兒童孟氏骨折

兒童孟氏骨折第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Whatwouldyouthinkaboutit???第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日孟氏骨折概述約占全身骨折的0.8%，可發(fā)生于各種年齡，但多發(fā)于兒童。后來(lái)隨著人們對(duì)這種損傷機(jī)制的進(jìn)一步研究，該損傷概念的范圍逐漸擴(kuò)大．將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺、橈骨雙骨折都列入住。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日孟氏骨折概述

指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折，橈骨頭同時(shí)自肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)脫位，而肱尺關(guān)節(jié)沒(méi)有脫位，又稱(chēng)為孟氏骨折。1814年Monteggia首先描述了這種骨折類(lèi)型。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日小兒特點(diǎn)——兒童不是成人的按比例縮小骨骼有機(jī)質(zhì)與無(wú)機(jī)質(zhì)（礦物質(zhì)）比例不同存在骨骺、生長(zhǎng)板，軟骨成分在不同年齡段有所不同抗損傷強(qiáng)度：韌帶約為骺板的2—5倍應(yīng)力——骨變形曲線與成人不同：表現(xiàn)形式：1、塑性變形

2、弓形彎曲3、青枝骨折4、完全骨折兒童特有第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日孟氏骨折Bado分型與損傷機(jī)制兒童孟氏骨折有多種分類(lèi)方法，但Bado分類(lèi)（BadoJL.1958)經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，是目前臨床上最常用的分類(lèi)方法。1962年，Bado根據(jù)尺骨骨折成角方向、橈骨頭脫位方向及損傷機(jī)制將孟氏骨折分為4型。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Bado分型第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ型（前側(cè)型或伸直型）尺骨在骨干或近側(cè)干骺端發(fā)生斜形或青枝骨折，橈骨頭前脫位（前脫位）。I型最常見(jiàn)，約占全部孟氏骨折的70％，尺骨骨折可發(fā)生于任何部位，但最多見(jiàn)于尺骨的中段。Letts按橈骨骨折類(lèi)型再分亞型塑性變形反向彎曲青枝骨折完全骨折

第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ型損傷機(jī)制：主要分三種：1、前臂后部的直接撞擊（Smith)2、極度旋前機(jī)制（Evans)

實(shí)驗(yàn)報(bào)道切開(kāi)環(huán)狀韌帶的尸體前臂，施加單純軸向超大負(fù)荷，未能引出孟氏骨折不支持點(diǎn)：尺骨骨折線斜行而非螺旋形。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ型損傷機(jī)制：3、肘過(guò)伸損傷機(jī)制（Tompkins)

三期過(guò)程⑴患肢外展撐地后肘過(guò)伸。⑵肘過(guò)伸時(shí)，二頭肌反射性收縮阻止肘過(guò)伸運(yùn)動(dòng)，使橈骨頭牽拉脫位。⑶橈骨頭脫位后，體重沿前臂傳導(dǎo)集中于尺骨引起尺骨超負(fù)荷，發(fā)生斜行骨折或青枝骨折。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ型（后側(cè)型或屈曲型）尺骨骨折，兒童經(jīng)常發(fā)生在近側(cè)干骺端，橈骨頭后脫位或后外側(cè)脫位（后脫位）。Ⅱ型在成人較常見(jiàn)，在兒童少見(jiàn)，約占全部孟氏骨折的3％一6％。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日II型損傷機(jī)制Peurose(1951)描述了此型骨折的創(chuàng)傷機(jī)制，他認(rèn)為相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，

但此種類(lèi)型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅(jiān)固。[1]當(dāng)暴力作用時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲狀，前臂旋前位置，外力通過(guò)肱骨干向下后方向傳導(dǎo)，地面反作用力自手掌向上傳導(dǎo)，

尺骨近側(cè)可先發(fā)生骨折。橈骨頭在肘關(guān)節(jié)屈曲和向后的外力作用下即造成脫位,骨折端隨之向背側(cè)、橈側(cè)成角移位。[2][1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:648-650.[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:440-443.第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ型（

外側(cè)型或內(nèi)收型）約占23％。尺骨干骺端通常為青枝骨折，合并橈骨頭向外或前外側(cè)脫位。此類(lèi)型孟氏骨折常合并有橈神經(jīng)損傷，臨床上應(yīng)仔細(xì)檢查橈神經(jīng)的功能。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日III型損傷機(jī)制

在暴力作用的瞬間，肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部，在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用,致尺骨鷹嘴發(fā)生骨折并向橈側(cè)成角移位。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂，或青枝骨折，

移位不明顯，容易被忽略誤診。Bado(1967)認(rèn)為該型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅳ型（特殊型）Ⅰ型骨折+橈骨干骨折，即尺骨及橈骨上1/3或中上1/3雙骨折，橈骨頭向前脫位。Ⅳ型最少見(jiàn)，約占1％。橈骨骨折的位置與尺骨相同或低于尺骨骨折的水平。機(jī)制：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,其損傷機(jī)制與伸直型骨折相同,但又合并了橈骨骨折,可能在橈骨頭脫位后,橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日兒童孟氏骨折第Ⅴ型損傷Dormanns和MercerRang1996年報(bào)道：橈骨頭旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定——旋前脫位，旋后復(fù)位。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷1、摔傷病史+尺骨、橈骨頭壓痛2、肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋轉(zhuǎn)，主動(dòng)/被動(dòng)均誘發(fā)或加重疼痛3、拍片要求：投照中心在肘關(guān)節(jié)，包含前臂全長(zhǎng)，必要時(shí)拍對(duì)比片

第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)肘部及前臂疼痛、腫脹尺骨成角畸形在肘部摸到脫出之橈骨頭第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日·肱橈關(guān)系的判斷： Simith征很有價(jià)值正位——橈骨頭頸軸線不偏出肱骨小頭骨化中心的中外1/3交界區(qū)。側(cè)位——無(wú)論肘關(guān)節(jié)在屈曲多少度位、橈骨頭頸軸線均應(yīng)穿過(guò)肱骨小頭中心?？梢刹±?/p>

應(yīng)積極治療，按相應(yīng)孟氏骨折處理。2周后去石膏再次評(píng)估，決定是否繼續(xù)制動(dòng)。理由：兒童關(guān)節(jié)閉合復(fù)位上限時(shí)間為2周。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日孟氏骨折——誤診與漏診孟氏骨折的漏診率出乎意外的高漏診率可達(dá)20.8%。原因：小孩多不能準(zhǔn)確敘述損傷的具體情況和準(zhǔn)確的疼痛部位以及醫(yī)生往往將注意力集中于骨折而忽略橈骨頭脫位常發(fā)生漏診。初診的x線片多未包括肘關(guān)節(jié)使橈骨頭脫位漏診。線機(jī)球管未以肘關(guān)節(jié)為中心以致于橈骨頭脫位不明顯。體檢時(shí)忽略了橈骨頭脫位的存在以致讀片時(shí)未注意此種情況?；颊邆笤鲞^(guò)牽拉制動(dòng)使脫位的橈骨頭復(fù)了位以致來(lái)院檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)脫位但固定中可復(fù)發(fā)脫位第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)對(duì)尺骨骨折應(yīng)常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)片讀片時(shí)要注意兒童的特點(diǎn)，必要時(shí)加拍健側(cè)肘部線片以資對(duì)比。有學(xué)者指出如發(fā)現(xiàn)小兒近尺骨鷹嘴部骨折時(shí)不管橈骨頭有否脫位一定要按孟氏骨折處理。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷1.兒童孟氏機(jī)制下的類(lèi)同損傷 1）單純橈骨頭脫位（Lincoln證實(shí)為Ⅰ型損傷

的變異類(lèi)型） 2）尺骨骨折+橈骨頭骺分離第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷2.先天性橈骨頭脫位

起病早，雙側(cè)。 X線表現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端和橈骨頭頸發(fā)育異常：⑴肘外翻加大⑵肱骨小頭發(fā)育滯后，小，化骨核不規(guī)則。⑶橈骨頭中凹圓盤(pán)樣結(jié)構(gòu)消失，中央隆起突出，形狀不規(guī)則。⑷橈骨頭干角改變⑸橈骨過(guò)度生長(zhǎng)：尺/橈骨比例不正常。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷3.神經(jīng)性疾患

肌力不平衡繼發(fā)橈骨頭脫位，如腦癱、臂叢損傷等4.全身多發(fā)畸形（綜合征）其中的一個(gè)表現(xiàn)Ahler-Danos綜合征甲髕綜合征Larsyn綜合征關(guān)節(jié)松弛癥第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日孟氏骨折的治療

歷史：Speed（1940）主張切開(kāi)復(fù)位并內(nèi)固定尺骨，同時(shí)重建環(huán)狀韌帶。Evans（1949）主張旋后位復(fù)位并維持6~8w。Bado（1967）同意Evans觀點(diǎn)，認(rèn)為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。Boyd和Boals（1969）建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅(jiān)強(qiáng)固定尺骨，但橈骨頭應(yīng)閉合復(fù)位，除非閉合復(fù)位失敗，否則并無(wú)切開(kāi)復(fù)位的指征。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日孟氏骨折的治療一、手法復(fù)位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折）

——過(guò)去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動(dòng)，但現(xiàn)在認(rèn)為閉合復(fù)位僅對(duì)小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭(zhēng)議，推薦對(duì)尺骨骨折行切開(kāi)復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定及對(duì)橈骨頭脫位進(jìn)行閉合復(fù)位?！斗e水潭實(shí)用骨科學(xué)》田偉.2007治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。機(jī)理：當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)治療手術(shù)指征①手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定重新移位者；②尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者；③尺骨開(kāi)放性骨折需作清創(chuàng)者；④多發(fā)性骨折需要切開(kāi)復(fù)位；⑤伴有神經(jīng)損傷者。⑥陳舊性損傷，肘關(guān)節(jié)伸屆功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。方法先整復(fù)脫位VS先整復(fù)骨折？？？骨折內(nèi)固定——接骨板、髓內(nèi)釘、鋼針環(huán)狀韌帶重建——闊筋膜、掌長(zhǎng)肌腱第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)過(guò)多年的爭(zhēng)論，趨于一致的意見(jiàn)是橈骨頭脫位并無(wú)手術(shù)的必要。如尺骨內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，亦無(wú)必要重建環(huán)狀韌帶。

——王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ型治療尺骨解剖復(fù)位：恢復(fù)長(zhǎng)度，去成角屈肘同時(shí)向后直接按壓橈骨頭石膏固定在屈肘110度——120度，前臂旋后制動(dòng)時(shí)間4——6周，前2周每周拍片觀察位置糾正尺骨向前成角橈骨頭復(fù)位第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日II型治療縱向牽引，肘關(guān)節(jié)伸直，向前按壓橈骨頭使之復(fù)位，肘過(guò)伸位制動(dòng)，石膏三點(diǎn)塑形。制動(dòng)3周后開(kāi)始屈肘練習(xí)。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日III型治療肘關(guān)節(jié)過(guò)伸穩(wěn)定尺骨鷹嘴，肘外翻應(yīng)力糾正尺骨成角，向內(nèi)按壓橈骨頭使其復(fù)位。制動(dòng)體位同I型，制動(dòng)時(shí)間4周注意事項(xiàng)：治療前后檢查橈神經(jīng)功能情況，并作記錄。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日IV型治療需要手術(shù)治療，尺橈骨骨折內(nèi)固定后，其余治療同I型。制動(dòng)時(shí)間4-6周第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥(不常見(jiàn))1、活動(dòng)受限：多在3月內(nèi)恢復(fù)。2