兒科安全教育嘔吐患兒就診時(shí)醫(yī)生注意事項(xiàng)

兒科安全教育嘔吐患兒就診時(shí)醫(yī)生注意事項(xiàng)2023/1/181第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)生的注意義務(wù)注意義務(wù)包括：結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果避免義務(wù)。結(jié)果預(yù)見義務(wù)：醫(yī)師根據(jù)行為時(shí)的具體情況，應(yīng)當(dāng)預(yù)見行為可能引起結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。結(jié)果避免義務(wù)：醫(yī)師要避免因自己的行為發(fā)生危害結(jié)果的義務(wù)。有預(yù)見可能或避免結(jié)果的可能為前提，有預(yù)見可能卻沒有預(yù)見，有避免結(jié)果的可能卻沒有采取避免措施，均要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。疏忽大意：違反了結(jié)果預(yù)見的義務(wù)過(guò)于自信的過(guò)失：雖然對(duì)預(yù)見有損害的可能，但過(guò)高估計(jì)自我，違反了結(jié)果避免的義務(wù)。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/182第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)生的注意義務(wù)注意義務(wù)是現(xiàn)代侵權(quán)法中的概念，醫(yī)生注意義務(wù)，是專家高度注意義務(wù)，醫(yī)生及輔助履行人在醫(yī)療行為時(shí)依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，職務(wù)和業(yè)務(wù)上的習(xí)慣和常理，在期約或委托時(shí)，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見醫(yī)療行為的結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/183第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

兒科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，兒科疾病的發(fā)生發(fā)展有其獨(dú)特規(guī)律，診斷也有其特有的復(fù)雜性，這使兒科疾病具有誤診率高，誤診后果嚴(yán)重的特點(diǎn)。在實(shí)驗(yàn)室檢查完善、大型檢查設(shè)備先進(jìn)的今天，誤診率仍然高達(dá)30%，而對(duì)于一些疑難雜癥的誤診率則更高。這就要求兒科醫(yī)師不但要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，還要有高度的責(zé)任心和細(xì)致的觀察力。

2023/1/184第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定2023/1/185第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例1：鮑**生于1996年5月，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音10余年”為主訴于2007年11月12日入住新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，該院于2007年11月29日對(duì)患者鮑**行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”后出院。2008年1月15日鮑**以“左下肢疼痛3天”再次入院治療，給予左下肢動(dòng)脈造影置管溶栓等治療，患者于2008年1月20日死亡。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/186第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例1：法院認(rèn)為：新醫(yī)一附院對(duì)鮑**在診療過(guò)程中兩次住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄不完整。2007年11月12日“住院病人告知書”中被告知人簽字為“鮑**”，2007年11月18日“手術(shù)室術(shù)前病人訪視單”中患者簽名為“鮑**”，入院證背面“病友及寄囑：請(qǐng)您確認(rèn)姓名、性別、年齡等無(wú)錯(cuò)后，簽名確認(rèn)，簽字：鮑**”，該三處“鮑**”的簽名字跡不一致，違反了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！钡囊?guī)定，未盡到充分的告知義務(wù)，結(jié)合本案綜合情況，酌定新醫(yī)一附院承擔(dān)40%的責(zé)任。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/187第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例2：王**出生于2012年9月8日，為試管嬰兒、早產(chǎn)兒。2012年9月27日因“胎齡28周，生活能力低下19天，伴腹脹”至安徽省立醫(yī)院治療。2012年10月16日，該院對(duì)其行“剖腹探查術(shù)＋回腸末端造瘺術(shù)”，結(jié)合術(shù)后病理診斷為先天性巨結(jié)腸。2012年11月30日，王**轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院接受住院治療，于2013年2月4日出院。2013年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立醫(yī)院住院，入院診斷為“肺炎、敗血癥？營(yíng)養(yǎng)不良、先天性巨結(jié)腸造瘺術(shù)后”，2013年3月12日14時(shí)左右辦理出院手續(xù)，出院時(shí)癥狀及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增長(zhǎng)，生命體征平穩(wěn)”等，出院醫(yī)囑為“避免感染、上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治”等。出院后，王**體溫持續(xù)過(guò)高。經(jīng)與安徽省立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，王**回院治療。2013年3月12日18時(shí)30分左右，王**被送往安徽省立醫(yī)院進(jìn)行急救，后搶救無(wú)效死亡。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/188第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例2：2013年3月14日，安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所對(duì)王**尸體進(jìn)行解剖，解剖結(jié)論為：王**符合猝死，不排除電解質(zhì)紊亂所致死亡可能。鑒定中心出具鑒定意見書認(rèn)為：1、依據(jù)病歷記載信息，就治療效果而言，患兒經(jīng)臨床治療后病情平穩(wěn)，出院醫(yī)囑記載建議赴上級(jí)醫(yī)院診治（腸造瘺術(shù)后），但患兒出院后到再次門診就診期間的病情及家屬所述，鑒定人無(wú)法在病歷基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)法庭結(jié)合其他證據(jù)材料進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、2013年2月24日至2013年3月12日住院期間，醫(yī)院在患兒出院前未能復(fù)查痰細(xì)菌感染控制情況及胸片，不符合出院標(biāo)準(zhǔn)要求，故醫(yī)院的診療工作存在過(guò)錯(cuò)，且死后病理檢查見患兒肺組織呈現(xiàn)部分膨脹不全，部分肺氣腫及部分肺炎實(shí)變改變，表明其肺部病變?nèi)晕吹玫接行Ц纳?。從病理學(xué)檢查結(jié)果提示符合肺組織病變所致肺功能衰竭、低氧血癥及心功能衰竭所致死亡的特點(diǎn)。患兒營(yíng)2023/1/189第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例2：養(yǎng)不良、肝組織損害等因素，對(duì)其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，醫(yī)院的診療過(guò)錯(cuò)與患兒死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系。3、鑒定人認(rèn)為本案因果關(guān)系程度評(píng)定需要考慮的因素有：（1）患兒自身的發(fā)育特征及早產(chǎn)兒、試管嬰兒、極低體重兒與正常足月兒的差異；（2）患兒消化系統(tǒng)方面的病變對(duì)其營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能損害具有明顯影響，也是其體弱、病情治療難度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患兒自身肺功能發(fā)育程度以及病變對(duì)其肺功能影響，也是其生存難的重要影響因素；（4）醫(yī)院在患兒出院標(biāo)準(zhǔn)上的過(guò)錯(cuò)；（5）本次鑒定對(duì)送檢病理切片復(fù)閱所見。基于以上因素的分析，本次鑒定認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患兒死亡結(jié)果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析介于次要因果關(guān)系范圍。2023/1/1810第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例2：法院認(rèn)為：王**在安徽省立醫(yī)院接受治療，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。鑒定中心出具的司法鑒定意見書已經(jīng)從法醫(yī)學(xué)專業(yè)角度對(duì)安徽省立醫(yī)院的診療不足進(jìn)行了充分的分析說(shuō)明。該鑒定意見程序合法、依據(jù)充分，應(yīng)予以采信。鑒定意見認(rèn)為安徽省立醫(yī)院在對(duì)王**的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與王婉寧死亡結(jié)果具有一定因果關(guān)系；醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析介于次要因果關(guān)系范圍。參照上述鑒定意見，該院確定安徽省立醫(yī)院對(duì)損害后果承擔(dān)35%的賠償責(zé)任。2023/1/1811第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例3：

2014年5月28日，廖**（2012年9月出生）因發(fā)熱兩天，至鐘山縣人民醫(yī)院門診就診，查：t39℃，咽潰瘍；診斷為口腔潰瘍。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均升高；醫(yī)方予核黃素磷酸鈉、復(fù)方氨林巴比妥、頭孢美唑、地塞米松、單磷酸阿糖腺苷等抗炎、退熱治療。5月29日早晨廖**因嘔吐半天急診再次就診，在輸液中于5時(shí)45分因呼吸促，兩肺呼吸音粗收入住院治療。入院查t38.8℃，臀部見散在皮疹，后診斷為重癥手足口病，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日13時(shí)05分死亡。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/1812第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例3：司法鑒定中心出具鑒定意見認(rèn)為：（一）醫(yī)方門診病歷書寫潦草，處置用藥無(wú)記錄，部分急診病歷時(shí)間記錄不具體，違反衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求；（二）醫(yī)方對(duì)患者治療過(guò)程中檢查不詳細(xì)，也未及時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)，患者系幼兒（1歲7月），本身機(jī)體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變迅速，對(duì)診治增加了難度，建議過(guò)錯(cuò)參與度1-20％；（三）患兒入院后，依據(jù)送檢資料，末發(fā)現(xiàn)鐘山縣人民醫(yī)院住院期間對(duì)廖**的診療行為存在明顯不足之處。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/1/1813第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例3：法院認(rèn)為：鐘山縣人民醫(yī)院在為廖**的診療過(guò)程中，存在違反衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，涉及侵害原告的知情權(quán)，治療過(guò)程中檢查不詳細(xì)，也未及時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)，這些過(guò)錯(cuò)與原告的死亡有一定程度的因果關(guān)系，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條關(guān)于“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，被告鐘山縣人民醫(yī)院應(yīng)對(duì)其過(guò)錯(cuò)承擔(dān)賠償責(zé)任。鑒定機(jī)構(gòu)建議過(guò)錯(cuò)參與度1-20％，該院予以采信。廖**的死因主要是由于幼兒本身機(jī)體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變迅速，對(duì)診治增加了難度所致。根據(jù)鑒定意見及雙方的陳述，該院認(rèn)為，被告鐘山縣人民醫(yī)院對(duì)診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)，以承擔(dān)10％的賠償責(zé)任為宜。2023/1/1814第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例4：患兒劉**，男，7＋月齡，因“咳嗽5天，發(fā)熱1天”于2011年6月22日入住醫(yī)方診治。醫(yī)方根據(jù)其病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果等情況，作出“急性喘息性支氣管炎”的初步診斷。入院后給予患兒抗炎、霧化、平喘、退熱及補(bǔ)液等治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，但咳嗽、咳痰較前嚴(yán)重，經(jīng)加用阿奇霉素抗感染后，患兒咳嗽曾較前明顯好轉(zhuǎn)。7月7日上午患兒高熱不退，咳嗽、氣喘進(jìn)行性加重，呼吸淺快，考慮出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)患兒家屬同意后，轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)一步治療，予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗病毒、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療；7月11日呼吸道病毒檢測(cè)報(bào)告提示腺病毒（ADV）陽(yáng)性，予輸注丙球以及熱毒清等治療；患兒病情進(jìn)一步惡化，終因搶救無(wú)效，于7月11日23：00臨床死亡。

2023/1/1815第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：腦內(nèi)血腫誤診為急性胃腸炎、消化道出血。由于無(wú)明確頭外傷史，已嘔吐3d，查體囟門、眼眶稍凹陷，脫水癥狀掩蓋了顱內(nèi)高壓病情，且伴黑便就診，導(dǎo)致誤診。該患兒新生兒期臍出血、貧血，曾輸血治療，似乎提示該患兒有明顯的出血傾向，而這一重要病史未引起足夠重視也可能是導(dǎo)致誤診的重要原因。腦內(nèi)血腫最常見的原因是外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管發(fā)育異常等，其病因可以是單一的，亦可由多種病因聯(lián)合所致。由于出血部位、出血量不同，臨床表現(xiàn)多樣。兒童自發(fā)性腦內(nèi)出血是指在無(wú)外傷的情況下，各種原因?qū)е碌膭?dòng)靜脈或毛細(xì)血管自發(fā)性出血，搶救不及時(shí)病死率較高，其發(fā)病率為2.52/10萬(wàn)，病因與成年人明顯不同，視情況而定會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、瞳孔變化、局部神經(jīng)體征及生命體征變化。重癥患兒易伴發(fā)消化道出血。因此，完整的病史采集、仔細(xì)的體格檢查、早期必要的輔助檢查是減少誤診的重要環(huán)節(jié)。2023/1/1816第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例6：因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院，重癥手足口病誤診為“無(wú)明顯異?！?。2023/1/1817第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案情：男，3歲，因“腰背部痛3d，頭痛1d，嘔吐1次”入院?；純航?d腰背部痛，無(wú)發(fā)熱，偶咳不劇，曾于院外就診2d，院外檢查“無(wú)明顯異?！?，未予特殊處理。因腰背部痛未緩解，并出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐1次就診。門診查體發(fā)現(xiàn)血壓升高為120/80mmHg，住院。否認(rèn)傳染病接觸史。體格檢查：體溫37.7℃，心率90次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，精神可，神志清楚，全身皮膚無(wú)青紫，手足無(wú)皮疹。頸抵抗可疑，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？谇晃匆姲捳罴鞍哒睢Ｐ姆胃龟幮?。入院診斷：頭痛原因待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。給予抗感染治療。入院當(dāng)日15:27出現(xiàn)抽搐、呼吸困難，體溫38.4℃，考慮熱性驚厥，給予脫水、降顱壓等處理，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，次日體檢發(fā)現(xiàn)手足紅色皰疹，糞腸道病毒71型（EV71）/柯薩奇病毒A16型（CA16）檢查，EV71陽(yáng)性，診斷為重癥手足口病，治療8d，痊愈出院。2023/1/1818第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：重癥手足口病誤診為“無(wú)明顯異?！?。以腰背部痛起病，無(wú)傳染病接觸史，早期手、足、口無(wú)皰疹，在院外就診2d未發(fā)現(xiàn)異常。后因腰背部痛不緩解，伴頭痛、嘔吐來(lái)就診，檢查發(fā)現(xiàn)患兒血壓升高，收住院觀察，住院觀察過(guò)程中患兒癥狀、體征逐漸典型，最終通過(guò)病原學(xué)檢查確診為重癥手足口病。兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，兒科醫(yī)師對(duì)兒童高血壓重視程度不夠，而且測(cè)量結(jié)果受較多外界因素影響，臨床醫(yī)師常忽視對(duì)6歲以下兒童的血壓監(jiān)測(cè)。手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下年齡組發(fā)病率最高。患兒和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。重癥病例早期特征表現(xiàn)：年齡小于3歲；持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；高血糖。建議當(dāng)臨床癥狀、體征不符時(shí)，完善的體格檢查、監(jiān)測(cè)生命體征（包括血壓），可能會(huì)給臨床診斷提供一定的線索。2023/1/1819第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例7：因“腹痛伴嘔吐2d”入院，腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。2023/1/1820第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案情：女，2歲，因“腹痛伴嘔吐2d”入院?；純?d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性臍周痛，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、腹瀉等，自服藥物無(wú)好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天嘔吐物為深咖啡渣樣物質(zhì)，伴有少許鮮紅血絲急診入院。體格檢查：體溫36.8℃，心率120次/min，呼吸26次/min，血壓90/60mmHg，精神欠佳，神志清楚。全身皮膚無(wú)花斑，手足口無(wú)皰疹，皮膚彈性欠佳。頸軟無(wú)抵抗。心肺陰性。腹軟，無(wú)固定壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，腸鳴音存在，2～3次/min，四肢涼。輔助檢查：腹部平片（入院當(dāng)天）：未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞17.26×109/L，中性粒細(xì)胞0.84，淋巴細(xì)胞0.095，血紅蛋白126g/L，血小板486×109/L，C反應(yīng)蛋白0.86mg/L。入院診斷：腹痛伴嘔吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、闌尾炎）。予禁食、監(jiān)測(cè)生命體征、抗感染等治療，開塞露通便后解少許稀便1次，送檢提示：黃、稀，白細(xì)胞5～10個(gè)/HP，紅細(xì)胞、隱血陰性。請(qǐng)外科會(huì)診示暫無(wú)外科情況，建議觀察、隨訪。入院次日查房：患兒精神差、淡漠，感染中毒癥狀明顯，腹脹、有明顯拒按。追問病史：4d來(lái)進(jìn)食少，無(wú)肛門排氣。立即復(fù)查腹部平片，完善腹部B超檢查。腹部平片：下消化道梗阻可能；腹部B超：腎周積液聲像，髂窩液性暗區(qū)。急診腹部CT：結(jié)腸擴(kuò)張、脹氣，梗阻部位考慮乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，結(jié)-結(jié)腸套疊不能除外，大量腹腔積液。轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院手術(shù)治療，失訪。2023/1/1821第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。

以腹痛、嘔吐起病，嘔吐物帶咖啡渣，并且入院當(dāng)天腹部平片未見明顯異常，外科會(huì)診提示暫無(wú)外科情況。在住院治療觀察過(guò)程中，患兒腹脹并呈進(jìn)行性加重，腹部體征明顯，并出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，符合低位腸梗阻臨床特點(diǎn)。任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱腸梗阻，它是常見的外科急腹癥之一。臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣排便等，低位腸梗阻有其特點(diǎn)。由于嚴(yán)密觀察癥狀、體征變化，及時(shí)復(fù)查腹部平片、腹部B超及CT檢查，避免了病情進(jìn)一步發(fā)展、惡化，是減少誤診、漏診的重要方法。2023/1/1822第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例8：因“咳嗽3d，伴反復(fù)抽搐、嘔吐”入院，嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2023/1/1823第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案情：女，6歲，因“咳嗽3d，伴反復(fù)抽搐、嘔吐”于2012年4月19日23：30入院。病程中有一過(guò)性發(fā)熱，伴反復(fù)抽搐、嘔吐，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡渣樣物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”住院治療2d，患兒抽搐減少，仍嘔吐，急診轉(zhuǎn)院?；純?個(gè)月前曾因“頭痛3d，嘔吐1d”診斷為“病毒性腦膜炎”在我科住院治療10d，痊愈出院。否認(rèn)特殊藥物、毒物接觸史，無(wú)傳染病接觸史。體格檢查：體溫36.3℃，心率146次/min，呼吸32次/min，血壓200/134mmHg，煩躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，無(wú)缺氧征及呼吸困難。全身皮膚無(wú)皮疹，手足口無(wú)皰疹。頸抵抗，雙瞳孔等大等圓。咽充血。心肺腹陰性。病理反射未引出。入院診斷：抽搐、嘔吐待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高血壓腦?。?。給予抗感染、降顱壓、降血壓等處理，血壓控制不滿意。入院次日完善腹部雙源CT等檢查提示：左側(cè)腎上腺占位病變，密度不均勻，3.7cm×2.8cm，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)臨床診斷，術(shù)后失訪。2023/1/1824第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在1個(gè)月前曾因“頭痛3d，嘔吐1d”住院，診斷為“病毒性腦膜炎”，查閱該病歷發(fā)現(xiàn)：腰椎穿刺、頭顱CT、MRI均正常，未進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。此次以發(fā)熱、咳嗽起病，伴有頭痛、嘔吐，查體有頸抵抗，易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本次住院對(duì)血壓進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，而且高血壓治療反應(yīng)不佳，為臨床提供了診斷思路，而且診斷得到手術(shù)證實(shí)。2023/1/1825第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。高血壓腦病作為高血壓急癥之一是由于血壓急劇升高導(dǎo)致的腦水腫和腦組織損傷，在兒童時(shí)期較為少見，但發(fā)生后如不能及時(shí)處理常導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)果。兒童高血壓腦病病因復(fù)雜，多繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)性疾病，可占60％～70％。嗜鉻細(xì)胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病年齡為20～50歲，10%出現(xiàn)于兒童。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過(guò)量有關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、高血壓與低血壓交替、高代謝狀態(tài)等。高血壓為本癥的主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。間歇期血壓可正常，典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高，在200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛、大汗淋漓、心律失常、恐懼或有瀕死感、惡心、嘔吐、視力模糊等，嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。CT是目前首選的定位檢查手段，多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而壞死區(qū)無(wú)或略有強(qiáng)化。CT診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感度在77%～98%，但特異性不高。嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時(shí)切除腫瘤，改善預(yù)后。因此，對(duì)急重癥兒童應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。2023/1/1826第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例9：因“腹瀉、嘔吐2d，意識(shí)模糊3h”入院，重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。2023/1/1827第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案情：女，6個(gè)月，因“腹瀉、嘔吐2d，意識(shí)模糊3h”于12月19日18：40急診入院?；純?d前開始解黃色稀水樣便，外觀無(wú)膿血、黏液，每日10余次，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，外觀無(wú)血跡及咖啡渣樣物，有陣發(fā)性哭鬧及腹脹，入院前1d曾在院外輸液（用藥不詳）治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。起病后精神漸差，進(jìn)食少，尿少。體格檢查：體溫正常，心率190次/min，呼吸60次/min，精神極差，意識(shí)模糊、淡漠，重度脫水貌，皮膚花斑，肢冷。心肺陰性。腹脹，腹圍44cm，腸鳴音弱。入院診斷：腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。輔助檢查：腹部B超（入院當(dāng)天）：未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞13.34×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，淋巴細(xì)胞0.131，血紅蛋白134g/L，血小板58×109/L，CRP0.89mg/L。腎功能：尿素氮33.52mmol/L，肌酐287μmol/L，尿酸2290μmol/L。血?dú)夥治觯簆H值6.9，動(dòng)脈血二氧化碳分壓30mmHg，動(dòng)脈血氧分壓43mmHg，血鈉161mmol/L，血鉀6.7mmol/L，乳酸3.2mmol/L，剩余堿（BE）－27.0mmol/L。糞常規(guī)：黃色、黏液樣，未見紅白細(xì)胞，潛血、輪狀病毒陰性。入院后予胃腸減壓，抗感染、擴(kuò)容、糾酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、支持治療等，入院治療2d脫水糾正，酸中毒改善，查體：胃腸減壓為黃綠色液體，全身感染中毒癥狀仍重，腹脹未緩解。予肛門指診指套染血。復(fù)查腹部B超：腸管明顯擴(kuò)張，最寬處約2.8cm，未見明顯蠕動(dòng)，考慮急性出血壞死性腸炎請(qǐng)外科會(huì)診。轉(zhuǎn)科治療，手術(shù)證實(shí)為急性出血壞死性腸炎并腸梗阻，手術(shù)切除40cm壞死小腸，住院14d，痊愈出院。2023/1/1828第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。起病急、進(jìn)展快，早期糞常規(guī)及腹部B超改變不典型，且就診時(shí)已有嚴(yán)重全身感染中毒癥狀及多臟器功能不全，為重癥急性出血壞死性腸炎，手術(shù)不可避免。急性出血性壞死性腸炎病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹，嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，糞便外觀呈暗紅或鮮紅色，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，鏡下見大量紅細(xì)胞，偶見脫落的腸系膜，可有少量或中等量膿細(xì)胞；腹部平片、B超可顯示腸麻痹、腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、腸壁間積氣等。約50%的病例經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，由于診斷延誤或病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需要手術(shù)治療，需要手術(shù)治療的病例大都病情較重，病死率在12%～30%。在沒有典型血便的情況下，肛門指診指套染血為臨床診斷提供了依據(jù)，避免了疾病進(jìn)一步惡化，挽救了患兒生命。2023/1/1829第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例10：因“頭暈2月伴嘔吐”入院，顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。2023/1/1830第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案情：男，5歲，因“頭暈2月伴嘔吐”23d入院。入院前2月出現(xiàn)頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，以清晨為著。23d前出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，以清晨為著，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，不伴反酸及腹痛，嘔吐時(shí)訴頭昏，不劇烈。曾查肝功、HBsAg均正常。按肝炎、胃炎治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。發(fā)病來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視力減退，精神、食納可。近8月來(lái)，患兒多次跌跤。查體：T37.0度，神志清，精神可。全身皮膚無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，咽無(wú)充血，頸軟，心肺腹查體無(wú)異常。布魯斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均陰性。行頭顱CT示：顱外形正常，后顱窩中線部位可見3.8*4.0cm大小稍高密度影，增強(qiáng)掃描可見病灶有不規(guī)則鈣化。四腦室受壓變小、前移，三腦室及兩側(cè)腦室明顯擴(kuò)大。腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線無(wú)偏斜。印象：后顱窩中線部位占位性病變：髓母細(xì)胞瘤，繼發(fā)性腦積水。2023/1/1831第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。未詳細(xì)詢問病史，患兒近8月來(lái)反復(fù)跌跤的史被忽視。對(duì)患兒出現(xiàn)的嘔吐，僅以常見病來(lái)解釋，而未進(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)小兒顱內(nèi)腫瘤認(rèn)識(shí)不夠。顱內(nèi)腫瘤是小兒時(shí)期常見的腫瘤之一，僅次于白血病，8-12歲小兒最為常見，好發(fā)于腦中線及后顱窩。腫瘤易侵犯小腦，從而引起惡心嘔吐，70%-85%患兒有嘔吐，多與頭暈、頭痛并存，嘔吐并非均為噴射性，但以清晨或早餐后多見。小兒顱內(nèi)腫瘤中髓母細(xì)胞瘤占15%-20%，男多于女，腫瘤高度惡性。能否早期診治，影響患兒生存時(shí)間，應(yīng)引起重視。兒童腦瘤很容易被誤診，比如兒童出現(xiàn)嘔吐易被誤認(rèn)為腸胃道問題。家長(zhǎng)應(yīng)該提高對(duì)腦腫瘤的認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)兒童有異常表現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行就診，對(duì)于腫瘤最好的辦法就是早發(fā)現(xiàn)早治療。2023/1/1832第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案例11：因“反復(fù)嘔吐、漸進(jìn)性吞咽困難４個(gè)月余”入院，食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。2023/1/1833第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日案情：男，１歲。因“反復(fù)嘔吐、漸進(jìn)性吞咽困難４個(gè)月余”入院。４個(gè)月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒偶有進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯的吞咽困難，無(wú)嗆咳及呼吸困難，無(wú)明顯發(fā)熱、腹瀉等，家屬未予重視。后患兒嘔吐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難，因患兒反復(fù)嘔吐且只能進(jìn)流質(zhì)飲食，不能順利添加輔食，患兒逐漸消瘦、體重下降。其間，患兒曾多次就診，均診斷為“腸胃炎，營(yíng)養(yǎng)不良”，對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯改善。患者轉(zhuǎn)診外院耳鼻咽喉科，就診醫(yī)師懷疑患兒食管有梗阻，經(jīng)食管造影、胸部平片及胸部ＣＴ檢查示：食管上段金屬異物，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段黏膜明顯水腫，見一黑色金屬異物嵌頓在食管中，致食管管腔狹窄，胃鏡下無(wú)法取出異物。入院檢查：精神尚可，消瘦，咽部無(wú)充血，頸軟，氣管居中。兩肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。心率102次／分，律齊，肝脾未及，其他正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC21.8×109／Ｌ，HGB104ｇ／L，肝腎功能未見異常。入院后抗感染治療食管周圍炎，小兒胸外科會(huì)診后建議先行食管鏡下異物取出術(shù)。入院后４天全身麻醉下行食管鏡下異物取出術(shù)，在距門齒約18cm處取出直徑2cm的紐扣電池１枚，鏡下見食管黏膜被腐蝕，異物周圍肉芽增生，食管狹窄，但未見穿孔。術(shù)后患兒留置鼻飼管，行抗炎治療，術(shù)后第５天開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，食管造影示食管中上段局部稍有狹窄，術(shù)后１周拔除鼻飼管，患兒吞咽困難好轉(zhuǎn)，進(jìn)食順暢，順利出院。

2023/1/1834第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日誤診原因：食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。患兒誤咽異物時(shí)年僅６個(gè)月左右，由于紐扣電池嵌頓于第二狹窄部，且扁圓形的紐扣電池進(jìn)入食管后容易與食管平行行走，嵌頓后造成食管不完全性阻塞，此年齡段患兒尚未添加輔食，主要為流質(zhì)飲食，因此僅表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，未見明顯吞咽困難及其他臨床表現(xiàn)，是本例長(zhǎng)期誤診的原因之一。兒童食管異物的病例臨床并不少見，尤以１～３歲發(fā)病率最高，對(duì)于有明確異物誤咽史的患兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進(jìn)食后嘔吐等癥狀時(shí)，患兒大多能得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及治療。對(duì)于嬰幼兒由于無(wú)知及好奇心，喜歡將身邊的物體放入口中而誤吞下去，如果家屬未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒又無(wú)法主訴，在不明原因的情況下極易造成漏診或誤診臨床上對(duì)嬰幼兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進(jìn)食后嘔吐等癥狀時(shí)，即使沒有明確的異物史，也應(yīng)想到食管異物的可能，若高度懷疑食管異物，應(yīng)及時(shí)行頸胸側(cè)位片、食管造影、電子胃鏡、頸胸ＣＴ檢查排除食管異物，盡早明確診斷。2023