內(nèi)科學(xué)課件冠心病心絞痛

內(nèi)科學(xué)課件冠心病心絞痛第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日心肌缺血（常見?。┖蠊麌?yán)重第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日死于冠心病的有梅蘭芳、高秀敏、侯耀文、馬季、古月、羅陽等。第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日患冠心病的總統(tǒng)有葉利欽、克林頓等第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日發(fā)病率越來越高第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CoronaryHeartDisease定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病.第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病.第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化痙攣心肌缺血缺氧心肌壞死第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日☆

分型(Classification)隱匿型：冠心病無癥狀,心電圖可有異常,表現(xiàn)為ST段壓低,T波:低平,倒置心絞痛型：發(fā)作性胸骨后痛,為心肌一過性缺血引起心肌梗死型：冠脈閉塞心肌急性缺血壞死缺血性心肌病型：表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大,心衰和arrhythmia,為長(zhǎng)期心肌缺血,心肌纖維化起引.臨床與擴(kuò)張型心肌病相似.猝死型：心肌缺血致心電紊亂,引起嚴(yán)重arrhythmia(ventricular),發(fā)生心臟驟停而猝然死亡.1979年世界衛(wèi)生組織第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)慢性冠心病(CAD或稱慢性缺血綜合征)分型第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)慢性冠心病(CAD或稱慢性缺血綜合征)分型第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)：1.不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、2.非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)3.ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，4.也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)。分型第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日慢性冠心病(CAD或稱慢性缺血綜合征)：1.穩(wěn)定型心絞痛、2.冠脈正常的心絞痛(如X綜合征)、3.無癥狀性心肌缺血4.缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。分型第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

心絞痛（AnginaPectoric，AP）

冠脈供血不足所致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧，以陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛為臨床特征的綜合征。

冠脈供血不足心肌缺血缺氧前胸疼痛暫時(shí)性陣發(fā)性第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄和/或血管痙攣

少數(shù)：

主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)

肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)

先天性冠脈畸形(Congenitalcoronaryanomaly)

梅毒性主動(dòng)脈炎(syphiliticaorticinsufficiency)第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制與病理生理(Pathologicmechanismandpathophysiology)心肌暫時(shí)性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代謝的改變狹窄或痙攣，一支或多支血管病變；側(cè)枝循環(huán)的建立，冠脈儲(chǔ)備能力的改變冠脈小動(dòng)脈病變（X綜合征：胸痛，心電圖異常，造影無改變）交感神經(jīng)激活：心率加快，耗氧增加血紅蛋白和氧的離解異常誘因：高血壓、運(yùn)動(dòng)、情緒因素、吸煙、寒冷、飽餐等第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日冠脈解剖左冠狀動(dòng)脈左主干前降支回旋支右冠狀動(dòng)脈第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日心絞痛的分型勞累性心絞痛穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型自發(fā)性心絞痛：變異型臥位型梗死后混合性(Mixedangina)☆不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除穩(wěn)定型外，均納入此范疇，為重點(diǎn)防治研究?jī)?nèi)容

穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日☆穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)：胸痛為主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)(Characteristicsofangina)1.部位：

2.性質(zhì):3.持續(xù)時(shí)間：4.誘因：5.緩解方式:第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

部位第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日性質(zhì)

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)

第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐誘因第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解。第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日1.部位：

2.性質(zhì):3.持續(xù)時(shí)間：4.誘因：5.緩解方式:第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日體征：多缺如(rare)，心率快,血壓高,焦慮,出汗,有時(shí)出現(xiàn)第三或第四奔馬律第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日一.心電圖(ElectrocardiogramECG)1.靜息ECG：約半數(shù)患者在正常范圍；2.心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段壓低，T波倒置☆實(shí)驗(yàn)室與其他檢查3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)平板、踏車4.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日心絞痛發(fā)作時(shí)第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)平板、踏車第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日4.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日二.X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)缺血性心肌病時(shí)可見心影增大、肺淤血第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日三.多排CT優(yōu)點(diǎn):

簡(jiǎn)單、快速缺點(diǎn)：受心率、鈣化等因素限制，病變判斷不如冠脈造影準(zhǔn)確第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日四.冠脈造影、血管內(nèi)超聲冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日血管內(nèi)超聲(intravenousultrasound，IVUS)是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種新的診斷方法。運(yùn)用該方法可以準(zhǔn)確掌握血管的管壁形態(tài)及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導(dǎo)價(jià)值。第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日五.放射性核素檢查（SPECT）及藥物負(fù)荷SPECT心肌灌注顯像常用201TI或99mTc-MIBI靜脈注射使正常心肌顯影而缺血或壞死區(qū)不顯影第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

診斷

(Diagnosis)病史、典型臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌缺血、血管病變（直接或間接依據(jù)）危險(xiǎn)因素鑒別診斷：Differentialdiagnosis排除其他原因所致心絞痛胸痛的鑒別第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日病例男性60歲陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解吸煙史30年高血壓病史10年糖尿病病史10年心電圖提示前壁ST-T呈缺血改變第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

防治(Preventionandtherapy)

一、一般治療：休息，危險(xiǎn)因素控制，防止誘因二、藥物治療：（1）基礎(chǔ)用藥A：阿司匹林（75－325mg/d）B:β受體阻滯劑C：降膽固醇治療第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日A：阿司匹林（75－325mg/d）能夠改善冠心病預(yù)后，減少心梗等不良心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)。第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

C：降膽固醇治療大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)他汀類藥物能夠降脂、抗動(dòng)脈硬化、穩(wěn)定斑塊，改善冠心病預(yù)后，減少不良心血管事件。第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日（2）改善心肌缺血，緩解癥狀☆藥物治療：(一)、硝酸酯類(Nitrates)：NO作用、擴(kuò)冠、減少靜脈回流，降低心肌負(fù)荷，減少心肌耗氧發(fā)作時(shí)服用:硝酸甘油(Nitroglycerin)0.5mg，含服緩解期的治療:二硝酸異山梨醇酯(Isosorbidedinitrate)10mg，Tid;單硝酸異山梨醇酯（魯南欣康）20mg，Bid控釋片：易順脈片；異舒吉（靜滴）噴霧劑

第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日(二)、β-阻滯劑(B-Blockers)減少心肌耗氧，減慢心率，降壓阿替洛爾（Atenolol）（氨酰心安）25mgBid美托洛爾（Metoprolol）（倍他洛克）25mgBid比索洛爾（Bisoprolol）（博蘇）5mgqd（長(zhǎng)效）禁忌癥(Contraindication)：低血壓、哮喘、高度AVB注意事項(xiàng)(Notes)：小劑量開始；停藥時(shí)逐步減量第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日（三）、鈣拮抗劑（Calciumantagonist，CA）抑制心肌收縮、減低氧耗、擴(kuò)冠、擴(kuò)充外周動(dòng)脈、降壓二氫吡啶類硝苯吡啶（Nifedipine）10mgTid長(zhǎng)效絡(luò)合喜（Amlodipine，氨氯地平）5mgQd硝苯地平控釋片（拜新同）30mgQd非二氫吡啶類維拉帕米（Verapamil，異搏定）40mgTid地爾硫唑（Diltiazem）30mgTid減慢心率以冠脈痙攣為主的心絞痛（變異型），CA為首選藥第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（四）、萬爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine）

——改善心肌代謝，擴(kuò)冠20mgTid（五）、中醫(yī)藥第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日三、有創(chuàng)治療(Invasivetreatment)球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）支架術(shù)等(Stentimplanted)第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日搭橋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛

(UnstableAnginaUA)

UA是介于穩(wěn)定性心絞痛(StableAnginaSA)與急性心肌梗死(AMI)之間

的一組臨床綜合征,與AMI和猝死三者同屬于急性冠脈綜合征 (AcuteCoronarySyndromeACS)

第五十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

UA的臨床分型

1.初發(fā)勞力型:1個(gè)月內(nèi)的新發(fā)心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛史,但近半年內(nèi)未發(fā)作心絞痛)

2.