頸科學(xué)教案教學(xué)內(nèi)容

頸科學(xué)教案二頸部腫塊炎性病變：如TB、各種感染等良性病變：先天性疾病、良性腫瘤惡性病變：原發(fā)惡性腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌腫物分類腫物分類一炎性病變

1、急、慢性頸淋巴結(jié)炎鼻、咽、喉、口腔等處有炎癥時(shí)，可致頸部淋巴結(jié)腫大。急性淋巴結(jié)炎時(shí)，有紅、腫、痛、熱等急性炎癥特點(diǎn)，起病快，常伴發(fā)熱、局部壓痛，抗炎治療后腫塊消退。頸淋巴結(jié)慢性炎癥時(shí)，病程長，癥狀輕，常位于下頜下區(qū)，淋巴結(jié)較小，可活動(dòng)，壓痛不明顯。一炎性病變2、頸淋巴結(jié)核病變?yōu)樵l(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。病程較長。病情輕者，局部癥狀少，單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，常呈串狀，質(zhì)中等，可活動(dòng)，無壓痛。病情較重時(shí)，數(shù)個(gè)淋巴結(jié)可互相粘連成團(tuán)。若淋巴結(jié)干酪樣壞死，潰破后形成瘺管，經(jīng)久不愈。一炎性病變3、艾滋病性頸淋巴結(jié)腫大為艾滋病前期臨床表現(xiàn)之一。由人類免疫缺陷病毒(HIV)侵犯頸淋巴結(jié)所致。病程較長，淋巴結(jié)逐漸增大，常伴有腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、消瘦、乏力、白細(xì)胞減少等癥。細(xì)針穿刺活檢可協(xié)助診斷。二良性病變（一）先天性疾病1、甲狀舌管囊腫與瘺管

（thyroglossalsystandfistula）是頸部最常見的先天性疾病，以囊腫的發(fā)病較為多見。病因在胚胎發(fā)育期，正常甲狀舌管下移形成甲狀腺，異常情況下，甲狀舌管未退化或未完全退化，在下移的路徑上形成甲狀舌管囊腫及瘺管，常開口于舌盲孔。臨床表現(xiàn)多為無意中發(fā)現(xiàn)頦下至胸骨上切跡之間的頸中線處無痛性包塊光滑，邊界清，隨伸舌或吞咽上下活動(dòng)合并感染者，局部可見紅腫熱痛囊腫破潰可形成瘺管，瘺管外口常有分泌物溢出診斷病史+體征，必要時(shí)行CT檢查

與異位甲狀腺相鑒別：甲狀腺核素掃描、頸部B超治療手術(shù)切除為主注意：完整切除囊腫及瘺管

復(fù)發(fā)病例必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍2鰓裂囊腫為先天性發(fā)育異常。胚胎期時(shí)，頸部發(fā)育與鰓弓、鰓裂的衍變關(guān)系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5對。各鰓弓間則為4對由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下，鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結(jié)構(gòu)。若發(fā)育異常，則形成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側(cè)·，胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形，大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口，為鰓裂瘺管。瘺管之外口，常有粘膿性分泌物流出。有時(shí)囊腫或瘺管有內(nèi)口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通?！居跋癖憩F(xiàn)】右側(cè)胸鎖乳突肌前緣、右側(cè)頜下腺后方及右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)間見一類圓形低密度影，大小約為3．3X3．4cm，其內(nèi)可見條狀分隔影，右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)血管受壓向內(nèi)側(cè)移位，右側(cè)頜下腺受壓向前推移，病灶與右側(cè)胸鎖乳突肌前內(nèi)緣邊界欠清，但周邊脂肪間隙清楚，增強(qiáng)掃描（C）囊壁及分隔輕中度強(qiáng)化，液性部分未見明顯強(qiáng)化，頸部未見明確腫大淋巴結(jié)影。3.頸部囊狀水瘤

起源于淋巴組織的先天性異常。多數(shù)在出生后即出現(xiàn)，90%發(fā)生于2歲前，多位于頸后三角。（二）良性腫瘤1、血管源性：血管瘤、頸動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈體瘤、頸動(dòng)-靜脈瘺

頸動(dòng)脈體瘤為頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，起源于頸動(dòng)脈體。位于頸動(dòng)脈分叉處。生長緩慢，多單側(cè)。腫瘤較小時(shí)，癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經(jīng)，可引起聲帶運(yùn)動(dòng)障礙、伸舌偏斜等征。體檢有時(shí)可觸及搏動(dòng)，并伴有血管雜音，腫瘤可左右移動(dòng)，但上、下移動(dòng)受限。

CT增強(qiáng)掃描、動(dòng)脈造影、血管彩超等檢查有助診斷。頸動(dòng)脈造影：高腳杯征，MRI可見椒鹽征。手術(shù)切除是最有效的方法。頸動(dòng)脈體瘤頸動(dòng)脈體瘤(CarotidBody

Tumor)

頸動(dòng)脈體瘤（CarotidBodyTumor)（二）良性腫瘤2、神經(jīng)源性腫瘤多為神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)鞘膜瘤臨床特點(diǎn)起源于神經(jīng)鞘膜上的神經(jīng)膜細(xì)胞（雪旺氏細(xì)胞）的良性腫瘤，頸部好發(fā)，以交感及迷走神經(jīng)最為多見。以30～40歲男性最為多見，生長緩慢，一般病程較長，可長達(dá)10多年，平均5～6年。腫瘤位于頸部外側(cè)上段，胸鎖乳突肌深處。橢圓形或圓形，表面光滑，邊界清，中等硬度。神經(jīng)鞘膜瘤臨床特點(diǎn)根據(jù)來源神經(jīng)分布不同和部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。病變范圍較小時(shí)，常無明顯癥狀。腫瘤較大時(shí)，可突向咽部，使咽側(cè)壁內(nèi)移、飽滿，嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸。偶可惡變，表現(xiàn)為短期內(nèi)腫瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神經(jīng)麻痹等征。B超、螺旋CT及MRI在診斷中起重要作用，與血管有“分界層”。手術(shù)是唯一有效的治療手段，完整切除后少有復(fù)發(fā)。神經(jīng)鞘膜瘤

3．甲狀腺腺瘤女性多見。位于頸前部，生長緩慢，癥狀不明顯，常在無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)中等，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。巨大甲狀腺腺瘤，可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。（二）良性腫瘤4

、涎腺良性腫瘤多見于腮腺。分為混合瘤、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤，以混合瘤多見。表現(xiàn)為耳垂下出現(xiàn)腫塊，生長緩慢，無明顯癥狀，常偶爾發(fā)現(xiàn)。腫塊位置多較深，表面光滑，質(zhì)中等，推之可動(dòng)。腫塊向內(nèi)發(fā)展，侵及咽旁間隙時(shí)，可使鼻咽、口咽側(cè)壁內(nèi)移，或軟腭膨隆。如腫塊固定，質(zhì)硬，局部疼痛，或累及面神經(jīng)，有混合瘤惡變可能。（二）良性腫瘤三惡性病變（一）原發(fā)惡性腫瘤1淋巴瘤惡性淋巴瘤（malignantlymphoma）

概述惡性淋巴瘤（malignantlymphoma，ML）是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外的淋巴組織的惡性腫瘤，我國惡性淋巴瘤發(fā)病率在各種惡性腫瘤中居第11位，且在兒童和青年中所占比例較高，是兒童最常見的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤（malignantlymphoma）

分類霍奇金病（Hodgkin’sdisease，HD）

HD在我國的發(fā)病低而在歐美國家發(fā)病率較高，而NHL則在我國較為多見。

非霍奇金?。╪on-Hodgkin’slymphoma，NHL）

HD極少原發(fā)于結(jié)外淋巴組織或器官，NHL則較多侵犯結(jié)外淋巴組織或器官。1．局部癥狀

體表淋巴結(jié)腫大，生長速度與惡性程度有關(guān)?？汕址秆柿馨铜h(huán)、鼻腔及鼻咽、胸部、腹部、骨髓等，引起相應(yīng)癥狀。2．全身癥狀

發(fā)熱、盜汗、體重減輕及皮膚瘙癢、乏力等。約10%HD以全身癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。

惡性淋巴瘤（malignantlymphoma）

臨床表現(xiàn)病理組織學(xué)診斷是確診和分型的主要依據(jù)，也是制定治療原則及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。惡性淋巴瘤（malignantlymphoma）

診斷惡性淋巴瘤（malignantlymphoma）

治療及預(yù)后治療原則：化學(xué)治療、放射治療為主的綜合治療。惡性淋巴瘤的治療強(qiáng)調(diào)首程治療。預(yù)后：HD與NHL其預(yù)后兩者差別較大，HD屬治愈率較高的腫瘤，NHL預(yù)后相對較差。

（一）原發(fā)惡性腫瘤2甲狀腺惡性腫瘤：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌、未分化癌3涎腺惡性腫瘤（腮腺、頜下腺）：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌1概述頸部的惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移癌占絕大多數(shù)。其中常在頸部形成轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶，頭頸部癌腫占80%以上。胃癌、食管癌及肺癌也可在鎖骨上形成轉(zhuǎn)移灶，甚至于胰腺、前列腺等處的原發(fā)灶也可在頸部形成轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況頸部轉(zhuǎn)移癌不能明確原發(fā)灶。（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

2原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌嚴(yán)格地講，只有在尸檢時(shí)仍找不到原發(fā)灶，才能稱為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。經(jīng)一般臨床檢查未能找到原發(fā)部位者，只能稱為隱匿性原發(fā)癌。

Fried規(guī)定以下三種情況不能認(rèn)為是原發(fā)灶不明：①經(jīng)初步檢查或治療3個(gè)月，能查明原發(fā)灶者。②頸部轉(zhuǎn)移病變組織學(xué)與以前治療過的原發(fā)病變有關(guān)系者。③病人患黑色素瘤、淋巴瘤等。（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌3頸部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病灶的診斷

①80%的規(guī)律Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結(jié)出一條“80%的規(guī)律”，結(jié)合Jesse指出的頸部轉(zhuǎn)移癌80%可找到原發(fā)部位。

非甲狀腺的頸部腫塊

↓

炎性、先天性和其它腫塊←20%—∣80%

↓

良性的←20%--腫瘤性—20%→女性；80%→男性

∣

80%

↓

原發(fā)性的←20%-惡性的

∣

80%

↓

來源于鎖骨以下←20%--轉(zhuǎn)移性—20%→原發(fā)灶不明；80%原發(fā)灶明確

︱

80%

↓

來源于鎖骨以上（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌②腫瘤部位

腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)部位的關(guān)系病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的部位可能的原發(fā)灶部位鱗狀細(xì)胞癌上頸部鼻咽、鼻腔、鼻竇、口腔

中頸部喉、口腔、口咽、梨狀窩

下頸部梨狀窩、食管

腺癌上頸部鼻咽、腮腺、扁桃體、

中頸部舌根、甲狀腺、扁桃體、

下頸部(包括鎖骨上)肺、乳腺、胃、甲狀腺、卵巢等

未分化癌上頸部鼻咽

中頸部鼻咽、扁桃體

下頸部食管、甲狀腺、肺（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌③三個(gè)7規(guī)律病程7年考慮先天性腫物，7個(gè)月者考慮腫瘤，7天者考慮炎癥性腫塊。④腫塊性質(zhì)特征可分為：硬性活動(dòng)腫塊、硬性固定腫塊、軟性腫塊、波動(dòng)性腫塊、博動(dòng)性腫塊和侵蝕皮膚腫塊等。例如硬性固定腫塊，一般認(rèn)為是惡性腫瘤，在頸部又以轉(zhuǎn)移癌多見，再結(jié)合腫塊的解剖部位尋找原發(fā)灶。

⑤性別年齡如男性頸中部腫塊伴聲音嘶啞，應(yīng)考慮喉癌下咽癌。40歲以上者多考慮惡性腫瘤。（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌4.治療1．原發(fā)灶明確者

按原發(fā)灶的治療原則進(jìn)行治療2．原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤盡量尋找原發(fā)灶，如實(shí)在不能確定，也應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型、全身狀況、腫塊的大小、部位，作出綜合治療的方案。四、頸部腫塊的診斷為明確頸部腫塊的原因及其性質(zhì)，診斷時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

1．詳細(xì)詢問病史包括年齡、性別、病程長短、家族史、吸煙史、癥狀輕重、治療效果，以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現(xiàn)，或發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。

2．臨床檢查首先注意觀察兩側(cè)頸部是否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現(xiàn)象。然后進(jìn)行頸部捫診。檢查時(shí)受檢者頭略低，并傾向病側(cè)，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時(shí)注意腫塊之部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛或搏動(dòng)，并應(yīng)兩側(cè)對照比較。四、頸部腫塊的診斷如前所述，成人頸部腫塊應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可能，因此，應(yīng)常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無原發(fā)病灶。必要時(shí)可作鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。3．影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查頸部CT、MR、B超除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。對于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。其他：VCA-IgA，腫瘤標(biāo)志物等。四、頸部腫塊的診斷4．病理學(xué)檢查

(1)穿刺活檢：以細(xì)針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。適用于多數(shù)頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床作進(jìn)一步檢查。

(2)切除活檢(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）：一般僅限于經(jīng)多次檢查仍未能明確診斷時(shí)。手術(shù)時(shí)應(yīng)將單個(gè)淋巴結(jié)完整取出，以防病變擴(kuò)散。疑為結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎時(shí)，切開活檢后有導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈可能，應(yīng)注意預(yù)防。對于臨床診斷為甲狀腺、涎腺來源或神經(jīng)源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術(shù)前切開活檢有時(shí)不易取得陽性結(jié)果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術(shù)困難之弊端，故一般于手術(shù)摘除腫瘤后再送病理檢查（術(shù)中冰凍）。頸部常見疾病三頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

（NeckDissection）

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頸部隱匿癌或臨床已證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌的最常用的方法之一，同時(shí)也是切除頸部本身大的良性或惡性腫瘤的一種術(shù)式。概念（1）萌芽階段（2）根治性頸淋巴結(jié)清掃（3）功能保全頸淋巴結(jié)清掃（4）根據(jù)原發(fā)灶及頸部轉(zhuǎn)移灶情況設(shè)計(jì)不同區(qū)域的頸淋巴結(jié)清掃發(fā)展史擴(kuò)大的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（ExtendedNeckDissection，eRND）分類根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（RadicalNeckDissection，RND）改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（ModifiedNeckDissection，MND）分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（SelectionNeckDissection，SND）術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍RNDII～V區(qū)，必要時(shí)I～V區(qū)或II～I(xiàn)V區(qū)MND同上SND上頸清掃術(shù)II區(qū)：聲門上型喉癌，CN0病變肩胛舌骨肌上清掃術(shù)I～I(xiàn)II