(p462-497)先天性唇腭裂2-口腔專業(yè)課課件-額面外科

先天性唇腭裂（Congenitalcleftlip&palate）口腔頜面外科教研室李勇第五節(jié)腭裂

（CleftPalate）概述胎檢不易發(fā)現(xiàn)常與唇裂伴發(fā)可能為綜合征的表現(xiàn)之一治療同樣是綜合序列治療一.腭裂的解剖與生理特點(diǎn)正常腭部解剖分硬腭和軟腭兩部分硬腭的主要結(jié)構(gòu)為骨骼，主要功

能是分隔口鼻腔以保持口鼻腔

的清潔衛(wèi)生；軟腭功能是發(fā)音、言語和吞咽；90腭部肌肉解剖(五對)咽腭?。ㄑ孰窆诵模┥嚯窦。ㄉ嚯窆诵模╇穹珡埣‰穹峒矣捍辜?/p>

這些肌肉與位于咽側(cè)壁和后壁的咽上縮肌的肌纖維相連，形成完整肌環(huán)。腭帆提肌起點(diǎn)：顱底顳骨的巖部和咽鼓管軟骨的咽口止點(diǎn)：軟腭的腭腱膜和懸雍垂的上方特點(diǎn)：起點(diǎn)為肌腱，漸變?yōu)閳A形肌腹，止點(diǎn)前變成扁形肌肉，

止點(diǎn)處呈扇形分散附著在腭腱膜、軟腭中部和懸雍垂上方。止點(diǎn)肌纖維與對側(cè)肌纖維連接，構(gòu)成提肌吊帶。功能發(fā)音時(shí)：該肌收縮使軟腭口腔面中央部出現(xiàn)提肌凹。語言時(shí)：該肌隨語音的不同呈現(xiàn)不同程度的收縮。收縮時(shí)：使腭帆提起，使軟腭的中部與咽后壁接觸，產(chǎn)生腭咽閉合。

因此，該肌是一個語言功能的一個重要肌肉。95腭腱膜前方附麗于硬腭后緣，左右側(cè)與咽腱膜連接；向后逐漸變薄，消失在軟腭游離緣；軟腭所有的肌肉（腭舌即、腭咽肌、腭帆張肌腱、腭帆提肌、懸雍垂?。?，都有肌纖維附著在上；腭腱膜腭裂患者的腭腱膜發(fā)育較差，即使粘膜下裂的缺損處也沒有腭腱膜；修復(fù)腭裂時(shí)，必須將不完整的腭腱膜縫合。腭咽閉合的形成腭帆張肌收縮，使咽鼓管擴(kuò)張并使腭腱膜繃緊，為軟腭肌肉的活動，搭好支架，腭帆提肌收縮，將軟腭提起，軟腭的中后1/3向咽后壁、咽側(cè)壁靠攏，咽上縮肌收縮，縮小咽腔，口腔和鼻腔的通道部分或全部暫時(shí)隔絕----“腭咽閉合”。

吞咽時(shí)腭咽閉合形成，口唇閉合，舌內(nèi)外肌的收縮，使口腔舌-牙間隙消失，咽腔擴(kuò)大，食管口關(guān)閉；咽鼓管咽肌收縮將咽鼓管咽口開放，使咽鼓管內(nèi)外的空氣壓力平衡。吞咽與腭咽閉合100正常發(fā)聲時(shí)軟腭和咽上縮肌有節(jié)奏的運(yùn)動、收縮，氣流有控制地進(jìn)入口腔，通過舌、唇、牙等器官的配合，發(fā)出各種清晰的聲音和言語。正常發(fā)音與腭咽閉合腭裂患者的硬腭部特點(diǎn)骨骼組成相同，但腭穹窿部裂開，存在程度不等的裂隙，前端可達(dá)切牙孔，甚至牙槽嵴一并裂開；裂開部位的鼻中隔與硬腭不相連，造成口鼻腔相通；在體積上，患側(cè)較健側(cè)??；腭裂患者的軟腭部特點(diǎn)軟腭：肌群組成與正常人無異，但排列不是在中線交織呈環(huán)狀拱形結(jié)構(gòu)；腭裂患者的軟腭部特點(diǎn)兩側(cè)肌纖維呈束狀沿裂隙邊緣由后向前附著在硬腭后緣和后臂嵴上，從而中斷了腭咽部完整的肌環(huán)，不能形成腭咽閉合，造成口鼻腔相通，同時(shí)也影響咽鼓管功能，導(dǎo)致吸吮、語音、聽力等多功能障礙。105二.腭裂的臨床分類

國內(nèi)外沒有統(tǒng)一分類

常根據(jù)硬腭和軟腭部的骨質(zhì)、

粘膜、肌層的裂開程度和部位

進(jìn)行分類

@軟腭裂

（cleftofsoftpalate）

@不完全性腭裂

（cleftofthesoftandhardpalate）

@單側(cè)完全性腭裂

（unilateralcleftofthepalate）

@雙側(cè)完全性腭裂

（bilateralcleftofthepalate）

軟腭裂不完全性腭裂單側(cè)完全腭裂雙側(cè)完全腭裂腭隱裂三腭裂的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)腭部解剖形態(tài)的異常吸吮功能障礙腭裂語音口鼻腔自潔環(huán)境的改變牙列錯亂聽力降低：頜骨發(fā)育障礙四腭裂的治療原則采用綜合序列治療手術(shù)+語音治療----恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)和生理功能（良好的腭咽閉合和正常語音）正畸正頜聯(lián)合治療----改善面容+恢復(fù)正常咀嚼功能耳鼻疾患治療----預(yù)防和改善聽力障礙精神心理治療----改善心理障礙

最終達(dá)到患者生理和心理的健康。五腭裂的手術(shù)治療手術(shù)目的和要求手術(shù)年齡術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥1.手術(shù)主要目的整復(fù)腭部的解剖形態(tài)重建良好的腭咽閉合功能，為正常吸吮、吞咽、語音、聽力等生理功能創(chuàng)造必要條件2.手術(shù)原則封閉裂隙，延長軟腭長度盡可能將移位的組織結(jié)構(gòu)復(fù)位；減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留與腭部的營養(yǎng)和運(yùn)動有關(guān)的血管、神經(jīng)和肌肉的附麗點(diǎn)，以改善軟腭的生理功能，達(dá)到重建良好的腭咽閉合功能之目的；減少因手術(shù)對頜骨發(fā)育的干擾；確?；純旱陌踩?。3.手術(shù)年齡國內(nèi)外未取得一致意見爭論焦點(diǎn)：恢復(fù)語音的重要性和手術(shù)本身對上頜骨生長發(fā)育的影響。意見一：早期手術(shù)（8~18月）

2歲左右是腭裂患兒開始說話的重要時(shí)期，此前完成腭裂整復(fù)術(shù)，有助于患兒養(yǎng)成正常的發(fā)音習(xí)慣，并獲得正常語音；

早期手術(shù)的優(yōu)勢早期腭裂整復(fù)術(shù)對頜骨發(fā)育主要是影響其牙弓寬度，對上頜骨前后向發(fā)育的影響并不明顯。早期手術(shù)：操作方便，粘骨膜瓣容易剝離，出血少，術(shù)野清晰，縫合少，手術(shù)時(shí)間短，因而術(shù)后反應(yīng)小。幼兒麻醉的危險(xiǎn)性是相對的。

意見二：學(xué)齡前，即5~6歲左右較好。上頜骨發(fā)育在5~6歲前基本完成，減少手術(shù)對上頜骨發(fā)育的影響，同時(shí)減少手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。4.術(shù)前準(zhǔn)備無先天性心肺疾患口鼻腔病灶處理（鼻腔、口腔、咽部）輸血準(zhǔn)備術(shù)后抗生素藥敏試驗(yàn)血常規(guī)尿常規(guī)心電圖胸片肝腎功5.麻醉選擇經(jīng)鼻腔插管全麻經(jīng)口腔插管全麻6.手術(shù)方法A.腭成形術(shù)（palatoplasty）封閉裂隙、保持和延長軟腭長度、恢復(fù)軟腭生理功能腭裂兩大瓣法局部浸潤麻醉切開剖開裂隙邊緣剝離粘骨膜瓣鑿端翼鉤松解腭大神經(jīng)血管束剪斷腭腱膜分離鼻腔側(cè)粘膜縫合填塞松弛切口雙側(cè)腭裂修復(fù)術(shù)B.咽成形術(shù)(pharyngoplasty)縮小咽腔、增進(jìn)腭咽閉合功能（主要用于腭咽閉合功能不全者）咽后壁瓣形成的腭咽閉合水平要低于正常水平（虛線處為正常腭咽閉合水平）咽成形術(shù)術(shù)后處理保持氣道通暢注意術(shù)后出血進(jìn)食流質(zhì)飲食保持傷口清潔抗生素應(yīng)用以預(yù)防感染減少鼻腔分泌物術(shù)后并發(fā)癥咽喉部水腫出血窒息感染打鼾及睡眠時(shí)暫時(shí)性呼吸困難創(chuàng)口裂開或穿孔六.腭裂的正畸治療新生兒無牙期手術(shù)后到乳恒牙交替期恒牙期矯正七.腭裂的膺復(fù)治療義齒修復(fù)語音輔助器軟腭抬高器第六節(jié)牙槽突裂（一）牙槽突裂的病因及其臨床分類病因：胚胎發(fā)育期球狀突和上頜突融合障礙可與唇裂、腭裂或唇腭裂伴發(fā)牙槽突裂的部位：側(cè)切牙和尖牙之間或中切牙和側(cè)切牙之間極少數(shù)在中切牙之間分類：完全裂、不完全裂、隱裂（二）牙槽突裂的手術(shù)治療目的與要求手術(shù)年齡骨源手術(shù)方法術(shù)后處理1.手術(shù)目的通過植骨使牙槽突恢復(fù)骨的連續(xù)性和關(guān)閉軟組織裂隙；

植骨手術(shù)后結(jié)合正畸治療和義齒修復(fù)以達(dá)到完美的外形和功能2.手術(shù)要達(dá)到的效果

為裂隙附近和未萌出的牙提供骨的支持封閉口鼻瘺和牙槽嵴裂提供穩(wěn)定地上頜牙弓為支撐鼻和鼻底提供一個穩(wěn)定地支架不妨礙上頜骨的發(fā)育

3.手術(shù)年齡牙槽突裂植骨修復(fù)是選擇性手術(shù)，手術(shù)年齡有爭議。絕大多數(shù)人同意：混合牙列期，尖牙萌出以前（9~11歲）。原因：1.10歲左右上頜骨發(fā)育基本完成，手術(shù)對頜骨發(fā)育影響??；2.尖牙牙根已形成1/2~2/3,在尖牙未萌出前植骨，尖牙能通過移植骨區(qū)萌出，刺激新骨形成，增加發(fā)育不良牙槽突裂區(qū)域的高度；3.牙萌出后再植骨，移植骨難以改善牙的牙周支持，同時(shí)常因移植骨塊吸收使牙槽突的高度回復(fù)到術(shù)前水平。骨源

髂骨松質(zhì)量多，一周內(nèi)開始血管化，3周內(nèi)完全血管化快速與周邊牙槽突融合，恢復(fù)牙槽突連續(xù)性抗感染能力強(qiáng)，允許牙齒的萌出移動取骨方法簡單。顱骨外板頦部骨塊組織工程化骨植骨前準(zhǔn)備：排齊前牙,擴(kuò)開裂隙前庭有口腔鼻腔瘺手術(shù)方法1.切口設(shè)計(jì)手術(shù)目的：關(guān)閉牙槽突裂隙關(guān)閉前庭的口鼻瘺口方法：第一步：從裂隙兩側(cè)切開，從唇頰側(cè)牙齦溝翻起4個粘骨膜瓣（近中唇腭瓣、遠(yuǎn)中唇腭瓣）第二步：形成裂隙植骨袋底手術(shù)方法2.翻瓣術(shù)中情況:已經(jīng)形成粘骨膜瓣,并縫合口腔側(cè)形成受植床切取髂骨松質(zhì)手術(shù)方法3.植骨

骨松質(zhì)瓣已植入手術(shù)方法4.縫合術(shù)后6周情況：恒尖牙萌出于間隙內(nèi)術(shù)前術(shù)后植骨成功的關(guān)鍵術(shù)前口腔衛(wèi)生狀況良好：裂隙周圍牙齒健康，沒有鼻部炎性癥狀；口鼻瘺、口腔創(chuàng)面嚴(yán)密且粘膜無張力關(guān)閉；松質(zhì)骨塊大小合適：太大不易血管化，太小易吸收；取骨盡量采用手工，減少熱能傷；縮短骨瓣的暴露時(shí)間，不能脫水；植骨區(qū)術(shù)后三天適當(dāng)加壓，以減少血液滲出和死腔形成。術(shù)后處理1.預(yù)防繼發(fā)感染2.減少局部活動3.10~14天拆線4.術(shù)后創(chuàng)面裂開，盡量局部處理，保守治療5.