傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物第一節(jié)

傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物第一節(jié)第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述傳出神經(jīng)：指中樞系統(tǒng)的沖動(dòng)傳至效應(yīng)器以支配效應(yīng)器活動(dòng)的一類外周神經(jīng)包括自主神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。影響這類神經(jīng)的藥物稱作傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥，其作用機(jī)理主要是藥物可以影響傳出神經(jīng)末梢的遞質(zhì)水平或受體活性而發(fā)揮藥理作用。。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日傳出神經(jīng)自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)前

節(jié)后節(jié)前節(jié)后支配心臟、平滑肌和腺體等效應(yīng)器支配骨骼肌傳出神經(jīng)的解剖學(xué)分類第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，主要支配心臟、平滑肌、腺體、眼等效應(yīng)器官。它們自中樞發(fā)出后，一般先經(jīng)過神經(jīng)節(jié)更換神經(jīng)元，再到達(dá)所支配的效應(yīng)器。自主神經(jīng)有節(jié)前纖維和節(jié)后纖維之分。中樞神經(jīng)節(jié)效應(yīng)器節(jié)前纖維節(jié)后纖維第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日自中樞發(fā)出后，中途不更換神經(jīng)元，直接到達(dá)所支配的效應(yīng)器，即骨骼肌。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無節(jié)前纖維和節(jié)后纖維之分。主要支配骨骼肌，調(diào)節(jié)骨骼活動(dòng)，維持正常的呼吸、運(yùn)動(dòng)和姿勢。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞效應(yīng)器第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日膽堿能神經(jīng)：1.全部自主神經(jīng)的節(jié)前纖維2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)3.副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維4.少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維（汗腺和骨骼肌血管舒張神經(jīng)）去甲腎上腺素能神經(jīng)：幾乎全部交感神經(jīng)節(jié)后纖維

第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日骨骼肌血管自主神經(jīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日遞質(zhì)：當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)傳至神經(jīng)末梢時(shí)，從神經(jīng)末梢釋放的傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。遞質(zhì)通過與次級神經(jīng)元或效應(yīng)器突出后膜的受體結(jié)合產(chǎn)生生物效應(yīng)。第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日傳出神經(jīng)遞質(zhì)的體內(nèi)過程傳出神經(jīng)的突觸結(jié)構(gòu)：突觸：神經(jīng)末梢與下級神經(jīng)元或神經(jīng)末梢與效應(yīng)器細(xì)胞之間的銜結(jié)處，包括突觸前膜、突觸后膜和它們之間的突觸間隙。突觸前膜囊泡遞質(zhì)突觸后膜突觸間隙受體第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、傳出神經(jīng)的遞質(zhì)第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的分類、分布及效應(yīng)受體命名根據(jù)能與之選擇性結(jié)合的遞質(zhì)來命名

膽堿受體腎上腺素受體第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日膽堿受體

是能選擇性地與ACh結(jié)合的受體，可分為兩類:（1）毒蕈堿型膽堿受體(M膽堿受體)：此型受體能與毒蕈堿特異性結(jié)合.主要分布：在副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。如：血管，支氣管及胃腸平滑肌，瞳孔,腺體。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日膽堿受體M1、M2、M3、M4、M5配體對不同組織M受體親和力不同根據(jù)其對藥物的反應(yīng)不同毒蕈堿受體MuscarinereceptorM受體

煙堿受體Nicotinereceptor

N受體Nm、Nn第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日4.中樞1.平滑肌胃腸、膀胱逼尿肌

瞳孔括約肌、睫狀肌支氣管、膽道、尿道血管分布少R密集2.外分泌腺

汗腺、唾液腺分布多胃腺、呼吸道腺分布少3.心臟(少,竇房結(jié)、心房、房室結(jié))收縮舒張分泌增加增進(jìn)學(xué)習(xí)記憶抑制激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日Nm受體（N2）骨骼?。ㄟ\(yùn)動(dòng)終板）Nn受體（N1）：神經(jīng)節(jié)收縮復(fù)雜第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎上腺素受體能與腎上腺素或去甲腎上腺素結(jié)合的受體稱為腎上腺素型受體,分為α,β兩型。

α腎上腺素受體α受體α1α2血管平滑肌，瞳孔開大肌。興奮時(shí)血管收縮，瞳孔擴(kuò)大。去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜，興奮時(shí)抑制遞質(zhì)釋放(負(fù)反饋),第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日β腎上腺素受體

β受體又分為β1和β2

分布：β1

心臟和脂肪等組織激動(dòng)時(shí)心臟興奮，脂肪分解。

β2

支氣管和冠脈骨骼血管平滑肌等興奮時(shí)支氣管平滑肌松弛、骨骼肌血管及冠脈擴(kuò)張

第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體腎上腺素受體膽堿受體M受體副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器，如心臟、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌、瞳孔括約肌和各種腺體。N受體分布于神經(jīng)節(jié)，腎上腺髓質(zhì)分布于神經(jīng)肌肉接頭N2N1α2α1α受體β受體血管平滑肌，瞳孔開大肌。去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β1

心臟和脂肪等組織β2

支氣管和血管平滑肌等處第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日傳出神經(jīng)系統(tǒng)的生理效應(yīng)α樣作用：擴(kuò)瞳，收縮皮膚、粘膜、腹腔內(nèi)血管β樣作用：心臟興奮（心率加快，收縮力增強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，輸出量增加，血壓升高），支氣管和胃腸道平滑肌松弛，腺體分泌減少，血糖升高，脂肪分解M樣作用：心臟抑制（心率減慢，收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，輸出量減少，血壓下降），支氣管和胃腸道平滑肌收縮，腺體分泌增加，瞳孔縮小N樣作用：骨骼肌收縮，神經(jīng)節(jié)興奮第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用機(jī)制及分類（一）、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用機(jī)制1、直接作用于受體藥物與膽堿受體或腎上腺素受體結(jié)合后，產(chǎn)生激動(dòng)或阻斷受體的效應(yīng)，分別稱為該受體的激動(dòng)藥或阻斷藥（拮抗藥）。

2、影響遞質(zhì)的生物合成、轉(zhuǎn)化、釋放或貯存如抗膽堿酯酶藥即屬這類作用方式。第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類⒈激動(dòng)膽堿受體藥擬似藥

M型擬膽堿藥：毛果蕓香堿

N型擬膽堿藥：煙堿⒉抗膽堿酯酶藥：新斯的明、有機(jī)磷酸酯類擬膽堿藥

擬腎上腺素藥⒈激動(dòng)腎上腺素受體藥α、β受體激動(dòng)藥：Adrα受體激動(dòng)藥：NA等

β受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素等⒉促NA釋放藥麻黃堿、間羥胺第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日拮抗藥抗膽堿藥⒈阻斷膽堿受體藥M受體阻斷藥：阿托品

N2受體阻斷藥：琥珀膽堿、箭毒⒉膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定抗腎上腺素藥⒈阻斷腎上腺素受體藥α受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明β受體阻斷藥：普萘洛爾⒉抗腎上腺素能神經(jīng)藥：利血平第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二節(jié)擬膽堿藥M、N膽堿受體激動(dòng)藥M膽堿受體激動(dòng)藥N膽堿受體激動(dòng)藥膽堿受體激動(dòng)藥膽堿能系統(tǒng)激動(dòng)藥抗膽堿脂酶藥易逆性抗膽堿脂酶藥難逆性抗膽堿脂酶藥擬膽堿藥：與乙酰膽堿作用相似的藥物，包括膽堿受體激動(dòng)藥和擬膽堿酯酶藥。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿

選擇性地激動(dòng)M膽堿受體，產(chǎn)生M樣作用特點(diǎn)：對眼和腺體的作用明顯對心血管、胃腸平滑肌作用弱

1.眼（1）縮瞳：激動(dòng)瞳孔括約肌的M受體（2）降低眼內(nèi)壓：通過縮瞳作用（3）調(diào)節(jié)痙攣激動(dòng)睫狀肌環(huán)狀肌纖維上M受體使收縮【藥理作用】

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日其他腺體----分泌↑如淚腺、胃腺、胰腺、小腸腺體和呼吸道腺體2.腺體汗腺、唾液腺的分泌↑↑3.平滑肌-----收縮（弱）4.心血管（弱）第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】1.青光眼

閉角型--充血性青光眼開角型---單純性青光眼前房角間隙狹窄---眼內(nèi)壓升高鞏膜靜脈竇血管硬化----眼內(nèi)壓升高①降低眼內(nèi)壓②滲透性好、刺激性?、圩饔每?、溫和、短暫2.虹膜炎用藥目的:防止虹膜與晶狀體粘連用藥注意:與擴(kuò)瞳藥交替使用第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日局部用藥無明顯不良反應(yīng);劑量過大或口服給藥：出現(xiàn)M受體過度興奮的癥狀可用阿托品對抗?！緫?yīng)用注意】滴眼時(shí)應(yīng)壓迫眼內(nèi)眥，防止藥液吸收產(chǎn)生副作用【不良反應(yīng)】第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

二、抗膽堿酯酶藥擬膽堿酯酶藥：抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿水解減少，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙蓄積，激動(dòng)M受體N受體，呈現(xiàn)出M、N樣作用。根據(jù)藥物與膽堿酯酶結(jié)合后水解速度的快慢，可分為易逆性抗膽堿脂酶藥和難逆性抗膽堿脂酶藥。（一）易逆性抗膽堿脂酶藥新斯的明第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日【作用機(jī)制】1.抑制AChE，使ACh增加，產(chǎn)生M和N樣作用2.直接激動(dòng)Nm受體3.促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh【作用特點(diǎn)】對骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)對胃腸平滑肌及膀胱平滑肌的興奮作用較強(qiáng)對心血管、腺體、眼睛及支氣管平滑肌的作用較弱第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】1.重癥肌無力能興奮骨骼肌，可使肌無力癥狀迅速改善，嚴(yán)重者可皮下或肌內(nèi)注射。2.非除極化型肌松藥中毒3.腹氣脹及尿潴留(適用于手術(shù)后腹氣脹和尿潴留)4.室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速（少用）第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日過量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過速、肌肉顫動(dòng)和“膽堿能危象”等，其中M樣作用可用阿托品對抗。禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘息者。[不良反應(yīng)]第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日作用特點(diǎn)：

1.對眼的作用比毛果蕓香堿強(qiáng)而持久，但刺激性大，用于治療青光眼。

2.易透過血腦屏障，對CNS，小劑量興奮，大劑量抑制。很少用于全身作用。毒扁豆堿第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）難逆性的抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類：與膽堿酯酶長時(shí)間結(jié)合，AChE活性不易恢復(fù)，毒性大，很少藥用農(nóng)業(yè)殺蟲劑：樂果、敵百蟲、敵敵畏、馬拉硫磷等戰(zhàn)爭毒氣：沙林、塔棚、梭曼；第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日急性中毒機(jī)理：

有機(jī)磷酸酯類+AChE—磷?；憠A酯酶——ACh水解減少——突觸間隙ACh堆積——M、N樣作用長時(shí)間與膽堿酯酶結(jié)合——膽堿酯酶變性、老化——失去功能，用膽堿酯酶復(fù)活藥也不能使膽堿酯酶活性恢復(fù)。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日中毒表現(xiàn)：復(fù)雜，癥狀多樣化1.急性中毒：輕度中毒——M樣癥狀中度中毒——M、N樣癥狀重度中毒——M、N和中樞NS癥狀；第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日M樣癥狀：

眼：縮瞳、視力模糊、眼痛；

呼吸系統(tǒng)：支氣管平滑肌收縮、腺體分泌↑——呼吸困難、肺水腫；

心血管系統(tǒng)：心率↓、血壓↓；

胃腸道——平滑肌興奮、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；

泌尿系統(tǒng)：膀胱平滑肌收縮——小便失禁；

腺體：分泌↑——流涎、口吐白沫、汗出；

第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日N樣癥狀：

N1：

交感神經(jīng)節(jié)——腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢——心肌收縮、血壓、心率↑；

副交感神經(jīng)節(jié)——膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢——與M樣癥狀相同；

N2：骨骼肌興奮——肌肉震顫、抽搐；第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日中樞癥狀：

先興奮——煩躁不安、譫語；

后抑制——呼吸和循環(huán)衰竭甚至麻痹而死。第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.慢性中毒：常見于長期接觸有機(jī)磷酸酯類的人員，主要表現(xiàn)為血漿膽堿酯酶活性持續(xù)明顯下降，而流涎狀態(tài)不明顯。主要有頭痛、頭暈、視力模糊、記憶力減退、多汗、失眠、乏力等，偶見瞳孔縮小。主要采取對癥治療及預(yù)防，盡早脫離接觸環(huán)境。3.遲發(fā)型神經(jīng)損害：部分有機(jī)磷酸酯類中毒患者在急性中毒癥狀消失1~2周或更長時(shí)間后，可出現(xiàn)感覺異常、肌肉疼痛、軟弱、無力、麻痹甚至癱瘓等癥狀。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日1.一般處理：迅速清除毒物以免繼續(xù)吸收：①將患者移出中毒場所；②經(jīng)皮膚吸收者，用溫水或肥皂水清洗皮膚；③經(jīng)口中毒者用1%NaCl、2%NaHCO3溫液洗胃，直到聞不到藥味+硫酸鎂導(dǎo)瀉，但敵百蟲中毒不能用NAChO3洗胃——可以轉(zhuǎn)化為敵敵畏毒性更大；對硫磷中毒不能用高錳酸鉀洗胃，其可被高錳酸鉀氧化成毒性更強(qiáng)的對氧磷。④眼部中毒用溫水洗。急性中毒解救原則第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.特異解毒藥一旦發(fā)生中毒，除迅速清除毒物、維持呼吸循環(huán)功能、保持呼吸道通暢等一般處理，還應(yīng)及早使用特異性解毒藥。（1）阿托品：使M受體阻斷藥，能迅速解除有機(jī)磷酸酯類中毒的M樣癥狀、部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及神經(jīng)節(jié)興奮癥狀，不能消除N樣癥狀，也不能使膽堿酯酶復(fù)活。對中度或重度中毒患者必須合用膽堿酯酶復(fù)活藥。使用阿托品的時(shí)候，用藥量不受藥典極限量限制，使用量視中毒程度而定。阿托品的使用原則是：早期、足量、反復(fù)用藥，直至阿托品化，當(dāng)達(dá)到阿托品化再減量維持。第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日（2）膽堿酯酶復(fù)活藥：能使膽堿酯酶恢復(fù)活性的藥物。氯解磷定藥理作用：氯解磷定進(jìn)入機(jī)體后能迅速與磷?；憠A酯酶結(jié)合，形成無毒的磷?；饬锥ㄓ赡蛞号懦?，同時(shí)使膽堿酯酶游離出來，恢復(fù)期活性。此外，氯解磷定還能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，阻止游離毒物繼續(xù)抑制膽堿酯酶活性。對骨骼肌作用最為明顯，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀也有一定的改善作用，會自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢