蛛網(wǎng)膜下腔出血2Microsoft PowerPoint 演示文稿

蛛網(wǎng)膜下腔出血楊小華湖北科技學(xué)院天門臨床學(xué)院蛛網(wǎng)膜下腔出血概念顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見的病因（約占50%-80%）包括先天性動(dòng)脈瘤占75%，還可見高血壓、動(dòng)脈硬化所致的梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌性動(dòng)脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因2.血管畸形約占SAH病因的10%。多見于青年人。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因3.其他如moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因不明。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)以中青年發(fā)病居多，起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生)，多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)等）一般癥狀主要包括(1)頭痛:動(dòng)脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)是突然發(fā)生的異常劇烈的全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，多伴發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)(2)腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征（化學(xué)性腦膜炎）。老年、衰弱患者或小量出血者，可無(wú)明顯腦膜刺激征。(3)眼部癥狀:20%患者眼底可見玻璃體下視網(wǎng)膜片狀出血，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致。此外，眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)(4)精神癥狀約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺(jué)等。(5)其他癥狀

部分患者可以出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)2.動(dòng)脈瘤的定位癥狀(1)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤患者有前額和眼部疼痛、突眼及Ⅲ、Ⅳ、VI和Ⅴ1腦神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙。(2)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤。

(3)大腦中動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)2.動(dòng)脈瘤的定位癥狀(4)大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈。(5)大腦后動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)同向偏盲、Weber綜合征和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。(6)椎-基底動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)3.血管畸形的定位癥狀

動(dòng)靜脈畸形患者男性發(fā)生率為女性的2倍，多在10~40歲發(fā)病，常見的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損等，具有定位意義。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(1)再出血:指病情穩(wěn)定后腦血管再次破裂出血?jiǎng)×翌^痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作。頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征加重。復(fù)查腦脊液為鮮紅色、頭部ＣＴ可見新的出血灶。20%的動(dòng)脈瘤患者病后10~14日內(nèi)可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(2)腦血管痙攣發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，可繼發(fā)腦梗死。臨床癥狀取決發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、輕偏癱或失語(yǔ)，是死亡和致殘的重要原因。病后3-5天開始發(fā)生，5~14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4周逐慚消失。TCD（血流速度>175cm/S）或DSA可確診。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(3)急性或亞急性腦積水急性腦積水（梗阻性）起病1周內(nèi)約15%~20%的患者發(fā)生，輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、近記憶受損、展神經(jīng)麻痹。嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水（交通性）發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常、尿失禁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(4)其他:5%-10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查1.頭顱CT首選CT檢查，可檢出90%以上的SAH，顯示腦裂、腦溝、腦池高密度出血征象，并可確定有無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死。CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤。

CT還可顯示約15%的患者僅中腦環(huán)池少量出血，稱中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量較少時(shí)，ＣＴ顯示不清蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查2.頭顱MRISAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。主要用于發(fā)病1-2周后，

CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。1-2周后T1像血液呈高信號(hào)。３．ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）和ＭＲ血管成像（ＭＲＡ）ＣＴＡ檢查比ＤＳＡ更為快捷，創(chuàng)傷較輕，尤為適用于危重患者。對(duì)較大動(dòng)脈瘤的敏感度接近于ＤＳＡ。ＭＲＡ優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，無(wú)放射性損傷，缺點(diǎn)是易產(chǎn)生偽影，空間分辨率較差。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查4.DSA一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無(wú)血管痙攣等，同時(shí)利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等SAH病因，為SAH病因診斷提供可靠證據(jù)，也是制定合理外科治療方案的先決條件。造影時(shí)機(jī)一般選擇在SAH3天內(nèi)或3周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期，蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查５．腰椎穿刺若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行腰穿CSF檢查，肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可確診為SAH。6．TCD（經(jīng)顱多普勒）可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣情況。７．其他血常規(guī)、凝血功能和肝功能等檢查有助于尋找其他出血原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、伴或不伴意識(shí)障礙。腦膜刺激征陽(yáng)性，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT證實(shí)腦裂、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液可臨床確診。CTA、DSA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等出血病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療１．一般處理（１）保持生命體征穩(wěn)定密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化（２）降低高顱壓主要使用脫水劑，也可使用白蛋白（３）避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、疼痛及恐懼等，出現(xiàn)上述情況，可針對(duì)性應(yīng)用通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛藥等，以免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。（４）其他對(duì)癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)平衡，給予高纖維、高能量飲食，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療２．預(yù)防再出血（１）絕對(duì)臥床休息4~6周，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床。（２）調(diào)控血壓防止血壓過(guò)高導(dǎo)致再出血，同時(shí)注意維持灌注壓。去除頭痛病因后，對(duì)平均動(dòng)臟壓>120mmHg或收縮壓>180mmHg患者.可在密切監(jiān)測(cè)血壓條件下使用短效降壓藥物，一般應(yīng)將收縮壓控制在１６０mmHg以下。(3)抗纖溶藥物可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。①常用藥物有6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。②止血藥使用療程2-3周。（４）破裂動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療是預(yù)防SAH最有效的方法。3.腦血管痙攣的預(yù)防使用尼莫地平可有效預(yù)防腦血管痙攣，推薦早期使用口服或靜脈泵入尼莫地平。在出現(xiàn)遲發(fā)型腦缺血時(shí)，推薦升高血壓治療。4.腦積水處理SAH急性期合并癥狀性腦積水時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦脊液分流術(shù)治療。對(duì)SAH后合并慢性癥狀性腦積水患者，推薦進(jìn)行永久的腦脊液分流術(shù)5.癲癇的防治可在SAH出現(xiàn)后的早期，對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥。6.低鈉血癥及低血容量的處理應(yīng)避免給予大劑量低張液體和過(guò)度使用利尿劑?？捎玫葟堃簛?lái)糾正低血容量，使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水來(lái)糾正低鈉血癥。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療7.放腦脊液療法每次釋放CSF10-20ml，每周2次?？纱龠M(jìn)血液吸收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣。

應(yīng)警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險(xiǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后SAH