腹部手術術后疼痛管理教程文件

腹部手術術后疼痛管理目錄123操作指南背景局部浸潤麻醉技術總論常見腹部切口局部浸潤麻醉技術詳解操作指南背景ColeyKC,WilliamsBA,DaPosSV,etal.Retrospectiveevaluationofunanticipatedadmissionsandreadmissionsaftersamedaysurgeryandassociatedcost.JClinAnesth.2002;14(5):349-353.術后疼痛值得關注術后疼痛促發(fā)應激反應延遲康復延長住院時間增加門診再入院率(38%)增加住院成本轉為慢性疼痛指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛指南AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.這些組織所制定的術后疼痛治療指南均推薦進行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國疼痛協(xié)會)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)ASPAN(美國麻醉護理協(xié)會)VHA/DoD(美國國防部退伍軍人健康管理局)CMA中華醫(yī)學會ESRA(歐洲局麻與疼痛協(xié)會)操作指南背景減少患者術后急性疼痛減少患者術后阿片類藥物的使用量，降低由此帶來的副作用降低轉為慢性疼痛的風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生機體恢復快，減少患者的住院天數(shù)局部浸潤麻醉的益處目錄123操作指南背景局部浸潤麻醉技術總論常見腹部切口局部浸潤麻醉技術詳解局部浸潤麻醉技術總論胡艷君.超前鎮(zhèn)痛對手術后疼痛影響的研究進展.重慶醫(yī)學2007;36(4):362-364.術后急性疼痛傳導途徑1)轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經(jīng)沖動2)傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3)調節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺

4)感知

感覺到疼痛疼痛損傷局部浸潤麻醉技術總論胡艷君.超前鎮(zhèn)痛對手術后疼痛影響的研究進展.重慶醫(yī)學2007;36(4):362-364.局部浸潤麻醉作用機制2)傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3)調節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺

4)感知

感覺到疼痛損傷局麻藥1)轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經(jīng)沖動局部浸潤麻醉技術總論1不同手術切口選擇不同的浸潤麻醉方案23掌握術式+局部解剖藥物最大量患者體重基礎疾病注意事項局部浸潤麻醉技術總論強度要求傷口局部全身系統(tǒng)決定因素

系統(tǒng)毒性局麻藥物劑型、使用量藥物劑量佐劑注射部位血管結構局部浸潤麻醉效果局部浸潤麻醉技術總論針筒容量：20ml針頭長度：1.5-3英寸針尖直徑：22-25G使用鈍性針頭可以增加不同層次間的突破感原則：緩慢進針，頻繁回抽，防止局部麻醉藥進入血管麻醉工具局部浸潤麻醉技術總論麻醉范圍

皮膚、皮下組織、腹前筋膜、筋膜

下層(富含神經(jīng)末梢)操作者應掌握針頭所處位置及層次皮膚皮下組織腹前筋膜筋膜下層開放性切口：直接將針頭至于目標組織非開放性切口：掌控層間“突破感”判斷針頭位置操作要點局部浸潤麻醉技術總論各類藥物起效時間及作用時間表目錄123操作指南背景局部浸潤麻醉技術總論常見腹部切口局部浸潤麻醉技術詳解常見腹部切口局部浸潤麻醉技術詳解下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯下腹部橫切口局麻藥浸潤處皮膚切口注射針頭傳遞局麻藥路徑浸潤前視圖髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)髂前上棘16麻醉步驟(1)切口部位皮膚和皮下(2)(3)切口兩端(4)(5)髂腹下神經(jīng)(6)(7)深筋膜下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯浸潤前視圖髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)髂前上棘皮膚皮下脂肪腹直肌前鞘腹直肌切口部位皮膚和皮下組織浸潤麻醉切口部位皮膚和皮下組織浸潤麻醉進針部位切口一端進針方向沿切口平行于皮膚進針深度切口另一端浸潤范圍表皮神經(jīng)、皮下組織、腹前筋膜藥物用量6ml注意事項先將針頭輕輕彎曲,一邊退針一邊注射局部鎮(zhèn)痛藥下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯皮膚皮下脂肪腹直肌前鞘腹直肌切口兩端浸潤麻醉切口兩端浸潤麻醉進針部位切口兩端進針方向與皮膚呈30度角進針深度真皮層、皮下組織浸潤范圍腹外斜肌和腹內斜肌肌間層、腹內斜肌和腹橫肌肌間層藥物用量每端2ml，共4ml下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯皮下脂肪皮膚腹腔腹膜腹橫肌內斜肌外斜肌髂腹下神經(jīng)浸潤麻醉髂腹下神經(jīng)浸潤麻醉進針部位髂前上棘內上2橫指進針方向垂直進針進針深度腹膜表面浸潤范圍髂腹下神經(jīng)藥物用量單側5ml雙側10ml下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯皮膚皮下脂肪腹直肌前鞘腹直肌深筋膜浸潤麻醉深筋膜浸潤麻醉進針部位切口兩端稍內方進針方向垂直進針進針深度雙側腹直肌前鞘浸潤范圍雙側腹直肌前鞘藥物用量單側2-4ml雙側4-8ml注意事項深筋膜浸潤應在關腹前、直視下進行下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯腹腔鏡套管穿刺口局麻藥浸潤處皮膚切口注射針頭傳遞局麻藥路徑腔鏡上腹血管22麻醉步驟套管置管處皮膚及皮下組織腹膜前間隙套管深部下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯腔鏡上腹血管皮膚外斜肌內斜肌腹橫肌腹腔腹膜前間隙皮膚及皮下組織浸潤麻醉下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯皮膚及皮下組織浸潤麻醉進針部位套管穿刺口進針方向垂直進針進針深度真皮層浸潤范圍切口周圍表皮神經(jīng)藥物用量每個切口0.5-1ml特點腹腔鏡透視下操作可避免損傷血管皮膚外斜肌內斜肌腹橫肌腹腔腹膜前間隙腹膜前間隙浸潤麻醉下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯腹膜前間隙浸潤麻醉進針部位套管穿刺口進針方向垂直進針進針深度腹膜前間隙浸潤范圍腹膜前間隙、腹膜神經(jīng)藥物用量0.5-1ml特點鈍性針頭可以防止刺破腹膜、腔鏡透視可見腹膜被針頭頂起呈幕狀(見后頁)腹膜前間隙浸潤麻醉下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯鈍性針頭防止刺破腹膜、腔鏡透視可見腹膜被針頭頂起呈幕狀腹前筋膜腹后筋膜腹膜前間隙腹膜套管深部浸潤麻醉下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯套管深部浸潤麻醉進針部位套管穿刺口進針方向垂直進針進針深度腹膜前間隙浸潤范圍腹膜、肌肉筋膜、表皮感覺神經(jīng)藥物用量2-3ml特點一邊退針一邊逐層緩慢注射局部鎮(zhèn)痛藥造瘺口還納局麻藥浸潤處皮膚切口注射針頭傳遞局麻藥路徑28下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯切口處皮膚及皮下組織深部組織麻醉范圍切口處皮膚及皮下組織浸潤麻醉切口處皮膚及皮下組織浸潤麻醉進針部位造口周圍每間隔90°進針方向與皮膚呈30度進針，扇形展開進針深度2-3cm浸潤范圍皮膚及肌肉筋膜神經(jīng)藥物用量每個點2-4ml共10-15ml下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯皮膚皮下組織腹前筋膜腹后筋膜腹膜前間隙腹膜深部組織浸潤麻醉切口處皮膚及皮下組織浸潤麻醉進針部位腹前筋膜和筋膜下層進針方向與皮膚呈30度進針，扇形展開進針深度腹膜外間隙浸潤范圍腹壁肌肉、筋膜藥物用量2-4ml下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯腹前筋膜腹后筋膜腹膜腹腔局麻藥淺表浸潤區(qū)域局麻藥深部浸潤區(qū)域注射針頭傳遞局麻藥路徑局麻藥浸潤深度腹正中縱切口局麻藥浸潤處皮膚切口注射針頭傳遞局麻藥路徑32麻醉范圍下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯切口處皮膚及皮下組織深部組織切口皮膚及皮下組織浸潤麻醉切口處皮膚及皮下組織浸潤麻醉進針部位切口下端1-2cm進針方向平行于切口邊緣，旁開2cm進針深度切口上端1-2cm浸潤范圍皮膚、皮下組織藥物用量10-20ml（4ml/cm）注意事項浸潤應覆蓋切口全長及其雙側外延1~2cm下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯腹白線皮膚皮下組織腹直肌腹白線縫線深部組織浸潤麻醉下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯深部組織浸潤麻醉進針部位直視下穿透腹前筋膜及筋膜下層進針方向與皮膚呈30度進針深度腹膜外間隙浸潤范圍腹壁肌肉及筋膜藥物用量30ml腹直肌腹白線腹直肌前筋膜腹白線腹直肌后筋膜腹膜腹腔局麻藥淺表浸潤區(qū)域局麻藥深部浸潤區(qū)域注射針頭傳遞局麻藥路徑局麻藥浸潤深度腹橫肌平面區(qū)域浸潤麻醉(TAP阻滯)36腹橫肌平面區(qū)域浸潤麻醉(TAP阻滯)在腹橫肌和腹內斜肌間注射局部鎮(zhèn)痛藥可以緩解一系列腹部手術引起疼痛僅僅對臍水平以下術后疼痛有效暫時沒有準確數(shù)據(jù)支持其對上腹疼痛的效果下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯腹腔鏡手術TAP阻滯麻醉腹腔鏡手術TAP阻滯麻醉進針部位腋中線、髂前上棘上方2橫指進針方向垂直進針進針深度兩次突破感至腹橫肌筋膜浸潤范圍T11-L1皮膚、肌肉筋膜、腹膜神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)藥物用量單側先注射5ml、再追加10-15ml下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯Petit三角神經(jīng)內斜肌髂嵴針刺點肋緣背闊肌浸潤腹橫肌平面腹直肌外斜肌內斜肌外斜肌腹橫肌T11-L1神經(jīng)腹腔鏡手術TAP阻滯麻醉下腹部橫切口腹腔鏡套管穿刺口造瘺口還納腹正中縱切口TAP阻滯牽引器腹膜局麻區(qū)域腔鏡下可見：浸潤部位腹膜下腹橫肌筋膜