住院醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科值班須知

住院醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科值班須知第一頁，共四十頁，2022年，8月28日內(nèi)容一.意識障礙二.體溫變化三.脈搏變化四.血壓變化五.呼吸變化六.癲癇持續(xù)狀態(tài)處理七.重癥肌無力危象處理第二頁，共四十頁，2022年，8月28日意識的解剖基礎(chǔ)覺醒狀態(tài)的維持腦干特異性網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的完整性意識內(nèi)容及行為主要是大腦皮質(zhì)高級活動的完整性雙側(cè)大腦半球廣泛損害或功能抑制可引起意識障礙(如急性腦炎)

此外,全身性疾病(可引起大腦缺血缺氧)亦可引起意識喪失,如糖尿病酮癥酸中毒第三頁，共四十頁，2022年，8月28日意識障礙診斷思路是否有意識障礙?程度如何?顱內(nèi)疾病還是全身疾病?顱內(nèi)局限性病變還是彌漫性病變?具體病因是什么?第四頁，共四十頁，2022年，8月28日意識障礙診治程序緊急措施告病重或病危、吸氧、吸痰、心電監(jiān)測等快速簡明了解病史測查生命體征選擇重點(diǎn)的有關(guān)NS檢查（如瞳孔、腦膜刺激征、錐體束征），迅速捕捉病人存在的陽性體征迅速查血糖、血常規(guī)、肝腎功能、血甲功病情許可，立即行影像學(xué)檢查第五頁，共四十頁，2022年，8月28日病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵發(fā)病的急緩、時間、季節(jié)意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀既往史：高血壓？糖尿?。啃呐K病等？服藥史：降壓藥、降糖藥、飲酒史外傷史病人周邊的藥瓶、未服完的藥品數(shù)量、嘔吐物、發(fā)病前情緒定位：查體及影像學(xué)檢查；定性：病史第六頁，共四十頁，2022年，8月28日生命體征

體溫增高：感染、結(jié)締組織病、腫瘤過高：中暑或腦干損害過低：休克、Ⅲ腦室腫瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量第七頁，共四十頁，2022年，8月28日脈搏不齊：心臟病、電解質(zhì)紊亂微弱：休克或內(nèi)出血過速：休克、心衰、高熱或甲亢危象過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡類及毒蕈等中毒、阿斯綜合癥第八頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸增快：肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病減慢：鎮(zhèn)靜類藥物中毒、顱高壓等深而快：代謝性酸中毒節(jié)律不整：呼吸中樞病損或抑制第九頁，共四十頁，2022年，8月28日不同呼吸模式的表現(xiàn)

有一定的定位意義潮式呼吸常提示間腦病變神經(jīng)源性過度呼吸提示中腦被蓋部損害長吸氣呼吸反映中腦下部和橋腦上部損害叢集呼吸提示腦橋下部損害共濟(jì)失調(diào)性呼吸提示延髓上部損害第十頁，共四十頁，2022年，8月28日血壓過高：高血壓危象，高血壓腦病或顱高壓過低：脫水、休克、暈厥、燒傷、阿狄森病、深昏迷氣味患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日皮膚黏膜有無黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等頭面部有無皮下瘀斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液或溢血等強(qiáng)迫頭位第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇大發(fā)作、低血糖狀態(tài)、深昏迷雙側(cè)瞳孔不等大：腦疝形成或霍納氏征NE：腦膜刺激征錐體束征（肌力、腱反射、病理反射）第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日快速判斷引起意識障礙的疾病局灶定位征無有有有起病急緩急急亞急慢性影像學(xué)變化無有有有常見病因藥物過量腦出血腦膿腫腦腫瘤代謝性疾病腦外傷腦血腫硬膜下血腫癲癇發(fā)作后腦梗死轉(zhuǎn)移癌疾病晚期

第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日意識障礙的鑒別診斷閉鎖綜合征雙側(cè)皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常。假性昏迷：為精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見于癔癥。表現(xiàn)雙目緊閉，扳開上眼瞼有抵抗，見眼球轉(zhuǎn)動（多向上）。瞳孔大小和對光反射正常。四肢僵硬，對聲、光、痛可無反應(yīng)，有時呼吸較快。無NS陽性體征，經(jīng)暗示治療可緩解。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日搶救原則病因治療迅速查明病因，對因治療緊急處理1.呼吸功能保持呼吸道通暢，吸氧、呼吸興奮劑應(yīng)用，氣管切開或緊急插管2.維持有效的循環(huán)功能補(bǔ)容、強(qiáng)心、升壓、糾正休克3.顱高壓者予以脫水降顱壓治療第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日4.對癥處理防治感染控制過高血壓與過高體溫控制抽搐糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑等注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日意識模糊或譫妄狀態(tài)治療意識模糊的藥物：避免安定類藥物的常規(guī)使用，尤其是在路易體癡呆患者，以減少安定類藥物的惡性并發(fā)癥的危險(xiǎn)?？捎梅堑湫涂咕癫∷幬锶缋嗤?、喹硫平、思瑞康、奧氮平（注意心臟情況）第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫變化1.感染查找原因血培養(yǎng)血常規(guī)PE必要時膽汁培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)治療：病因治療物理降溫為主，冰毯，必要時激素慎用退熱栓、美林第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日2.輸液反應(yīng)立即停止輸注該藥物并更換生理鹽水及輸液器具（勿丟棄）；保持靜脈通道，以便搶救用藥；封存該藥品及輸液器具對癥處理：保暖、吸氧，肌注異丙嗪25mg后約30min寒戰(zhàn)停止，可情緒穩(wěn)定。準(zhǔn)備地塞米松，腎上腺素，維持氣道通暢，防止喉頭水腫導(dǎo)致窒息。如果發(fā)生心跳驟停則進(jìn)行對應(yīng)搶救。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日脈搏變化過速：休克、心衰、高熱或甲亢危象過緩：顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥不齊：心臟疾病微弱無力：休克或內(nèi)出血等PE：聽診注意節(jié)律、頻率、有無雜音床邊EKG床邊心臟B超查心肌酶譜等病因治療：倍他樂克、阿托品、可達(dá)龍請心血管科及相關(guān)科室會診心搏停止：心肺復(fù)蘇，除顫第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日血壓變化突然高于平常：激動、疼痛、尿潴留腎源性、內(nèi)分泌疾病、妊毒癥高血壓腦病，高血壓危象顱高壓處理：NS50ml+佩爾30mg，5ml/h開始或壓寧定50mg3ml/h開始或硝酸甘油10mg3ml/h開始神志清楚可以口服波依定或拜新同顱高壓者，脫水劑禁忌：舌下含服心痛定第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日突然下降：表現(xiàn)為暈厥、休克見于：急性失血，過敏，脫水、粘液性水腫，急性心包填塞，急性肺栓塞，水電解質(zhì)紊亂，燒傷，深昏迷處理：病因治療補(bǔ)充血容量升壓藥物等第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸變化增快：肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病減慢：顱高壓、嗎啡及鎮(zhèn)靜類藥物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、銀環(huán)蛇咬傷深而快呼吸：代謝性酸中毒節(jié)律不整：提示呼吸中樞病損或抑制，見于CVD、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、上升性脊髓炎周圍性病變：GBS、MG、低鉀麻痹、MND晚期防治窒息特殊患者，如MG、球麻痹、意識模糊

第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日處理1.吸氧、吸痰、暢通呼吸道、心電監(jiān)護(hù)2.緊急血?dú)夥治?.血氧飽和度降低、血?dú)夥治鰟用}氧分壓低于70mmHg時，氣管插管/氣管切開并呼吸機(jī)輔助呼吸4.加強(qiáng)氣管切開后的護(hù)理5.積極查找病因及治療第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日癲癇持續(xù)狀態(tài)定義：癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時間（>30min）癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日處理原則：快速制止發(fā)作保持呼吸道通暢：壓舌板、取下假牙、吸痰、松領(lǐng)口脫水降顱壓水電解質(zhì)平衡防治合并癥摔傷和骨折的防護(hù)第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日先選用速效AEDs靜脈給藥，首次用藥需足量發(fā)作控制不良時，可重復(fù)給藥頑固性病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用控制發(fā)作后應(yīng)給予足夠的維持量，靜脈滴注→肌肉注射→鼻飼或口服抗癲癇藥，同時進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，查明病因第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日常用藥物：地西泮（安定）、德巴金、氯硝西泮（氯硝安定）、勞拉西泮（氯羥安定）、異戊巴比妥、利多卡因、苯妥英鈉、苯巴比妥、肌松劑（需在有呼吸機(jī)支持下應(yīng)用）第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日重癥肌無力重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上Ach受體的自身免疫性疾病。由于疾病的嚴(yán)重發(fā)展，或呼吸道感染、妊娠、分娩、藥物使用不當(dāng)（抗膽堿脂酶使用過量、皮質(zhì)固醇激素、鏈霉素等）等諸多因素可導(dǎo)致肌無力加重和呼吸肌麻痹，病人不能維持正常的呼吸功能。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日肌無力危象：由疾病發(fā)展和抗膽堿脂酶藥物不足引起。表現(xiàn)為吞咽、咳嗽不能，呼吸困難、甚至停止的嚴(yán)重情況。瞳孔擴(kuò)大，腹脹、腸鳴音正常。新斯的明注射后癥狀好轉(zhuǎn)。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日膽堿能危象：由于抗膽堿脂酶藥物過量引起；患者瞳孔縮小，大汗，肌肉跳動，腸鳴音亢進(jìn)。肌注新斯的明后癥狀加重。反拗危象：由感染、中毒和電解質(zhì)紊亂所引起，對抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)不明顯，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后可暫時減輕，繼之又加重的臨界狀態(tài)。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日危象處理不論什么原因引起的危象，只要有呼吸困難，導(dǎo)致二氧化碳潴留和/或低氧血癥，應(yīng)立即吸氧、氣管插管或氣管切開并呼吸機(jī)輔助呼吸。臥床休息，保持鎮(zhèn)靜和安靜，保持室內(nèi)空氣通暢和新鮮，及時清除鼻腔及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。如當(dāng)時危象性質(zhì)不明，可暫停抗膽堿脂酶藥物，試用強(qiáng)的松口服。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日肌無力危象即刻肌注新斯的明1mg，或靜推0.5mg；生理鹽水50ml+新斯的明3mg以3ml/h泵入，每日總量<6-8mg；生理鹽水+新斯的明2mg靜滴用藥期間注意觀察有否膽堿能危象出現(xiàn)。癥狀改善后可改用口服。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日膽堿能危象：停用抗膽堿脂酶藥物，同時肌注或靜脈注射阿托品0.5-2mg，每15-30min重復(fù)一次；反拗危象：停用抗膽堿酯酶藥物，使運(yùn)動終板乙酰膽堿受體功能得到恢復(fù)，至少72小時后，再從小劑量開始使用抗膽堿脂酶藥物。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日管床醫(yī)師須知對人負(fù)責(zé)=對己負(fù)責(zé)勤筆“免司”一、三測單：注意看體溫、脈搏、血壓；二、長期醫(yī)囑：英文或拉丁文寫全稱，劑量及用法要準(zhǔn)確，不可涂改。注意留陪及告病重。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)內(nèi)科一類急診GBSMG伴呼吸困難低鉀麻痹上升性脊髓炎SAH顱內(nèi)高壓綜合征癲癇持續(xù)狀態(tài)意識障礙、生命體征明顯變化、器質(zhì)性精神障礙、中重度抑郁癥、癡呆、多臟器受損者第三十七頁，共四十頁