STEMI臨床救治路徑綜合醫(yī)院的實(shí)踐

會(huì)計(jì)學(xué)1STEMI臨床救治路徑綜合醫(yī)院的實(shí)踐STEMI再灌注策略STEMI盡早、充分、持續(xù)實(shí)現(xiàn)心肌再灌注最大限度地挽救頻死心肌保護(hù)心臟功能溶栓PCI急診CABG第1頁/共26頁時(shí)間就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死程度血管閉塞時(shí)間第2頁/共26頁NRMI2:隨著D-B時(shí)間的延長死亡率增加第3頁/共26頁由于我國絕大部分醫(yī)院為綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院STEMI診治的實(shí)踐具有更廣泛的代表性，完善綜合醫(yī)院的STEMI診治體系也更具推廣和指導(dǎo)意義STEMI患者住院期間的治療和出院后遠(yuǎn)期隨訪均由心血管專科醫(yī)師完成，近年來，在冠心病治療技術(shù)方面，大型綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間的差距已明顯縮小與專科醫(yī)院比較，綜合醫(yī)院在STEMI診治方面最大的不同之處在于STEMI患者的早期處理：絕大部分患者首診于急診科，首度接診醫(yī)師可能并非心血管?？漆t(yī)師而正是早期處理，尤其是能否進(jìn)行及時(shí)的早期再灌注治療與STEMI患者的預(yù)后關(guān)系最為密切綜合醫(yī)院的特點(diǎn)第4頁/共26頁綜合醫(yī)院的特點(diǎn)普通急診科醫(yī)師：對(duì)非缺血胸痛診治和其它系統(tǒng)合并癥處理方面較專科醫(yī)師存在一定優(yōu)勢，但是：在ACS診斷和危險(xiǎn)分層等方面與心血管?？漆t(yī)師客觀上存在一定差距工作強(qiáng)度大，難以嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病情變化，更容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，尤其是臨床表現(xiàn)不典型的患者第5頁/共26頁綜合醫(yī)院的特點(diǎn)普通急診科醫(yī)師對(duì)ACS規(guī)范化治療，尤其是STEMI早期再灌注的意義了解和接受程度不如心血管?？漆t(yī)師，缺乏對(duì)STEMI診治中“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的緊迫感，容易延誤治療急診科接診后，如疑診STEMI，再請(qǐng)心內(nèi)科二線會(huì)診，事實(shí)上也造成治療時(shí)間的延誤急救中心—急診室—心內(nèi)科二線—入院處—接診室—CCU—導(dǎo)管室這一傳統(tǒng)的入院流程太長。第6頁/共26頁胸痛患者診治的現(xiàn)狀

從而導(dǎo)致了目前綜合性醫(yī)院，也是我國大部分醫(yī)院胸痛患者診治的現(xiàn)狀：誤診、漏診率仍然較高臨床評(píng)估和處理不夠規(guī)范、及時(shí)“無辜”住院患者較多第7頁/共26頁現(xiàn)狀：CAPACS研究ST段抬高心肌梗死患者，癥狀12小時(shí)內(nèi)接受初步再灌注治療（急診PCI或溶栓）：有導(dǎo)管室的醫(yī)院36%無導(dǎo)管室的醫(yī)院31%第8頁/共26頁第9頁/共26頁現(xiàn)狀北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究：北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療平均開始溶栓時(shí)間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門-球囊時(shí)間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者D2N時(shí)間<30分鐘，只有22％的患者D2B時(shí)間<90分鐘第10頁/共26頁綜合醫(yī)院的實(shí)踐：解決之道完善“胸痛中心”的建制，培養(yǎng)專業(yè)化的胸痛中心隊(duì)伍：完善“臨床路徑”的實(shí)施，規(guī)范胸痛患者的診斷和處理程序中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)：《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)》衛(wèi)生部：急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

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“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念；通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?；?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生；準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，達(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)：《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)》第12頁/共26頁臨床路徑干預(yù)：CPACS-2初步分析12個(gè)月臨床路徑干預(yù)后：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例有增加趨勢；進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（DtoB）縮短；復(fù)合終點(diǎn)（心肌梗死、腦卒中和死亡）在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院均有減少趨勢在我國實(shí)施臨床路徑是提高ACS患者醫(yī)療質(zhì)量，減少指南與臨床實(shí)踐差距，從而改善預(yù)后的有效干預(yù)措施。

高潤霖：實(shí)施臨床路徑縮小急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐與指南差距

第13頁/共26頁STEMI臨床救治路徑

---綜合醫(yī)院：北京朝陽醫(yī)院的實(shí)踐STEMI急診PCI綠色通道的建立和堅(jiān)持STEMI急診綠色通道的完善和發(fā)展主動(dòng)為急診科醫(yī)師提供ACS知識(shí)培訓(xùn)：ACS國際研討會(huì)，國家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。及時(shí)將收住ACS患者入院后診治、預(yù)后情況反饋急診科醫(yī)師建立急診CABG綠色通道，為急診PCI保駕與急救中心建立聯(lián)系，心血管專科醫(yī)師第一時(shí)間接診，縮短D-B時(shí)間第14頁/共26頁綠色通道的建立和堅(jiān)持于1995年在胡大一教授帶領(lǐng)下，在國內(nèi)率先建立急性心肌梗死救治綠色通道，開展急診PCI治療變“急救中心—急診室—住院處—接診室—CCU—導(dǎo)管室—CCU”這一傳統(tǒng)的入院流程為“急救中心—急診室—導(dǎo)管室—CCU”的綠色通道流程朝陽醫(yī)院綠色通道自建立之日起，至今已經(jīng)16年，保證一年365天，每天24小時(shí)全天侯開放6個(gè)急診PCI值班小組（按指南人員資質(zhì)設(shè)立）：由PCI獨(dú)立術(shù)者1名，導(dǎo)管室二線醫(yī)師1名，護(hù)士、技師各1名，研究生、進(jìn)修醫(yī)師多人組成一個(gè)急診PCI值班小組，連續(xù)值班一周。要求：所有值班小組人員在接到電話后30分鐘內(nèi)回到導(dǎo)管室第15頁/共26頁1995-2010年急診冠脈介入手術(shù)情況至2011年共完成急診PCI超過4000例第16頁/共26頁生命的“綠色雙通道”：急診CABG急診冠脈搭橋（CABG）并非是開展直接經(jīng)皮冠脈介入治療的必要條件，但對(duì)2-5%直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)立即實(shí)施急診CABG。直接PCI和急診CABG構(gòu)成了ACS患者的生命安全有最大保障的生命“綠色雙通道”第17頁/共26頁新的綠色通道與急救中心建立聯(lián)系，將綠色通道外延，急救中心如發(fā)現(xiàn)可疑STEMI病人,立即電話通知心臟中心二線心臟中心二線在急診室門口迎候病人，在病人到達(dá)后立即接診處理，不再經(jīng)過急診科醫(yī)師分診將“急救中心—急診科醫(yī)師—心內(nèi)科二線—導(dǎo)管室—CCU”的傳統(tǒng)綠色通道流程改為“急救中心—心內(nèi)科二線—導(dǎo)管室—CCU”的新型綠色通道第18頁/共26頁北京朝陽醫(yī)院胸痛中心胸痛患者急救中心急診科搶救室觀察留觀缺血性胸痛非缺血性胸痛導(dǎo)管室普通病房其他科室離院胸痛中心危險(xiǎn)分層個(gè)體化評(píng)估CCU第19頁/共26頁Door-Balloon時(shí)間：平均85分鐘由3部分時(shí)間組成：就診到病人同意治療時(shí)間病人同意治療到進(jìn)導(dǎo)管室時(shí)間入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間313024D-B急診介入治療時(shí)間段分析第20頁/共26頁STEMI臨床救治路徑：綜合醫(yī)院實(shí)踐的將來

加強(qiáng)科普教育，讓更多的患者知道“有胸痛，盡快來醫(yī)院”，并應(yīng)當(dāng)選擇急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)。擴(kuò)大加深與急救中心的合作，主動(dòng)提供培訓(xùn)，抬高急救人員對(duì)STEMI的診斷水平，進(jìn)一步增加心臟科?？漆t(yī)師直接接診的比率。對(duì)于條件成熟的地區(qū)和醫(yī)院，可以由急救中心醫(yī)師確診后直接轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)管室，縮短D-B時(shí)間。急救中心醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)途中就應(yīng)盡快給予抗栓治療（阿司匹林、氯比格雷、或IIb/IIIa受體拮抗劑），對(duì)于明確已經(jīng)表示拒絕急診PCI的患者，可考慮院前溶栓。第21頁/共26頁DIRECT-STEMI研究：

急救車直接轉(zhuǎn)送導(dǎo)管室ChineseMedicalJournal2011;124(6):