三叉神經(jīng)良性腫瘤臨床路徑(2010年版)

18/18三叉神經(jīng)良性腫瘤臨床路徑（20１0年版）拼音s?。頲hāsｈéｎjīngliángｘìngzhǒngliúlíｎchuángｌùｊìng(2０1０ｎiánbǎｎ)《三叉神經(jīng)良性腫瘤臨床路徑（2０10年版）》由衛(wèi)生部于2010年1１月5日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕17５號印發(fā).三叉神經(jīng)良性腫瘤臨床路徑(2010年版)一、三叉神經(jīng)良性腫瘤臨床路徑標準住院流程(一）適用對象。第一診斷為三叉神經(jīng)良性腫瘤（IＣD－10：D33）。行開顱三叉神經(jīng)腫瘤切除術(ICD－9-CM-3：0４。07）.（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范－神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社)、《神經(jīng)外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。1。臨床表現(xiàn)：（1）三叉神經(jīng)癥狀：最多見,多為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為患側面部及口腔麻木感、痛覺減退、角膜反射遲鈍或消失；,其次出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛（三叉神經(jīng)痛），疼痛常局限于三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)，多以單側牙痛或顏面、下頜、鼻旁疼痛起病，以后可逐漸出現(xiàn)咀嚼肌、顳肌無力或萎縮;(2）臨近結構受侵犯表現(xiàn)：包括顱神經(jīng)、腦干、小腦受壓迫產(chǎn)生的癥狀,如腫瘤位于顱后窩者可逐漸出現(xiàn)復視、周圍性面肌麻痹和進行性耳聾,晚期可有小腦癥狀、顱內(nèi)壓增高和后組顱神經(jīng)癥狀；位于顱中窩者可逐漸出現(xiàn)視力障礙、動眼神經(jīng)麻痹、同側眼球突出等癥狀；腫瘤騎跨于顱中、后窩者可引起對側輕偏癱及小腦癥狀;（３)顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐等，由腫瘤體積增大引起。２.輔助檢查：(1)頭顱CT：腫瘤呈等密度或低密度卵圓形或啞鈴形影像,常騎跨顱中、后窩，骨窗像可顯示顱中窩或巖骨骨質(zhì)破壞吸收；（２)頭顱ＭRI：腫瘤典型征象為騎跨顱中、后窩生長，邊界清楚的啞鈴形腫物；T1加權像呈低或等信號,T2加權像呈高或等信號，注射造影劑后可被強化，少數(shù)囊變者環(huán)形強化,瘤周一般無水腫.ＭRI可顯示腫瘤與臨近結構如腦干、海綿竇等的關系;（３）顱神經(jīng)電生理檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范—神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社)、《神經(jīng)外科學》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）.1.臨床診斷為三叉神經(jīng)良性腫瘤,有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療,手術方法是開顱三叉神經(jīng)腫瘤切除術。２.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為14－16天.（五)進入路徑標準。１.第一診斷必須符合ICD—1０:D33三叉神經(jīng)良性腫瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3天。１.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；(３)心電圖、胸部Ｘ線平片；（4）頭顱CT、ＭRI;（５）神經(jīng)電生理檢查：視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位、面肌電圖;（6）其他檢查:純音測聽、視力視野、前庭功能檢查。2。根據(jù)患者病情，必要時行心肺功能檢查、DTＩ、DＷＩ檢查和認知功能評定。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕2８5號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物.2。預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第4天。1。麻醉方式：全身麻醉.２．手術方式:開顱三叉神經(jīng)腫瘤切除術,術中行神經(jīng)電生理監(jiān)測，根據(jù)患者病情，可選用手術相關設備包括神經(jīng)導航系統(tǒng)、超聲吸引器系統(tǒng)等。3．手術置入物:顱骨、硬腦膜修復材料、止血材料,顱骨固定材料。4.術中用藥:激素、脫水藥、抗菌藥物。5。輸血:根據(jù)手術失血情況決定。(九）術后住院恢復12天.1.必須復查的檢查項目：頭顱CT或ＭRI掃描,血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。２。根據(jù)患者病情，必要時行心肺功能、認知功能評定，DＴI、DWＩ、視力視野、神經(jīng)電生理檢查、純音測聽、前庭功能檢查等檢查。3．術后用藥:脫水藥、激素、抗菌藥物,可根據(jù)患者病情應用抗癲癇藥物。（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好;生命體征平穩(wěn)。2。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一）變異及原因分析。１。術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加.２．術后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。3.術后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治,導致住院時間延長。二、三叉神經(jīng)良性腫瘤臨床路徑表單適用對象:第一診斷為三叉神經(jīng)良性腫瘤（ＩCD—1０:D３3）行三叉神經(jīng)腫瘤切除術（ＩＣＤ—９-CM-３：０4。07）患者姓名:性別：年齡：門診號:住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14-16天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o詢問病史與體格檢查o完成病歷書寫ｏ開具各項化驗檢查申請單o匯總輔助檢查結果o上級醫(yī)師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估ｏ完善術前準備o上級醫(yī)師查房，術者查房o根據(jù)各項檢查結果，完成術前準備與術前評估o完成必要的相關科室會診o向患者及其家屬交待圍手術期注意事項o簽署手術知情同意書、家屬授權委托書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉知情同意書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:ｏ二級護理o飲食臨時醫(yī)囑:ｏ血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能ｏ感染性疾病篩查o心電圖、胸部X線平片o顱底CT薄掃骨窗像o頭顱增強MRＩo顱神經(jīng)及腦干誘發(fā)電位長期醫(yī)囑：o二級護理o飲食長期醫(yī)囑：o二級護理o飲食臨時醫(yī)囑：o擬明日在全麻下行三叉神經(jīng)腫瘤切除術o術前禁食水ｏ頭部備皮o抗菌藥物皮試o其他特殊醫(yī)囑主要護理工作o入院宣教o觀察患者一般狀況o觀察血壓、體溫o觀察患者一般狀況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o術前宣教及心理護理o術前準備病情變異記錄o無o有，原因:1．2.o無o有，原因:１.2。o無o有，原因:1。2．護士簽名醫(yī)師簽名?時間住院第4天(手術日)住院第５日(術后第1天）住院第６日（術后第2天）主要診療工作o手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和手術部位ｏ手術o完成術后病程記錄和手術記錄ｏ向患者及其家屬交待手術情況及術后注意事項o術者查房o上級醫(yī)師查房o觀察病情變化ｏ完成病程記錄o切口換藥,注意觀察切口滲出情況o復查頭顱CT或MRIo觀察病情變化o完成病程記錄o根據(jù)病情復查頭顱ＭRI或CTo根據(jù)情況拔除引流（放引流者）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級護理o吸氧o禁食水ｏ生命體征監(jiān)測o心電監(jiān)護o抗菌藥物o激素ｏ抗癲癇藥臨時醫(yī)囑:ｏ根據(jù)病情需要下達相應醫(yī)囑長期醫(yī)囑:o一級護理o禁食o激素臨時醫(yī)囑：o切口換藥o根據(jù)病情復查血常規(guī)或血生化ｏ頭顱ＣT或ＭＲI長期醫(yī)囑：o一級護理o流食／半流食o根據(jù)病情及時停用激素等臨時醫(yī)囑：ｏ根據(jù)病情復查頭顱CT或MRＩ主要護理工作o密切觀察患者生命體征及病情變化o術后心理護理及生活護理o觀察患者生命體征o觀察病情變化o觀察切口情況ｏ術后心理護理及生活護理o觀察患者一般狀況及切口情況o術后心理護理及生活護理o指導患者適當下床活動病情變異記錄o無o有，原因：1。2.o無o有，原因:1．2。o無o有，原因:1．2。護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7日(術后第３天）住院第８日（術后第４天）住院第9天（術后第5天）住院第10天(術后第6天)主要診療工作o上級醫(yī)師查房o觀察病情變化o完成病程記錄o復查頭顱ＭRI或CＴo觀察病情變化o評估復查的影像學結果o完成病程記錄o傷口換藥o囑患者在床上坐起鍛煉o觀察切口情況ｏ神經(jīng)系統(tǒng)查體ｏ記錄術后癥狀和體征變化o囑患者離床活動重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o一級護理ｏ半流食/普通飲食o根據(jù)病情及時停用激素等臨時醫(yī)囑：o根據(jù)病情需要下達o頭顱MRＩ長期醫(yī)囑:ｏ一級護理o普通飲食o根據(jù)病情及時停用激素等臨時醫(yī)囑：o根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑:o一級護理o普食長期醫(yī)囑:o一級護理ｏ普食主要護理工作o觀察患者一般狀況及切口情況ｏ術后心理護理及生活護理o指導患者適當下床活動o觀察患者一般狀況及切口情況o術后心理護理及生活護理ｏ指導患者適當下床活動o觀察患者一般狀況ｏ觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況ｏ觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o觀察患者一般狀況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o注意患者營養(yǎng)狀況病情變異記錄o無ｏ有,原因：1。2.o無o有,原因:1。2.o無o有，原因：1.２．o無o有,原因：１.2。護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第１1天(術后第7天）住院第１2天（術后第８天）住院第13天（術后第9天）住院第14—16日（術后第10-12天)主要診療工作ｏ切口換藥、拆線o根據(jù)切口愈合情況酌情延長拆線時間o復查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)o觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化ｏ神經(jīng)系統(tǒng)查體,對比手術前后癥狀、體征變化o匯總術后輔助檢查結果o評估手術效果o確定患者可以出院,通知患者及其家屬出院o向患者或家屬交代出院后注意事項及復查日期o完成出院記錄o開具出院診斷書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o二級護理o普食臨時醫(yī)囑:o拆線ｏ血常規(guī)ｏ肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑：o二級護理o普食