先天性巨結(jié)腸護理新進展

先天性巨結(jié)腸護理新進展第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日概述先天性巨結(jié)腸又稱赫希施普龍病(HD),是一種較多見的胃腸道發(fā)育畸形.病理基本變化:神經(jīng)節(jié)細胞缺如.病變腸段平滑肌過度收縮呈痙攣狀態(tài),蠕動消失,以致腸腔內(nèi)糞便不能通過痙攣部位,臨床上出現(xiàn)腸梗阻或便秘癥狀.第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日分型(根據(jù)病變范圍及部位)短段型:病變限于直腸遠端部分,約占8%.常見型:病變自肛門開始向上至乙狀結(jié)腸遠端,約占75%.長段型:病變范圍較為廣泛,包括降結(jié)腸、脾曲,甚至大部分橫結(jié)腸,約占12%.全結(jié)腸型:整個結(jié)腸受累,甚至包括回腸末段.約占5%.第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)胎糞延遲:生后24–48小時內(nèi)無胎糞排出.嘔吐:常為奶汁,頻繁嘔吐時帶有膽汁甚至糞汁.腹脹:直腸指檢可捫及縮窄環(huán),拔出后有爆破式排氣排便.緩解期過渡到頑固性便秘.全身情況差、消瘦、貧血.第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日新生兒巨結(jié)腸門診治療適應(yīng)癥短段型、超短段型：首先保守治療輕型同源型巨結(jié)腸、肛門狹窄：門診治療,常規(guī)擴肛3-6月,效果較好一般情況較差常見型巨結(jié)腸患兒,暫不宜馬上手術(shù),應(yīng)先在門診擴肛治療和適當結(jié)腸灌洗,擴肛治療1一2月.術(shù)后常見型性巨結(jié)腸患兒應(yīng)常規(guī)擴肛3-6月對術(shù)后小腸結(jié)腸炎患兒行擴肛、適當結(jié)腸灌洗及藥物保留灌腸，必要時靜脈輸抗生素,可明顯減少腸炎發(fā)生率短段型、超短段型：首先保守治療輕型同源型巨結(jié)腸、肛門狹窄、乙狀結(jié)腸長癥：門診治療,常規(guī)擴肛3-6月,效果較好第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日新生兒門診就診流程肛門指檢：直腸遠端或遠端以上可觸及狹窄段，抽出手指后大便呈“爆炸樣”隨氣體排出。

詢問病史：胎糞排出時間；母親孕期有無感染

腹部平片：有無梗阻；腸腔有無液平面

直腸肛管測壓檢查：無直腸肛門抑制反射(RAIR)

直腸粘膜乙酰膽堿酯酶組織化學(xué)檢查：呈陽性3cm(+)6cm(++)

鋇劑灌腸檢查：可見移行段﹑狹窄段及擴張段等改變

遵醫(yī)囑行結(jié)腸灌洗：簽特殊治療同意書癥狀緩解后行相應(yīng)檢查，確診后制訂治療方案第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日結(jié)腸灌洗的體位改進與技巧一.結(jié)腸灌洗時取頭及軀體抬高20～30°的截石位；患兒呈傾斜狀.二.每次灌洗液的溶液為25～30ml；肛管與灌洗器角度為120°；可充分利用溶液以上封閉的氣體作用,按壓氣囊內(nèi)氣體所產(chǎn)生的壓強作用；使推出去的溶液在腸腔內(nèi)具有較強的力度,對大便形成一定的沖擊波。再通過改進的體位和按摩腹部手法，使注入的溶液在腸腔對大便形成一定的回流漩力，使腸道內(nèi)的積氣和大便隨溶液被迅速排出三.利用負壓自動吸入原理；每次按壓氣囊不放松，自動吸入液體，再迅速又注入到肛管內(nèi)這樣一個周而復(fù)始的連貫性操作過程,可明顯縮短灌洗時間為10分鐘，灌洗量在1000ml～2000ml,減輕護士勞動強度第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日結(jié)腸灌洗特點在結(jié)腸灌洗過程中當直腸狹窄段阻力大,不易通過時,先行擴肛15min,使狹窄段松緩,操作者左手拔擴肛器,右手將潤滑的肛管迅速插入腸腔,如還遇阻力,說明此時腸狹窄段呈收縮狀,暫停插管,待患兒肛門自然松弛時,將肛管略向后退,再迅速將臺金氏管內(nèi)溫鹽水約30ml順肛管加壓順勢推進肛管.第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日保留灌腸用藥劑量及用法⑴0.5%甲硝唑20ml⑵胃腸康2粒⑶云南白藥1~2粒⑷強的松5mg⑸培菲康2粒⑴+⑵:用于較輕的腸炎,如大便帶血加用⑶+⑸⑴+⑵+⑶+⑷:用于腸炎發(fā)生次數(shù)較多﹙一般只用4–5天﹚第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日保留灌腸的藥理作用口服胃友具有解除胃痙攣、治療慢性胃炎、減輕胃脹的藥理作用；胃腸康具有消炎止痛、行氣通便用于術(shù)后胃腸功能紊亂;可用于口服或保留灌腸用,培菲康具有直接補充人體正常生理細菌,調(diào)整腸道菌群平衡,抑制并清除腸道中致病菌,減少腸源性毒素的產(chǎn)生,促進機體對營養(yǎng)物的消化,促進腸蠕動,激發(fā)機體免疫力的藥理作用云南白藥具有活血化瘀、止痛、改善微循環(huán)、解毒消腫、祛腐生肌的藥理作用。術(shù)后用云南白藥對吻合口有加速組織的恢復(fù)、減少吻合口出血和促進傷口愈合甲哨唑是腸道厭氧桿菌的首選藥第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日擴肛治療的適應(yīng)癥慢性便秘、超短段型、短段型先天性巨結(jié)腸肛門括約肌緊或肛門狹窄先天性肛門閉鎖成形術(shù)后、巨結(jié)腸術(shù)后吻合口狹窄，以及腸造瘺口狹窄早期輕型NID(同源性巨結(jié)腸)第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日擴肛治療方法先行肛門指檢，了解直腸狹窄情況，選擇適當型號擴肛器。涂上液體石蠟，順直腸生理彎曲度輕柔插入并緩慢通過狹窄段。插入深度為8～10cm。擴肛，30min/次/日，連續(xù)3～6個月。7～9d加大1個型號。2個月后逐漸擴至年齡所需型號后，再固定此型號擴肛4～6個月。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日擴肛注意事項⑴擴肛器型號選擇:新生兒:擴至13–19號

1–3月:擴至19–21號3月–1歲:擴至22號左右1–3歲:擴至23號左右3–6歲:擴至23號–25號左右⑵術(shù)后20天開始擴肛:擴肛前做肛門指檢,了解有無吻合口狹窄和出血⑶插入深度為8～10cm。擴肛，30min/次/日，連續(xù)3～6個月。7～9d加大1個型號,按年齡所需的最后一個型號連續(xù)擴肛3～6個月不等.第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日新生兒巨結(jié)腸擴肛效果評價一.采用新型擴肛及結(jié)腸灌洗方法保守治療新生兒先天性巨結(jié)腸癥,不僅可使患兒安全渡過最初危險期,還能使部分患兒(20.0%)免除手術(shù)治療,既減輕了患兒的痛苦,又減輕了家庭經(jīng)濟負擔二.對需要行根治術(shù)的巨結(jié)腸患兒,在術(shù)前堅持擴肛1-2月,可有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生三.用擴肛器每天擴張狹窄段30min,不僅可使直腸狹窄段肌纖維逐漸松懈,且有效地刺激了腸蠕動,使腸道蠕動功能明顯增強,腸內(nèi)氣體和大便順利排出四.復(fù)查直腸肛門測壓檢查證實,與擴肛治療前比較,所有患兒擴肛后肛管蠕動頻率雖無明顯增多,但蠕動幅度明顯比治療前加大,提示腸蠕動力度的加大和腸運輸速度遞進加快,從而使腸道蠕動功能好轉(zhuǎn),達到消除腹脹,每天排出大便第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日新生兒巨結(jié)腸并發(fā)癥腸梗阻小腸結(jié)腸炎：高熱嘔吐、多次腹瀉，嚴重脫水征象，腹部異常膨脹，呼吸窘迫，面色青紫，直腸指檢時有大量奇臭的糞便或氣體溢出。腸穿孔、腹膜炎：小腸結(jié)腸炎時，腸壁菲薄，血運較差，致使某些薄弱點逐漸發(fā)生壞死，最后發(fā)生穿孔、腹膜炎，乙狀結(jié)腸穿孔最多見。全身并發(fā)癥：全身抵抗力低下，易發(fā)生感染并發(fā)癥或全身水腫。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日小腸結(jié)腸炎護理禁食、胃腸減壓結(jié)腸灌洗qd，灌腸后給予滅滴靈保留灌腸及時補液抗感染，糾正水、電解質(zhì)失衡高熱護理保持患兒口腔清潔、濕潤，防止感染第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)

患兒于門診連續(xù)治療6天,在治療期間采取一對一的指導(dǎo)形式,教會患兒家長擴肛、結(jié)腸灌洗、藥物保留灌腸的方法。合格后,由患兒家長回家自行操作;同時人手發(fā)放1份治療方案(包括操作方法、注意事項及咨詢電話、郵箱地址),囑患兒家長如有疑問,隨時電話咨詢。治療效果和健康指導(dǎo)方式得到患兒家長一致好評第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日舊型擴肛器的缺點金屬棒重，容易引起肛門水腫。鋁合金棒頂端圓錐形弧度大，容易造成肛裂和出血。直棒無一定彎度,擴肛時感覺脹痛和不適。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日新形擴肛器的優(yōu)點一定彎度,按直腸生理曲度制成?？s小了頂端圓錐形弧度，能適應(yīng)肛門口松緊度，避免了肛裂和出血。擴肛器后端3.5CM為半截面，便于握持，防止擴肛器上下有左右旋轉(zhuǎn)，避免腸穿孔。后端6MM處鉆有－小孔，系上繩子可防止擴肛器滑入腸腔。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日新型嬰幼兒喂藥奶嘴第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日嬰幼兒喂藥現(xiàn)存的缺點患兒不配合，易發(fā)生嗆咳、嘔吐等情況，有時甚至導(dǎo)致發(fā)生窒息的危險；喂藥時間長，護理人員及家長費時費力，工作效率低；由于喂藥不到位及藥液的浪費，用藥效果差，極大地影響治療的落實。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日新型喂藥奶嘴的特點嬰幼兒喂藥奶嘴是一種無毒無副作用的醫(yī)用產(chǎn)品外觀：在普通奶嘴的基礎(chǔ)上有所革新：即在奶嘴頭端內(nèi)側(cè)縱向另建一條通道：開口在頭端,沿內(nèi)側(cè)壁由底部穿出,并在奶嘴外延續(xù)此通道15cm長，末端有一封蓋，平時可關(guān)閉。此喂藥奶嘴配套有一副5ml注射器，用以推藥。原理：利用小兒用奶嘴吸奶時的虹吸作用，將藥物用糖水稀釋后通過我們設(shè)計在奶嘴側(cè)邊的通道用空針緩慢推注，使藥物隨奶瓶內(nèi)的糖水一起用奶嘴吸吮到嘴里。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日方法準備藥液：如為片劑可將其溶解，加適量糖水，抽至注射器內(nèi)，連接奶嘴。喂藥體位：患奶瓶內(nèi)置適量糖水備用。兒取仰臥或半臥位，由家長手拿奶瓶置奶嘴于入患兒嘴里，待其自然地吸入幾口糖水后，緩慢推入藥液，或不用推藥