北醫(yī)藥物治療學(xué)高血壓及其藥物治療

（優(yōu)選）北醫(yī)藥物治療學(xué)高血壓及其藥物治療第一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。臨床基礎(chǔ)概念流行病學(xué)分類病因和發(fā)病機(jī)制、病理生理臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥診斷與評(píng)估高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素2011-9-302北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。高血壓(Hypertension,HTN)以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征最常見的心血管疾病非藥物狀態(tài)下≥3次，非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg2011-9-303北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。高血壓高血壓是一個(gè)長(zhǎng)期逐漸進(jìn)展的慢性疾病，最終將導(dǎo)致心、腦、腎、血管病變15-18年長(zhǎng)期隨訪，因心、腦、腎并發(fā)癥死亡31%，腦卒中占首位研究顯示，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)性我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)40%以上2011-9-304北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。我國(guó)人群死亡原因統(tǒng)計(jì)JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,KristiReynolds,etal.MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2005;353:1124-34.2011-9-305北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。我國(guó)人群死亡原因統(tǒng)計(jì)JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,KristiReynolds,etal.MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2005;353:1124-34.2011-9-306北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。高血壓高血壓一級(jí)預(yù)防預(yù)防高血壓的發(fā)生高血壓二級(jí)預(yù)防預(yù)防治療高血壓，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生高血壓三級(jí)預(yù)防減少心腦血管病事件的死亡2011-9-307北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。7.73%11.88%18.8%5.11%流行病學(xué)2011-9-308北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。流行病學(xué)30%25%6%治療率2011-9-309北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。流行病學(xué)北方高于南方沿海高于內(nèi)地男性高于女性2011-9-3010北京大學(xué)藥學(xué)院聶趙秀麗陳捷崔艷麗等.中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（16）：1148第十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。分類原發(fā)性高血壓（>95%）繼發(fā)性高血壓（1%~5%）腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎小球腎炎、糖尿病腎病等）腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）內(nèi)分泌疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥血管疾病多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄2011-9-3011北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病因遺傳—40%環(huán)境—60%

遺傳因素主要基因顯性遺傳、多基因相關(guān)聯(lián)遺傳父母無(wú)高血壓病，子女發(fā)病幾率3.1%父母一方有，則28.3%父母雙方有，可達(dá)46%同卵雙生者，一致率90%2011-9-3012北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病因環(huán)境因素營(yíng)養(yǎng)成分高鈉、低鉀、高蛋白、飽和脂肪酸、酒精神應(yīng)激其他因素體重、年齡阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗2011-9-3013北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病因藥物腎上腺皮質(zhì)激素大量乙醇安非他明/食欲抑制藥環(huán)孢素和免疫抑制劑紅細(xì)胞生成素甘草非甾體抗炎藥口服避孕藥口服減輕充血藥（偽麻黃堿）2011-9-3014北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血壓=心輸出量×總外周血管阻力（心臟功能狀態(tài)、阻力血管收縮狀態(tài)、血管充盈度）

年輕高血壓=心輸出量↑×總外周血管阻力中年高血壓=心輸出量×總外周血管阻力↑老年高血壓=心輸出量↓×總外周血管阻力↑↑

2011-9-3015北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)交感激活型容量依賴型腎素依賴型腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活腎臟對(duì)水鈉的調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗2011-9-3016北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。RAASAT2受體血管緊張素原血管緊張素I腎素球旁細(xì)胞血管緊張素IIAT1受體

腎小管鈉重吸收↑

釋放醛固酮↑

血管平滑肌收縮↑血管平滑肌重塑↑交感活性↑？2011-9-3017北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病理生理心臟左心室肥厚、擴(kuò)大向心性肥厚、離心性肥厚心肌肥厚包括心肌細(xì)胞體積增大,間質(zhì)增生血管結(jié)構(gòu)改變血管活性物質(zhì)失衡大中動(dòng)脈：內(nèi)彈力膜增厚、平滑肌增厚、纖維組織增生順應(yīng)性降低小（微）動(dòng)脈：透明樣硬化，決定總外周血管阻力的主要因素2011-9-3018北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。病理生理

腎臟腎小動(dòng)脈硬化早期細(xì)小動(dòng)脈痙攣，晚期管壁缺氧、呈透明樣變性腎小管對(duì)缺血較腎小球敏感，腎臟受累的最早表現(xiàn)是夜尿增多；尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白亦是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害的敏感指標(biāo)腦中小的動(dòng)脈硬化（高血壓腦血管最易受損，對(duì)缺血尤為敏感）視網(wǎng)膜病變2011-9-3019北京大學(xué)藥學(xué)院聶第十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀頭暈、頭痛、頭脹乏力、失眠、工作能力下降等體征血壓升高（隨季節(jié)、晝夜、情緒等變化）心臟雜音并發(fā)癥高血壓危象、高血壓腦病、心、腦、腎、血管損害患者的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致2011-9-3020北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。診斷非藥物狀態(tài)下≥3次，非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg2011-9-3021北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。血壓測(cè)量診室血壓最常用白大衣血壓動(dòng)態(tài)血壓可評(píng)估短時(shí)變異和晝夜節(jié)律避免白大衣效應(yīng)家庭血壓避免白大衣效應(yīng)增加治療依從性2011-9-3022北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。診斷

類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓140~15990~992級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓≧180≧110單純收縮期高血壓≧140<90亞組：臨界高血壓130～139<901999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO／ISH)聯(lián)合提出新的高血壓分類和分級(jí)2011-9-3023北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。診斷性評(píng)估確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及其他臨床相關(guān)情況靶器官損害：心、腎、血管、視網(wǎng)膜其他臨床相關(guān)情況：心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜疾病2011-9-3024北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素：年齡（男＞55歲，女＞65歲）吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖異常血脂異常TC≥220mg/dl或LDL-C>130,HDL-C<40早發(fā)心血管家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖（男≥90cm，女≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2)靶器官損害伴臨床疾患2011-9-3025北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。2011-9-30北京大學(xué)藥學(xué)院聶26第二十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。危險(xiǎn)分層1級(jí)140～159/或90～992級(jí)160～179/或100～1093級(jí)≧180/或110無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危與高血壓有關(guān)的臨床疾病極高危極高危極高危2011-9-3027北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。高血壓的治療第二十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。治療目標(biāo)降低血壓，使血壓降至正常范圍最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)治療對(duì)象降壓目標(biāo)(mmHg)一般140/90合并糖尿病或慢性腎病者130/80老年收縮期高血壓SBP140~150；DBP＜90，但不低于702011-9-3029北京大學(xué)藥學(xué)院聶第二十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。治療策略2011-9-3030北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。非藥物治療-生活方式干預(yù)控制體重（BMI<25）飲食：采用合理膳食

減少鈉鹽、減少膳食脂肪、注意補(bǔ)充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒運(yùn)動(dòng)：增加體力活動(dòng)心理：減輕精神壓力，保持心理健康其它方面不吸煙、不過量飲酒2011-9-3031北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。藥物治療治療原則四最一無(wú)最低藥物之間無(wú)相互作用最長(zhǎng)最大最小2011-9-3032北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。藥物治療原則小劑量開始：采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量，以獲得最佳療效。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：為有效防治靶器官損害，要求一天24小時(shí)降壓平穩(wěn)，為達(dá)此目的，最好應(yīng)用每天口服1次，藥效可維持24h的長(zhǎng)效制劑，可平穩(wěn)有效地控制血壓。2011-9-3033北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。藥物治療原則適當(dāng)聯(lián)用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同時(shí)使用的藥物、以前使用藥物的副作用，對(duì)治療的承受性來(lái)具體選擇2011-9-3034北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。臨床上常用降壓藥物2011-9-3035北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。高血壓的藥物治療學(xué)習(xí)技巧不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用同一類藥物有其共同的作用，即類作用同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個(gè)體作用對(duì)于不同病人藥物的療效或耐受性會(huì)有差別2011-9-3036北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議2011-9-3037北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑(Diuretics)排鈉利尿，使細(xì)胞外液容量減低長(zhǎng)期用藥（3~4周后）血容量和心排出量降低降壓作用緩和服藥2~3周作用達(dá)高峰適用于輕中度高血壓尤其適用于老年人單純收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓的治療是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一2011-9-3038北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑排鉀性利尿藥：中效利尿劑噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等吲噠帕胺袢利尿劑：強(qiáng)效利尿劑呋塞米、依他尼酸、布美他尼保鉀利尿劑：低效利尿劑氨苯蝶啶、阿米洛利醛固酮拮抗劑：低效利尿劑螺內(nèi)酯、伊普利同2011-9-3039北京大學(xué)藥學(xué)院聶第三十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。噻嗪類-氫氯噻嗪主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管(作用較輕)對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換，K+分泌增多口服2~6小時(shí)達(dá)最大作用，服藥3~4周后作用達(dá)高峰從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌主要作為復(fù)方制劑的組成2011-9-3040北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。氫氯噻嗪的安全性不良反應(yīng)：與劑量和療程有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒、低鈉血癥高糖血癥高尿酸血癥其他：過敏反應(yīng)，血白細(xì)胞減少或缺乏癥等定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、血尿酸等相互作用：腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B(靜脈用藥)，能降低其利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)，尤其是低鉀血癥……

2011-9-3041北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。吲噠帕胺商品名：壽比山等結(jié)構(gòu)類似噻嗪類，作用于遠(yuǎn)曲小管近段不同于噻嗪類：可降低血管阻力和血管的反應(yīng)性，提供利尿之外的抗高血壓效應(yīng)口服24小時(shí)達(dá)最大作用，服藥3~4周后作用達(dá)高峰2.5mg,QD副作用比較輕而短暫，劑量相關(guān)2011-9-3042北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。袢利尿劑-呋塞米速尿利尿作用強(qiáng)，但沒有動(dòng)脈舒張作用持續(xù)時(shí)間短，降壓需用1天2-3次用于合并腎功能不全、心衰、嚴(yán)重水腫2011-9-3043北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，安體舒通作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對(duì)腎小管其他各段無(wú)作用，利尿作用較弱具有額外的心血管靶器官保護(hù)作用不良反應(yīng)：常見高鉀血癥胃腸道反應(yīng)少見：抗雄激素樣作用：男性乳房發(fā)育低鈉血癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等2011-9-3044北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑特點(diǎn)比較類別常用藥副作用注意事項(xiàng)噻嗪類氫氯噻嗪低鉀，升高血糖、血甘油三酯，抑制尿酸排泄糖尿病、高脂血癥者慎用；痛風(fēng)者禁用袢利尿劑呋塞米低鉀，低血壓用于并發(fā)腎衰時(shí)保鉀利尿劑氨苯蝶啶阿米洛利高鉀腎功能不全禁用避免與ACEI合用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯高鉀避免與ACEI合用長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等2011-9-3045北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑的臨床特點(diǎn)小劑量即可取得滿意的降壓效果盡量不要使用大劑量小劑量如果降壓不理想，可加用其他降壓藥物作用溫和、確切、持久，能減輕其他降壓藥導(dǎo)致的水鈉潴留不易產(chǎn)生耐受性價(jià)廉長(zhǎng)期使用可以降低心血管發(fā)病率和死亡率2011-9-3046北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑的臨床特點(diǎn)可與利尿劑聯(lián)合使用的其他降壓藥利尿劑+CCB利尿劑+ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑還具有保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用2011-9-3047北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑的安全性代謝性不良反應(yīng)：電解質(zhì)低血氯性堿中毒，低血鉀，低血鎂，低血鈉及高血鈣，高尿酸血癥保鉀性利尿劑導(dǎo)致高血鉀糖耐量降低血脂其他：直立性低血壓，男性性功能低下小劑量可以避免影響相對(duì)較小2011-9-3048北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。利尿劑的患者教育治療前和治療中均應(yīng)堅(jiān)持改善生活方式應(yīng)在早上同一時(shí)間服藥，以減少夜尿服藥開始階段，會(huì)有多尿現(xiàn)象，但會(huì)隨時(shí)間而消失（排鉀利尿劑）可能出現(xiàn)低鉀多服含鉀高的食物注意腿抽筋、肌肉無(wú)力等癥狀定期監(jiān)測(cè)血鉀2011-9-3049北京大學(xué)藥學(xué)院聶第四十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑（BetaReceptorBlocker）可能的降壓機(jī)制：使心排出量降低減弱或取消兒茶酚胺對(duì)心臟的興奮作用，使心率減慢，心收縮力減弱抑制腎素的釋放阻斷腎臟球旁細(xì)胞的β1受體通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少不良反應(yīng)機(jī)制：阻斷β2受體，支氣管收縮，增加呼吸道阻力心功能抑制：心率過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯2011-9-3050北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛及心肌梗死后的高血壓患者適應(yīng)癥：在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）陳舊心肌梗死高危冠狀動(dòng)脈疾病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和房顫甲亢周期性偏頭痛2011-9-3051北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑非選擇性（β

1,β2）普萘洛爾索他洛爾噻嗎洛爾納多洛爾吲哚洛爾選擇性（β

1）美托洛爾阿替洛爾比索洛爾作用于α1+β受體拉貝洛爾卡維地洛2011-9-3052北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。美托洛爾心臟選擇性，大劑量時(shí)選擇性消失顯著降低血壓，并不引起直立性低血壓和電解質(zhì)紊亂其他作用：用作心肌梗死后治療可減少再梗死的發(fā)生率由于阻滯心臟異位起搏點(diǎn)腎上腺素能受體的興奮而可用于快速性心律失常本品能拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，可治療甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常

2011-9-3053北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。美托洛爾2011-9-3054北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。美托洛爾不良反應(yīng)：常見：發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)一般不良反應(yīng)：疲勞，頭痛，頭暈循環(huán)系統(tǒng)：肢端發(fā)冷，心動(dòng)過緩胃腸系統(tǒng)：腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉和便秘相互作用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑對(duì)于房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)功能有相加的抑制作用，避免與維拉帕米合用，與地爾硫卓合用時(shí)調(diào)整劑量……2011-9-3055北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。比索洛爾高選擇性β1-腎上腺受體拮抗劑，無(wú)內(nèi)在擬交感活性在超出治療劑量時(shí)仍具有一定的β1-受體選擇性作用通常不會(huì)影響呼吸道阻力和β2調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)50%通過肝臟代謝，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，由于藥物從腎臟和肝臟清除的比例相同，輕中度肝、腎臟功能異常患者不需要進(jìn)行劑量調(diào)整2011-9-3056北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。比索洛爾2011-9-3057北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑特點(diǎn)比較類別藥名心臟選擇性脂溶性ISA臨床特點(diǎn)非選擇性普萘洛爾－＋＋＋－支氣管哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用索他洛爾－－－噻嗎洛爾－＋＋－（±）納多洛爾－－－選擇性比索洛爾＋＋＋＋－導(dǎo)致支氣管收縮的不良反應(yīng)減少阿替洛爾＋＋－－美托洛爾＋＋＋＋－作用于α1+β受體拉貝洛爾－＋＋＋－可用于妊娠高血壓卡維地洛－＋＋＋－可用于有癥狀的HFISA擬交感活性2011-9-3058北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β阻滯劑的β1受體選擇性選擇比率（%）比索洛爾倍他洛爾美托洛爾阿替洛爾卡維地洛SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher1999;13:123-1262011-9-3059北京大學(xué)藥學(xué)院聶第五十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。選擇性越高，降壓幅度越大比索洛爾(n=44)美托洛爾(n=43)SBPDBP801001201401601800周2周4周血壓(mmHg)選擇比率(%)比索洛爾美托洛爾HaasisRetal.EurHeartJ1987;8(supplM):103-113SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher1999;13:123-1262011-9-3060北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。水脂雙溶的β受體阻滯劑藥動(dòng)學(xué)特性較好胃腸吸收肝臟“首過效應(yīng)”生物利用度血漿半衰期通過血腦屏障親脂性快，吸收率高高低短易親水性吸收率低低低長(zhǎng)難水脂雙溶吸收率高低高長(zhǎng)易2011-9-3061北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。

無(wú)內(nèi)在ISA、高選擇性的β1阻滯劑治療MI療效更佳無(wú)ISA選擇性無(wú)ISA的β阻滯劑-30-20-10有ISA的β阻滯劑0死亡率降低（%）無(wú)ISA非選擇性有ISA選擇性有ISA非選擇性2011-9-3062北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑特點(diǎn)比較類別藥名心臟選擇性脂溶性ISA臨床特點(diǎn)非選擇性普萘洛爾－＋＋＋－支氣管哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用索他洛爾－－－噻嗎洛爾－＋＋－（±）納多洛爾－－－選擇性比索洛爾＋＋＋＋－導(dǎo)致支氣管收縮的不良反應(yīng)減少阿替洛爾＋＋－－美托洛爾＋＋＋＋－作用于α1+β受體拉貝洛爾－＋＋＋－可用于妊娠高血壓卡維地洛－＋＋＋－可用于有癥狀的HFISA擬交感活性2011-9-3063北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑的安全性不良反應(yīng)：支氣管痙攣心功能抑制監(jiān)測(cè)：心率2011-9-3064北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑的安全性禁用：心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病患者慎用胰島素依賴性糖尿病患者2011-9-3065北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。β受體阻滯劑的安全性非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異常患者需監(jiān)測(cè)血脂停藥：需慢停。否則可引起血壓反彈、心絞痛發(fā)作，應(yīng)每3天減少50%可抑制心肌收縮力，故不宜與非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑合用2011-9-3066北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。鈣離子拮抗劑（CalciumChannelBlocker）阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流使血管平滑肌松弛，舒張血管而降壓，不減少心輸出量可用于各種程度的高血壓尤其適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛者非二氫吡啶類藥物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用2011-9-3067北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。鈣離子拮抗劑二氫吡啶類硝苯地平尼莫地平尼索地平非洛地平尼群地平氨氯地平非二氫吡啶類維拉帕米地爾硫卓2011-9-3068北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。硝苯地平第一代二氫吡啶類擴(kuò)張正常供血區(qū)或缺血區(qū)冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，降低心室后負(fù)荷，減少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注時(shí)，可降低心肌細(xì)胞鈣超載所致的心肌損害，有利于心功能恢復(fù)對(duì)竇房結(jié)與房室結(jié)功能影響較小，外周血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，更適用于治療心絞痛合并高血壓，竇性心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)功能失常的患者對(duì)呼吸道功能無(wú)影響，療效優(yōu)于BB2011-9-3069北京大學(xué)藥學(xué)院聶第六十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。硝苯地平口服吸收好，約30分鐘后達(dá)血藥峰濃度舌下含服吸收快，2～3分鐘起效，20分鐘達(dá)高峰消除半衰期為小時(shí)硝苯地平控釋片首次給藥后6-12小時(shí)達(dá)到高值穩(wěn)定水平，多劑量給藥后血藥濃度得到維持速釋劑不適宜與高血壓的長(zhǎng)期治療緩控釋劑應(yīng)整粒/片吞服2011-9-3070北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。硝苯地平緩釋片：納新同，宜欣控釋片：拜新同，欣然2011-9-3071北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。硝苯地平不良反應(yīng)：短暫且溫和面部潮紅外周水腫頭暈，頭痛，惡心，乏力相互作用通過CYP4503A4系統(tǒng)代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑影響其代謝誘導(dǎo)劑：利福平，苯妥英鈉，苯巴比妥抑制劑：抗真菌藥，西咪替丁環(huán)孢素、他克莫司2011-9-3072北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。氨氯地平第二代二氫吡啶類對(duì)周圍血循環(huán)作用突出，對(duì)血管的選擇性強(qiáng)口服起效時(shí)間24~96小時(shí)，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能異常者半衰期60h降壓平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)適用于心絞痛者2011-9-3073北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。氨氯地平絡(luò)活喜，壓氏達(dá)2011-9-3074北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。鈣離子拮抗劑作用比較類別藥物臨床特點(diǎn)二氫吡啶類硝苯地平對(duì)竇房結(jié)或房室結(jié)的傳導(dǎo)作用改變小適用于：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化伴周圍血管病硝苯地平控釋片尼卡地平尼索地平氨氯地平非洛地平尼群地平非二氫吡啶類地爾硫卓減低竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，可用于治療室上性心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用維拉帕米2011-9-3075北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。新一代鈣拮抗劑的一般特性大多屬于二氫吡啶類劑型多為控釋、緩釋片，作用時(shí)間長(zhǎng)，降壓平穩(wěn)對(duì)特異的血管選擇性高生物利用度高副作用小，耐受性好2011-9-3076北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。鈣離子拮抗劑的安全性不良反應(yīng)：二氫吡啶類為水腫、頭痛、潮紅非二氫吡啶類可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制禁用慎用：心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑2011-9-3077北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）

高血壓和心衰治療中的一大進(jìn)展通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ的生成減少激活緩激肽使血管擴(kuò)張，血壓降低對(duì)各種程度的高血壓均有一定的降壓作用對(duì)伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適合適用癥最廣的一類降壓藥2011-9-3078北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEIsACE是一種Zn++依賴性的金屬肽酶ACEI的共同作用是與ACE活性部位的Zn++結(jié)合，使之失活與ACE的Zn++活性基團(tuán)結(jié)合的配基可以是巰基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI與ACE結(jié)合比前者更牢固，因此作用較強(qiáng)而持久2011-9-3079北京大學(xué)藥學(xué)院聶第七十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEIs的臨床優(yōu)點(diǎn)對(duì)心臟的保護(hù)作用：對(duì)心室肥厚的影響對(duì)心力衰竭的影響對(duì)心肌梗死的影響對(duì)腎臟的保護(hù)作用對(duì)糖尿病的影響對(duì)血管的保護(hù)作用2011-9-3080北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI對(duì)心室肥厚的影響左室肥厚是高血壓患者心血管事件一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ACEI可逆轉(zhuǎn)高血壓的左室肥厚，降低心腦血管的總死亡率按血壓mmHg下降計(jì)算，ACEI這一作用較其它降壓藥大2倍該效應(yīng)對(duì)血管性肥厚同樣有效2011-9-3081北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI對(duì)心力衰竭的影響ACEI可防止心肌擴(kuò)張及進(jìn)行性心室重塑CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy表明，ACEI可使癥狀性充血性心力衰竭病人死亡率下降27％在左室功能不全的研究中發(fā)現(xiàn)，ACEI對(duì)輕度有癥狀的心衰病人同樣顯著降低心血管病死亡率2011-9-3082北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI對(duì)心肌梗死的影響中國(guó)的CCS－I研究：13634例發(fā)生急性心梗的患者在36小時(shí)內(nèi)服用卡托普利(開搏通)，4周后心血管死亡率下降6.6%SAVE研究用卡托普利對(duì)急性心梗后3－16天及左室功能不全(LVEF<40％)的病人治療，可降低總死亡率19％SOLVD研究證實(shí)，ACEI可分別使心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、心衰的發(fā)生率下降23％、23％、37％FAMIS(福辛普利心梗研究)發(fā)現(xiàn)，福辛普利可預(yù)防心室重構(gòu)，降低遠(yuǎn)期心衰發(fā)生率，減少死亡率2011-9-3083北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI對(duì)腎臟的保護(hù)作用ACEI長(zhǎng)期治療可增加濾過率及腎血漿流量ACEI可減少腎臟病人的蛋白尿?qū)δI功能不全患者，ACEI可降低腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓，改善殘存腎單位的高濾過、高灌注2011-9-3084北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI對(duì)糖尿病的影響ACEI(卡托普利)可增加胰島素的敏感性ACEI(卡托普利、福辛普利等)可降低糖尿病腎病患者的微量蛋白尿ACEI可延緩糖尿病腎病患者肌酐清除率的下降A(chǔ)CEI可延緩糖尿病患者腎臟病變的進(jìn)展2011-9-3085北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI對(duì)血管的保護(hù)作用長(zhǎng)期使用ACEI可改善血管內(nèi)皮功能，使高血壓患者動(dòng)脈的中層/腔徑比值正?；?011-9-3086北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEI的適應(yīng)證輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構(gòu)糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病透析抵抗腎性高血壓2011-9-3087北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEIs的臨床優(yōu)點(diǎn)與其它類型降壓藥相比：不影響中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感神經(jīng)：對(duì)運(yùn)動(dòng)、麻醉、性功能無(wú)影響不產(chǎn)生反射性心動(dòng)過速對(duì)代謝影響不明顯減少胰島素抵抗血鉀穩(wěn)定2011-9-3088北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEIs根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：巰基類：卡托普利、阿拉普利等羧基類：依那普利、貝那普利等磷酸基類：福辛普利、雷米普利等異羥肟基類：伊屈普利根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)可分為經(jīng)腎通道排泄經(jīng)肝腎雙通道排泄根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對(duì)親和力可分為高親和力低親和力2011-9-3089北京大學(xué)藥學(xué)院聶第八十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低高組織RAAS親和力的ACEI可顯著減少心血管事件，其靶器官保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用ACEIs的組織親和力MaschioG,etal.NEnglJMed1996:334:939-9452011-9-3090北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEIs藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2011-9-30北京大學(xué)藥學(xué)院聶91藥物名稱排泄途徑卡托普利腎臟依那普利腎臟賴諾普利腎臟培哚普利腎臟雷米普利腎臟福辛普利腎臟/肝臟喹那普利腎臟苯那普利腎臟莫西普利腎臟群哚普利腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91第九十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。2011-9-3092北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ACEIs的安全性不良反應(yīng)：咳嗽血鉀高血管性水腫禁用慎用：妊娠腎動(dòng)脈狹窄腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)2011-9-3093北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型，充分有效地阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、保護(hù)腎功能、延緩心力衰竭及腎病的進(jìn)展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型臨床試驗(yàn)的證據(jù)適應(yīng)癥與ACEI類似，但不引起咳嗽反應(yīng)，病人耐受性較好目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳且不能耐受的患者2011-9-3094北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ARBs氯沙坦(Losartan)、纈沙坦(Valsartan)2011-9-3095北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。ARBs的安全性不良反應(yīng)：頭痛、頭暈血管性水腫（罕見）、高血鉀無(wú)明顯相互作用2011-9-3096北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。α受體阻滯劑（AlphaReceptorBlocker）選擇性α1受體阻滯劑通過對(duì)突觸后α1受體阻滯，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓適用于血脂異?；蛱悄土慨惓５牟∪藢?duì)高血壓病人心血管的影響尚無(wú)證據(jù)主要不良反應(yīng)為體位性低血壓，老年人服用時(shí)尤其應(yīng)該注意這一點(diǎn)2011-9-3097北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。α受體阻滯劑哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70％，特拉唑嗪結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似而作用強(qiáng)度弱于前者，半衰期長(zhǎng)，口服吸收完全，生物利用度90％，多沙唑嗪長(zhǎng)效制劑，降壓平穩(wěn)，作用時(shí)間長(zhǎng)，直立性低血壓較為少見適用于男性前列腺肥大及有糖耐量異常的高血壓患者2011-9-3098北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。2011-9-3099北京大學(xué)藥學(xué)院聶第九十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。α受體阻滯劑的安全性不良反應(yīng)：首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸少見：頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少2011-9-30100北京大學(xué)藥學(xué)院聶第一百頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。α受體阻滯劑的臨床特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：降壓作用明確對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)副作用缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)直立性低血壓耐受性較差2011-9-30101北京大學(xué)藥學(xué)院聶第一百零一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。復(fù)方制劑不同作用機(jī)制的兩種小劑量降壓藥組成使用方便改善治療依從性常用固定配比復(fù)方制劑：傳統(tǒng)：復(fù)方利血平復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓O號(hào)）新型：ACEI+噻嗪類：厄貝沙坦-氫氯噻嗪ARB+噻嗪類：氯沙坦鉀-氫氯噻嗪BB+噻嗪類：比索洛爾-氫氯噻嗪，美托洛爾-氫氯噻嗪降壓藥+其他心血管藥：二氫吡啶類+他汀類2011-9-30102北京大學(xué)藥學(xué)院聶第一百零二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。

其他中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定甲基多巴周圍交感神經(jīng)抑制劑：胍乙啶利血平直接血管擴(kuò)張劑：肼苯達(dá)嗪腎素抑制劑阿利吉倫2011-9-30103北京大學(xué)藥學(xué)院聶第一百零三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。降壓藥的合理使用2011-9-30北京大學(xué)藥學(xué)院聶104第一百零四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。降壓藥的合理使用選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的個(gè)體因素病人存在的心血管危險(xiǎn)因素有無(wú)靶器官損害有無(wú)其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用患者所用的藥物有無(wú)相互作用降低心血管危險(xiǎn)的證據(jù)有多少長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力2011-9-30105北京大學(xué)藥學(xué)院聶第一百零五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。降壓藥的選擇藥物種類利尿劑?受體阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑受體阻滯劑