e萍兒童社區(qū)獲得性肺炎CAP診治進展

會計學1e萍兒童社區(qū)獲得性肺炎CAP診治進展兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進展---濟南市歷下人民醫(yī)院兒科張愛萍第1頁/共49頁1、肺炎分類的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評價

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進展第2頁/共49頁1、肺炎分類的演變

肺炎是我國兒童常見病與多發(fā)病。20世紀70年代中華人民共和國衛(wèi)生部將其列為4種兒童常見病之首。雖然經(jīng)過幾十年積極防治，但因兒童免疫功能低下、器官功能發(fā)育尚未完善、肺炎病原學變遷和細菌耐藥等因素，致使肺炎在兒童的發(fā)病率與病死率仍處于較高水平。第3頁/共49頁其在兒童疾病中“五個一”的位置沒有改變，即：在門診就診患兒中、在呼吸系統(tǒng)疾病中、在住院所占床位中、在危重患兒中、在死亡病種中都占第一位。因此，為提高肺炎患兒治愈率、降低病死率，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握患兒所患肺炎的類型、病原學、病情輕重程度及病程，才能作出關(guān)于肺炎的正確診斷、恰當?shù)闹委熀皖A后的判斷。第4頁/共49頁臨床應(yīng)用中感到，若能用一簡明的分類方法，既能涵蓋上述各項內(nèi)容，又有利于診斷與治療的分類方法，是兒科醫(yī)生多年來探索的問題。多年來兒科專業(yè)教科書將肺炎按病理、病因、病情輕重及病程進行分類，基本上包括了這些內(nèi)容。這些分類方法都是根據(jù)肺炎發(fā)生后，從不同側(cè)面描述肺炎的發(fā)生與發(fā)展，為肺炎的防治提供依據(jù)。第5頁/共49頁近年國外學者提出了社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）的概念。從表面來看這是從肺炎發(fā)生地點來劃分的，但實質(zhì)上包含了病原學、抗生素選擇、病情輕重程度等多項內(nèi)容，因此備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。第6頁/共49頁1、肺炎分類的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評價

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進展第7頁/共49頁2、CAP的概念與診斷

兒童CAP是指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥。嚴格地講CAP患兒應(yīng)是指未使用過抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎。其就診主要在基層醫(yī)療單位或綜合醫(yī)院兒科門診。CAP在成人的發(fā)生率為4.7%~11.6%，22%~51%需住院治療。第8頁/共49頁CAP的臨床診斷，根據(jù)發(fā)熱、咳嗽與呼吸困難等急性呼吸道癥狀與胸部X線肺實質(zhì)浸潤影可作出肺炎診斷。但應(yīng)特別注意，嬰幼兒肺炎與支氣管炎有時難以根據(jù)臨床癥狀與體征區(qū)分。第9頁/共49頁當前國內(nèi)尚無兒童CAP診斷標準。1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定了成人CAP診斷和治療指南（草案），可作為診斷兒童CAP的參考，其診斷依據(jù)如下：第10頁/共49頁（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重（可出現(xiàn)膿性痰），伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和（或）濕性啰音；(4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X線檢查肺紋理增強，有氣腫伴小片狀陰影、斑片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。第11頁/共49頁上述1~4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細胞浸潤，肺血管炎等可臨床診斷CAP。應(yīng)當說明的是，上述5項標準基本適合于兒童。但兒童呼吸道癥狀與體征卻不同于成人。兒童出現(xiàn)咳嗽時常在感冒之后，有流涕，可很快出現(xiàn)喘憋，甚至呼吸困難，常伴不安或精神萎靡，有時有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。第12頁/共49頁而多數(shù)患兒有發(fā)熱，體溫可高達39~40℃，甚至可出現(xiàn)熱驚厥；但在新生兒、小嬰兒、營養(yǎng)不良與低出生體重兒可不發(fā)熱。在呼吸系統(tǒng)體征上，兒童較成人更明顯。WHO用咳嗽、呼吸困難作為兒童肺炎入選標準，同時還要求記錄呼吸次數(shù)、觀察胸部凹陷判定是否發(fā)生肺炎。第13頁/共49頁呼吸急促是指：（1）＜2個月患兒呼吸≥60/min;~12個月患兒呼吸≥50/min;~4歲患兒呼吸≥40/min。（2）出現(xiàn)鼻翼扇動、口吐沫、口周發(fā)紺與三凹征。（3）肺部呼吸音粗糙、濕啰音以中、小水泡音顯著，有的須在哭叫后深吸氣末才能聽到細小水泡音，而肺實變體征少見。第14頁/共49頁1、肺炎分類的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

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兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進展第15頁/共49頁3、兒童CAP的常見病原菌

根據(jù)病原學檢測有針對性選用抗生素是合理用藥的基礎(chǔ)兒童很難在門診行氣管插管取痰進行病原學檢測，在門診采集呼吸道痰液或咽拭子細菌培養(yǎng)因受較多因素影響，檢測結(jié)果只能作為參考。而CAP患兒在門診就診檢查時間又有限，更難以迅速獲得病原學資料。實際上臨床醫(yī)生治療CAP患兒多數(shù)是憑臨床經(jīng)驗，參考所在地區(qū)、當?shù)蒯t(yī)院常見病原菌及藥敏試驗選用抗生素。第16頁/共49頁患兒年齡是判定CAP病原菌的主要因素病毒是2~3歲以下嬰幼兒CAP最常見的病原，單純病毒感染占兒童CAP病原14%~35%，隨年齡增長而減少，病毒病原的重要性在發(fā)達國家和地區(qū)更為突出，也是兒童CAP病原學有別于成人的重要一點。細菌是兒童CAP的又一重要病原，其中肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終，腸桿菌屬、B組鏈球菌、金黃色葡萄球菌主要發(fā)生在6個月尤3個月以內(nèi)的嬰兒，而流感嗜血桿菌（主要是b型）好發(fā)于3個月至5歲年齡組。第17頁/共49頁對學齡前兒童，如果肺炎伴有喘鳴，則原發(fā)性細菌性肺炎的可能性很小。肺炎支原體、肺炎衣原體作為CAP重要病原隨兒童年齡增長而增加，多見于5歲以上兒童。文獻報道兒童CAP混合感染率8%~40%。第18頁/共49頁市兒童醫(yī)院資料顯示混合感染率26.6%，而1歲以下年齡組達37.6%。嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒性CAP繼發(fā)細菌感染，而年長兒多為細菌性CAP，繼則發(fā)生肺炎支原體或肺炎衣原體感染。第19頁/共49頁綜上所述，CAP常見的病原體：為細菌、非典型病原體與病毒具體概括為“四菌、三體加病毒”四菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數(shù)為金黃色葡萄球菌；三體：肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體；病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒。第20頁/共49頁1、肺炎分類的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評價

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進展第21頁/共49頁4、抗生素的規(guī)范使用

根據(jù)藥效動力學和藥代動力學制定用藥方案,目前仍有很多兒科臨床醫(yī)生不重視、不了解抗生素的藥動學/藥效學，隨意制定給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用?？咕幬锇礆⒕钚苑譃椋?.時間依賴性抗生素2.及濃度依賴性抗生素

第22頁/共49頁1.時間依賴性殺菌藥物:殺菌作用主要取決于血藥濃度超過MIC的時間（T＞MIC）一般用T＞MIC%來表示，即血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，這類的藥物有β-內(nèi)酰胺類、克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素）、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素等這類藥物T＞MIC在30%~40%或以上方起效，而保證有效細菌清除需T＞MIC在40%~50%或以上。第23頁/共49頁所以青霉素及頭孢菌素類（包括紅霉素等），合理的應(yīng)用方案應(yīng)該是一日量分成3~4次（q6h~q8h）使用方可達到滿意療效。而目前許多單位尤其是門診治療的CAP患兒往往每天1次用藥（病房患兒每天2次用藥），都不符合藥代動力學，是導致療效差的重要原因之一。第24頁/共49頁2.濃度依賴性殺菌藥物:這類藥物有氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑及阿奇霉素等，這類藥物的特點是藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大，24hAUC（濃度時間曲線下面積）/MIC或峰濃度/MIC是與療效相關(guān)的主要參數(shù)。使用這類藥時一定要達到有效濃度，濃度越高效果越好，但應(yīng)注意隨著濃度增加，副作用也加大。第25頁/共49頁不規(guī)范的給藥方式意味著不足量的抗生素治療，除臨床療效差發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加外，還會使細菌產(chǎn)生耐藥性。!!!第26頁/共49頁2兒童CAP的聯(lián)合用藥:對于重癥CAP或病原不甚明確的CAP初治經(jīng)驗治療時可聯(lián)合用藥，以增加藥物間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機會。目前將抗菌藥物分為4大類。一般講第1類和第2類合用?？色@得協(xié)同作用。如β-內(nèi)酰胺類（1類）與氨基糖苷類（2類）合用，但由于氨基糖苷類在兒科限制使用也限制了這兩類藥的聯(lián)合應(yīng)用。第27頁/共49頁第3類藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類），若與第1類合用，理論上有導致后者活性減弱的可能。但臨床上在病初細菌與非典型菌感染無法區(qū)別的情況下或非典型菌感染合并細菌感染時往往將第1類藥物如β-內(nèi)酰胺類與第3類如紅霉類合用，可避免延誤治療，而且已得到循證醫(yī)學的肯定。第2類與第3類、第3類和第4類合用雖可獲得累加或協(xié)同作用，但兒科應(yīng)用極少。第28頁/共49頁同一類的藥物如青霉素和頭孢菌素一般應(yīng)避免聯(lián)合使用，因可能競爭相同靶位，互相干擾抗菌活性。同類中可能覆蓋不同病原的抗生素如3代頭孢與萬古霉素合用，可覆蓋革蘭陰性及革蘭陽性菌，或者可能耐藥的肺炎鏈球菌等，尤其病情嚴重而病原不甚明確時可聯(lián)合應(yīng)用。第29頁/共49頁1、肺炎分類的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評價

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進展第30頁/共49頁5、支持療法

一般支持治療：護理對患兒進行耐心護理，使其精神愉快，同時保證休息。病室環(huán)境要保持安靜和整潔，室內(nèi)經(jīng)常通風換氣，以保持空氣清新，注意室內(nèi)空氣溫度和濕度（室溫20℃左右，相對濕度以60%為宜）。第31頁/共49頁鎮(zhèn)靜:對于煩躁不安的患兒可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg肌注，氯丙嗪和異丙嗪各0.5~1.0mg/kg肌注或口服10%水合氯醛25~50mg/kg（每次極量1g）。退熱:可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對乙酰氨基酚10~15mg/kg或布洛芬5~10mg/kg。必須注意的是:鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不宜過多，因其可抑制咳嗽，使痰液不易排出。第32頁/共49頁祛痰止咳:

由于患兒咳嗽反射和排痰能力較差，在清除鼻內(nèi)分泌物的基礎(chǔ)上，可適當應(yīng)用祛痰劑稀釋痰液，如鹽酸氨溴索口服或靜滴，或中藥化痰。對于鼻粘膜腫脹明顯者可用0.5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀。伴有氣喘者可應(yīng)用支氣管舒張劑或用β2受體激動劑霧化吸入解除支氣管痙攣。第33頁/共49頁通氣支持治療保持氣道通暢及時清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化及吸痰），以保證組織有足夠的氧供。第34頁/共49頁氧療:是維持正常生理功能，糾正缺氧的重要手段嚴重感染伴高熱是氧療的適應(yīng)癥之一。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達到提高血氧分壓至安全水平，而又不引起毒副作用為目的。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，但應(yīng)注意煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。若患兒血氧飽和度≤92%，應(yīng)考慮給氧。進行氧療的患兒，必須監(jiān)測血氣分析、呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫等指標。

第35頁/共49頁常用氧療方法：（1）鼻導管法：適用于PaO2明顯下降的患兒，氧流量0.5~1.0L/min,最大不超過2L/min;（2）面罩給氧法：適用于病情較重，PaO2明顯下降的患兒，氧流量2~4L/min;（3）頭罩給氧：氧流量不小于7L/min時吸入氧濃度可維持在30%~50%；（4）鼻塞法呼吸道持續(xù)正壓給氧法（CPAP）：若吸入氧濃度≥50%，PaO2＜8.0kPa（60mmHg），可考慮應(yīng)用CPAP，壓力通常維持在0.196~0.490kPa（2~5cmH2O）。第36頁/共49頁營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)狀態(tài)的下降，往往影響著臨床治療過程的順利進行，營養(yǎng)支持在疾病的恢復和治療中起著舉足輕重的作用。體內(nèi)能量消耗過多也可導致營養(yǎng)不良，進一步使肺通氣功能和機體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭。第37頁/共49頁液體支持治療必須注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡液體量維持一般患兒可口服保持液體入量，不需要靜脈輸液。對于進食困難兒童，可靜脈補充液體，總液量以60~80mL.kg-1.d-1為宜。高熱及喘憋嚴重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當偏高。一般可選用1/4~1/5張含鈉液，靜滴速度應(yīng)控制在5mL.kg-1.h-1以下。第38頁/共49頁免疫支持治療免疫治療的作用除可封閉或中和細菌產(chǎn)生的毒素及促進溶菌作用外，同時可通過IgGFc段激活巨噬細胞以清除病毒，能迅速提高患兒血液中IgG水平，增強機體內(nèi)抗感染能力和調(diào)理能力，其有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用。但一般不作為常規(guī)治療。第39頁/共49頁激素治療一般肺炎不需應(yīng)用激素，但腎上腺皮質(zhì)激素能抑制病原體毒素反應(yīng)，減輕炎癥滲出，改善全身中毒癥狀，對于重癥肺炎、中毒癥狀嚴重、休克、中毒性腦病或支氣管痙攣明顯（喘憋較甚者），可短期使用，通常在有效抗生素應(yīng)用的情況下給予，用藥一般不超過3~5d，可選用氫可的松5~10mg.kg-1.d-1靜滴或地塞米松0.5mg.kg-1.d-1

靜滴或潑尼松1~2mg.kg-1.d-1

口服。第40頁/共49頁物理療法病程遷延不愈或肺部啰音消散較慢，可選用局部物理療法以促進炎癥的吸收。方法有局部使用微波、超短波或紅外線照射，每天1次，7~10d為一個療程。

但近期國外有作者提出理療（包括體位引流、拍背、深呼吸運動等）在社區(qū)獲得性肺炎的治療管理中不能起任何有益作用，更有延長發(fā)熱的可能，并指出作為不必要的干擾應(yīng)該予以避免。因此，理療的可取性尚有待進一步臨床探討和驗證。第41頁/共49頁1、肺炎分類的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評價

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CAP的療程療程視