角膜反射存在。深昏迷病人→雙側(cè)角膜反射完全消失。

一側(cè)三叉神經(jīng)橋腦同側(cè)面N對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N橋腦對(duì)側(cè)面N一側(cè)三叉神經(jīng)同側(cè)面N反射通路：角膜→三叉神經(jīng)眼支→三叉神經(jīng)感覺主核→雙側(cè)面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌。35a腹壁反射分為：上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射

36a腹壁反射評(píng)估方法：囑病人取仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁松弛，評(píng)估者用鈍頭竹簽由外向內(nèi)輕劃腹上部（中樞在胸髓7-8）、腹中部（中樞在胸髓9-10）、腹下部（中樞在胸髓11-12）的皮膚。正常反應(yīng):受刺激部位腹肌收縮。37a腹壁反射異常反應(yīng)及臨床意義：脊髓不同節(jié)段受損→相應(yīng)部位的腹壁反射消失；一側(cè)錐體束受損→同側(cè)腹壁反射減弱或消失；昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。

38a提睪反射評(píng)估方法：評(píng)估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。正常反應(yīng):同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。39a提睪反射異常反應(yīng)及臨床意義：一側(cè)提睪反射減弱或消失→同側(cè)錐體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等。雙側(cè)提睪反射均減弱或消失→腰髓1～2節(jié)病變。40a跖反射評(píng)估方法：囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常反應(yīng):足趾向跖面屈曲。臨床意義：骶髓1～2節(jié)病變，跖反射消失。跖反射陽性41a肛門反射評(píng)估方法：用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。臨床意義：反射中心S4～5。42a操作練習(xí)：角膜反射43a

概念：指通過刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器而完成的反射，也稱腱反射。深反射44a深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝腱反射跟腱反射

45a肱二頭肌反射評(píng)估方法：囑病人前臂屈曲，評(píng)估者用左手（同手握同手）托住其肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊評(píng)估者自己的左拇指。正常反應(yīng):肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲（向內(nèi)）。（C5～6，肌皮神經(jīng)）46a肱三頭肌反射評(píng)估方法：囑病人前臂半屈半旋前位，評(píng)估者用左手托住其肘部，右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng):肱三頭肌收縮，前臂伸展（向外）。（C6～7，橈神經(jīng)）47a橈骨膜反射（C5～6，橈神經(jīng)）

評(píng)估方法：患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動(dòng)作。48a膝腱反射評(píng)估方法：囑病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,評(píng)估者持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱；如取仰臥位，需評(píng)估者用左手托起其膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲。正常反應(yīng):小腿伸展（向前）。（L2～4)49a跟腱反射（踝反射）評(píng)估方法：囑病人仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，評(píng)估者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng):腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。50a

深反射減弱或消失：常見的有周圍神經(jīng)炎、脊髓前角病變以及麻醉、昏迷。

(反射弧的中斷或抑制)深反射增強(qiáng)：常見于腦出血、腦栓塞、腦瘤；甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥。

(皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束病損)

深反射極度亢進(jìn)者，還可出現(xiàn)霍夫曼（Hoffmann）征、踝陣攣、髕陣攣等現(xiàn)象。異

常

反

應(yīng)

及

臨

床

意

義51a操作練習(xí)：

肱二頭肌反射

肱三頭肌反射52a病理反射及腦膜刺激征病理反射

腦膜刺激征53a病理反射

指錐體束病變導(dǎo)致大腦失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用所出現(xiàn)的異常反射。54a病理反射

巴賓斯基（Babinski）征查多克（Chaddock）征奧本海姆（Oppenheim）征戈登（Gordon）征

最典型的病理反射55a病理反射

巴賓斯基(Babinski)征評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開56a病理反射

查多克(Chaddock)征

評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足背外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。奧本漢姆(Oppenheim)征評(píng)估者用拇指和示指沿病人脛骨前緣由上向下用力滑壓。戈登(Gordon)征評(píng)估者用一定力量擠壓病人的腓腸肌。陽性反應(yīng)同巴賓斯基征。57a病理反射檢查方法58a神經(jīng)反射淺反射︱深反射︱病理反射腦膜刺激征59a病理反射

陽性反應(yīng)

拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開

一歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善，上述表現(xiàn)也會(huì)出現(xiàn)，但不屬于病理反射，應(yīng)加以鑒別。

60a病理反射(霍夫曼征)Hoffman征：陽性見于上錐體束受損或頸椎病變。（C7～T1，正中神經(jīng)）61a腦膜刺激征指腦膜受激惹所出現(xiàn)的體征。

常見于：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。62a腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直凱爾尼格（Kering）征布魯津斯基（Brudzinski）征

63a頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜刺激征檢查方法：囑病人去枕仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，使下頜向胸骨柄方向做被動(dòng)屈頸。陽性反應(yīng)：頸肌抵抗力增強(qiáng)或下頜不能貼近前胸。64a凱爾尼格征檢查方法：囑病人仰臥位，評(píng)估者先將病人一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正?？蛇_(dá)135°以上）。陽性反應(yīng)：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痙攣。65a布魯津斯基征檢查方法：囑病人仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，使頭部前屈。陽性反應(yīng)：兩側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)同時(shí)反射性屈曲。66a神經(jīng)反射評(píng)估生理反射病理反射腦膜刺激征1、角膜反射2、腹壁反射3、提睪反射4、跖反射1、巴賓斯基征2、查多克3、奧本漢姆4、戈登征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直2、凱爾尼格征3、布魯津斯基征淺反射深反射1、肱二頭肌反射2、肱三頭肌反射3、膝腱反射4、跟腱反射總結(jié)67a測試一、單選題1．淺反射不包括

A．角膜反射B．腹壁反射C．提睪反射D．跖反射E．跟腱反射

2．深反射不包括

A．肱二頭肌反射B．肱三頭肌反射

C．膝腱反射D．跖反射

E．跟腱反射ED68a3.深反射減弱或消失的病因可能是

A．腦出血B．腦栓塞

C．周圍神經(jīng)炎D．甲狀腺功能亢進(jìn)

E．神經(jīng)官能癥C4．用一定力量擠壓腓腸肌，可見拇趾緩緩背伸，其余四趾呈扇形展開，此陽性反應(yīng)為A．查多克征B．凱爾尼格征C．奧本海姆征D．巴賓斯基征E．戈登征E69a測試二、多選題腹壁反射減弱或消失可見于

A．昏迷病人B．經(jīng)產(chǎn)婦

C．急腹癥D．嬰幼兒

E．肥胖者ABCE70a測試A二、B型題

A．腰髓1～2節(jié)B．頸髓5～6節(jié)

C．腰髓2～4節(jié)D．頸髓7～8節(jié)

E．骶髓1～2節(jié)3．雙側(cè)提睪反射消失其病變?cè)?．跖反射消失其病變?cè)?/p>

E71a一、名詞解釋

1、Babinski征

2、腦膜刺激征二、填空提示上錐體束病變的病理反射有

征；提示下錐體束病變的病理反射有

征、

征、

征、

征。

達(dá)標(biāo)測試72a三、選擇題(單選題)1、膝腱反射消失多見于

A、腦梗塞B、神經(jīng)根炎C、腦膜炎

D、腦血栓形成E、腦腫瘤2、不屬于神經(jīng)反射檢查的內(nèi)容是

A、角膜反射B、腹壁反射C、膝腱反射D、巴賓斯基征