輸液與輸血的安全與管理

輸液與輸血的安全與管理急診ICU作為西醫(yī)給藥的主要快捷途徑——靜脈給藥，在用藥途徑中占有重要地位。由于靜脈給藥，藥物直接進(jìn)入血管，融入血液，一旦發(fā)生差錯(cuò)，后果嚴(yán)重。所以靜脈給藥的安全管理是護(hù)理工作重點(diǎn)。操作過(guò)程管理一、嚴(yán)格無(wú)菌操作靜脈輸液時(shí)一項(xiàng)無(wú)菌要求非常嚴(yán)格的操作，應(yīng)把好以下幾關(guān)：1.把好加藥關(guān)2.輸液洗手3.提高穿刺成功率4.一人一帶一巾一用一消毒5.正確覆蓋穿刺針眼6.保持輸液盤清潔二、嚴(yán)格檢查查對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是對(duì)于保證靜脈輸液安全至關(guān)重要。如果在輸液過(guò)程中不認(rèn)真查對(duì)，給病人輸錯(cuò)液體、加錯(cuò)藥物，其后果不堪設(shè)想，許多醫(yī)療糾紛就是由此引發(fā)的。護(hù)士必須要嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，不得由半點(diǎn)馬虎。三、科學(xué)安排輸液順序護(hù)士必須根據(jù)病人的病情特點(diǎn)和個(gè)體狀況及治療需要，科學(xué)、合理地安排輸液順序和輸液速度，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或虛幻負(fù)荷過(guò)重等輸液反應(yīng)。如見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則、先鹽后糖原則，心肺疾病、高齡患者及嬰幼兒需減慢輸液速度等。四、注意配伍禁忌對(duì)于一些新特藥我們必須注意，最好不要隨意和其他藥物配伍，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

輸血在現(xiàn)階段（暫無(wú)法替代）醫(yī)療救治過(guò)程中起到非常重要的作用。但是同樣也可能產(chǎn)生相關(guān)的輸血副反應(yīng)，這是由于血液本身的生物結(jié)構(gòu)和采集制備過(guò)程中的諸多因素造成的，為此，如何避免和解決這些因素所存在的問(wèn)題，就給我們臨床輸血工作者一個(gè)十分嚴(yán)峻的研究課題。雖然這些年國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)的法規(guī)政策，以解決輸血安全問(wèn)題，而在具體實(shí)施過(guò)程中，還有待進(jìn)一步地加強(qiáng)。

2007年11月北京朝陽(yáng)醫(yī)院倆護(hù)士誤將200cc“B”型血輸給“O”型血的賀某，導(dǎo)致病人病情加重，并于三個(gè)月后死亡。六年之后，涉案的兩名護(hù)士因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。標(biāo)本采集是整個(gè)檢測(cè)過(guò)程中最為關(guān)鍵點(diǎn)之一，對(duì)檢測(cè)質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。是臨床和實(shí)驗(yàn)室一個(gè)重要的接口，也往往容易被忽視。標(biāo)本采集者應(yīng)按規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本采集。標(biāo)本采集流程患者輸血種類及劑量由醫(yī)生根據(jù)病情決定，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑采集血標(biāo)本，與已填寫的臨床輸血申請(qǐng)單一起送往血庫(kù)，做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。采集兩人以上血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格查對(duì)，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本。標(biāo)本采采集流流程憑取血血單與與血庫(kù)庫(kù)人員員共同同做好好“三三查十十對(duì)””。三查：：查血血有效效期、、查血血液質(zhì)質(zhì)量（（血液液有無(wú)無(wú)凝血血塊和和溶血血）、、血袋袋有無(wú)無(wú)破損損。十對(duì)：：對(duì)床床號(hào)、、姓名名、性性別、、年齡齡、住住院號(hào)號(hào)、血血袋號(hào)號(hào)、血血?jiǎng)┝苛?、血血液種種類、、血型型及發(fā)發(fā)血單單上的的各項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容容。血標(biāo)本本采集集面臨臨的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)盛錯(cuò)血血標(biāo)本本（護(hù)士士同時(shí)時(shí)采集集多位位患者者血標(biāo)標(biāo)本，，將血血樣注注入錯(cuò)錯(cuò)誤的的試管管中））。采血標(biāo)標(biāo)本的的方法法錯(cuò)誤誤（從輸輸液管管中直直接獲獲取血血標(biāo)本本，標(biāo)標(biāo)本被被嚴(yán)重重稀釋釋）。。未認(rèn)真真核對(duì)對(duì)受血血者身身份（采錯(cuò)錯(cuò)對(duì)象象）血標(biāo)本本量不不足，，溶血血。血標(biāo)本本標(biāo)簽簽?zāi)：磺迩?、信信息過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、、貼錯(cuò)錯(cuò)等。。輸血科科拒收收不合合格標(biāo)標(biāo)本原原則血標(biāo)本本無(wú)標(biāo)標(biāo)簽或或填寫寫不清清、信信息過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)簡(jiǎn)單（（如只只有患患者姓姓名））。血標(biāo)本本與申申請(qǐng)單單所填填項(xiàng)目目不符符。輸血申申請(qǐng)單單填寫寫不規(guī)規(guī)范。。血標(biāo)本本量過(guò)過(guò)少，，無(wú)法法滿足足檢測(cè)測(cè)要求求。血標(biāo)本本被稀稀釋。。血標(biāo)本本溶血血（溶溶血性性疾病病除外外）。。右旋糖糖酐等等大分分子物物質(zhì)治治療后后，采采集的的血標(biāo)標(biāo)本未未作標(biāo)標(biāo)記說(shuō)說(shuō)明，，造成成血型型鑒定定困難難或配配血困困難（（說(shuō)明明后可可將紅紅細(xì)胞胞洗滌滌）。。核對(duì)內(nèi)內(nèi)容：：三三查十十對(duì)一一確認(rèn)認(rèn)一對(duì)床號(hào)二對(duì)姓名三對(duì)住院號(hào)四對(duì)血型五對(duì)血袋號(hào)號(hào)六對(duì)血交叉叉結(jié)果果七對(duì)原原始血血型八對(duì)血制品品的種種類九對(duì)的劑量量十對(duì)輸輸血前前用藥藥三查十對(duì)最后再次確認(rèn)患者血型與配血報(bào)告單上的血型是否相符一查血制品的質(zhì)量二查血的有效期三查輸血裝置是否完好一確認(rèn)認(rèn)輸血時(shí)時(shí)，認(rèn)認(rèn)真填填寫《菏澤澤市立立醫(yī)院院臨床床輸血血觀察察單》》，開(kāi)開(kāi)始輸輸入速速度宜宜慢，，一般般滴速速不超超過(guò)20滴滴/分分，觀觀察15分分鐘無(wú)無(wú)不良良反應(yīng)應(yīng)，再再根據(jù)據(jù)病情情及血血液種種類調(diào)調(diào)節(jié)滴滴速。。成人人一般般為40-60滴/分，，老年年、兒兒童、、心功功能不不全者者酌減減，而而輸血血小板板的速速度應(yīng)應(yīng)以病病人能能耐受受的速速度快快速輸輸入。。輸入兩兩袋以以上血血液時(shí)時(shí)，兩兩袋血血液之之間需需輸入入少量量生理理鹽水水沖洗洗輸血血器，，防止止發(fā)生生血液液凝聚聚現(xiàn)象象。更更換每每袋血血液時(shí)時(shí)，必必須執(zhí)執(zhí)行二二人查查對(duì)制制度。。輸血血器連連續(xù)使使用5小時(shí)時(shí)以上上，必必須更更換新新的輸輸血器器。輸入血血液內(nèi)內(nèi)不得得隨意意加入入其他他藥品品，如如鈣劑劑、酸酸性或或堿性性藥品品、高高滲或或低滲滲溶液液，以以防止止血液液變質(zhì)質(zhì)。輸血過(guò)過(guò)程中中，嚴(yán)嚴(yán)密觀觀察病病人情情況，，密切切觀察察有無(wú)無(wú)輸血血反應(yīng)應(yīng)，如如發(fā)生生輸血血反應(yīng)應(yīng)，應(yīng)應(yīng)立即即停止止輸血血，給給予相相應(yīng)的的護(hù)理理措施施，保保留余余血，，以供供檢查查分析析原因因；并并填寫寫病員員輸血血反應(yīng)應(yīng)報(bào)告告單，，返還還輸血血科保保存。。輸血完完畢，，應(yīng)保保留輸輸血袋袋24小小時(shí)，，以備備必要要時(shí)送送檢，，認(rèn)真真填寫寫《菏菏澤市市立醫(yī)醫(yī)院輸輸血袋袋處置置登記記表》》。發(fā)發(fā)血單單入病病歷保保存。。常見(jiàn)的的輸血血不良良反應(yīng)應(yīng)與處處理原原則常見(jiàn)的的輸血血不良良反應(yīng)應(yīng)與處處理原原則識(shí)別標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、非溶血血性發(fā)發(fā)熱反反應(yīng)多發(fā)生生在輸輸血后后1-2個(gè)小小時(shí)內(nèi)內(nèi)，常常先有有發(fā)熱熱和寒寒戰(zhàn)繼繼以高高熱，，體溫溫可高高達(dá)39℃℃-40℃℃，伴伴有皮皮膚潮潮紅、、頭痛痛，多多數(shù)血血壓無(wú)無(wú)變化化，癥癥狀持持續(xù)少少則十十幾分分鐘，，多則則1-2小小時(shí)后后緩解解。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則2、變態(tài)態(tài)反應(yīng)和和過(guò)敏反反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)應(yīng)主要表表現(xiàn)為皮皮膚紅斑斑、蕁麻麻疹和瘙瘙癢。過(guò)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)較少見(jiàn)見(jiàn)，其特特點(diǎn)是輸輸入幾毫毫升全血血和血液液制品后后立刻發(fā)發(fā)生，主主要表現(xiàn)現(xiàn)為咳嗽嗽、呼吸吸困難、、喘鳴、、面色潮潮紅、神神志不清清、休克克等癥狀狀。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則3、溶血血反應(yīng)絕大多數(shù)數(shù)是輸入入異型血血所至。。典型癥癥狀是輸輸入幾十十毫升血血后，出出現(xiàn)休克克、寒戰(zhàn)戰(zhàn)、高熱熱、呼吸吸困難、、腰背酸酸痛、心心前區(qū)壓壓迫感、、頭痛、、血紅蛋蛋白尿、、異常出出血等，，可致死死亡。麻麻醉中的的手術(shù)患患者唯一一的早期期征象是是傷口滲滲血和低低血壓。。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則4、細(xì)菌菌污染反反應(yīng)如果污染染血液的的是非致致病菌，，可能只只引起類類似發(fā)熱熱反應(yīng)的的癥狀。。但因多多數(shù)是毒毒性大的的致病菌菌，即使使輸入10-20ml，也可可立刻引引起休克克。庫(kù)存存低溫條條件下的的革蘭氏氏陰性桿桿菌，其其內(nèi)毒素素所至的的休克，，可出現(xiàn)現(xiàn)血紅蛋蛋白尿和和急性腎腎衰。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則5、循環(huán)環(huán)超負(fù)荷荷心臟代謝謝功能減減退的患患者，輸輸血過(guò)量量或速度度過(guò)快，，可因循循環(huán)超負(fù)負(fù)荷而造造成心律律衰竭和和急性肺肺水腫。。表現(xiàn)為為劇烈頭頭部脹痛痛，呼吸吸困難、、發(fā)紺、、咳嗽、、大量血血性泡沫沫痰以及及頸靜脈脈怒張、、肺部濕濕羅音、、靜脈壓壓升高、、胸部拍拍片顯示示肺水腫腫征象、、嚴(yán)重者者可致死死。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則6、出血血傾向大量快速速輸血可可因凝血血因子過(guò)過(guò)度稀釋釋或缺乏乏，導(dǎo)致致創(chuàng)面滲滲血不止止或術(shù)后后持續(xù)出出血等凝凝血異常常。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則7、電解解質(zhì)及酸酸堿平衡衡失調(diào)庫(kù)血保存存時(shí)間越越長(zhǎng),血漿酸酸性和鉀鉀離子濃濃度越高高。大量量輸血常常有一過(guò)過(guò)性代謝謝性酸中中毒。若若機(jī)體代代謝功能能良好，，酸中毒毒可迅速速糾正，，對(duì)血鉀鉀高的患患者，易易發(fā)生高高鉀血癥癥，大量量輸血應(yīng)應(yīng)提高警警惕。此此外輸注注大量枸枸櫞酸后后，可減減低血清清鈣水平平，影響響凝血功功能；枸枸櫞酸鹽鹽代謝后后產(chǎn)生碳碳酸氫鈉鈉，可引引起代謝謝性堿中中毒，會(huì)會(huì)使血清清鉀降低低。常見(jiàn)的輸輸血不良良反應(yīng)與與處理原原則處理原則則1、發(fā)熱熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)輕者，，先減慢慢輸血速速度，若若癥狀繼繼續(xù)加重重，應(yīng)立立即停止止輸血并并通知醫(yī)醫(yī)生，撤撤下輸血血器，注注明“輸血反應(yīng)”，查究原因并并對(duì)癥處理（（高熱物理降降溫，寒戰(zhàn)保保溫），遵醫(yī)醫(yī)囑應(yīng)用抗過(guò)過(guò)敏藥物，嚴(yán)嚴(yán)密觀察體溫溫、脈搏、呼呼吸、血壓的的變化。常見(jiàn)的輸血不不良反應(yīng)與處處理原則2、過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)除按發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)處理外，按按過(guò)敏休克搶搶救；有呼吸吸困難者，給給高流量吸氧氧；喉頭嚴(yán)重重水腫者，協(xié)協(xié)助醫(yī)生作氣氣管切開(kāi)。常見(jiàn)的輸血不不良反應(yīng)與處處理原則3、溶血反應(yīng)應(yīng)輸血反應(yīng)中最最嚴(yán)重的一種種，一旦發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，應(yīng)立即停停止輸血通知知醫(yī)生，保留留余血和病人人血標(biāo)本，重重做血型鑒定定和交叉配血血試驗(yàn)，雙側(cè)側(cè)腰部給予熱熱敷，以解除除腎血管痙攣攣，保護(hù)腎臟臟；堿化尿液液，以增加血血紅蛋白溶解解度，減少沉沉淀，避免腎腎小管阻塞，，遵醫(yī)囑靜脈脈輸碳酸氫鈉鈉；對(duì)尿少、、尿閉者，按按急性腎衰處處理。糾正電電解質(zhì)紊亂，，防止血鉀升升高，嚴(yán)密觀觀察血壓、尿尿量、尿色變變化。常見(jiàn)的輸血不不良反應(yīng)與處處理原則4、循環(huán)負(fù)荷荷過(guò)重反應(yīng)按急性肺水腫腫的原則處理理，停止輸血血，酌情幫病病員端做，四四肢輪扎，有有效的減少靜靜脈回心血量量；高流量輸輸氧，遵醫(yī)囑囑