冠脈支架術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

冠脈支架術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理血管并發(fā)癥下肢靜脈血栓形成:下肢靜脈血栓形成的主要原因主要有長(zhǎng)期臥床造成血流淤滯，按壓股動(dòng)脈力量過(guò)大，靜脈壁損傷等。主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張或紅斑等。靜脈血栓最大的危害是肺栓塞，所以密切觀察下肢血運(yùn)，皮膚顏色及下肢有無(wú)腫脹、麻木、無(wú)力等。如有異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)生。用藥時(shí)要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量、時(shí)間、給藥途徑，在用藥期間盡量避免一些有創(chuàng)性的檢查。對(duì)注射穿刺部位按壓時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)；同時(shí)要求患者臥床休息，減少活動(dòng)，防止血栓脫落，并囑患者抬高下肢，高于心臟水平以促進(jìn)靜脈回流。急性,亞急性支架血栓:病房手術(shù)后由于患者情緒不穩(wěn)定，緊張，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，致使大量的血小板聚集在支架內(nèi)，血流不暢形成血栓，甚至血管堵塞，嚴(yán)重者危及生命。情緒不穩(wěn)定，緊張引起冠狀動(dòng)脈痙攣是急性，亞急性支架血栓常見(jiàn)的誘因。血栓形成通常發(fā)生在支架置入后24H—2周內(nèi)。因此在這段時(shí)間內(nèi)，護(hù)理人員尤其要注意精心護(hù)理，仔細(xì)觀察心電圖和ST-T變化，經(jīng)常關(guān)切的詢問(wèn)患者是否存在心慌出汗、胸悶、胸痛等感覺(jué)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心絞痛。一旦心絞痛復(fù)發(fā)，預(yù)示急性，亞急性支架血栓可能產(chǎn)生除了常規(guī)護(hù)理外，針對(duì)上述誘因，做好患者情緒穩(wěn)定的護(hù)理工作尤為重要。術(shù)后必須及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用抗凝和抗血小板藥物，同時(shí)嚴(yán)格控制抗凝藥物的輸液速度，肝素用量有個(gè)體差異。應(yīng)根據(jù)臨床觀察和檢測(cè)凝血酶時(shí)間來(lái)調(diào)節(jié)，最好采用微量泵來(lái)控制，還應(yīng)密切觀察患者意識(shí)，足背動(dòng)脈博動(dòng)情況及四肢未梢顏色，溫度及搏動(dòng)等情況。急性期患者應(yīng)臨床休息，減少患肢活動(dòng)，防止栓子脫落，并抬高患肢高于心臟水平，促使靜脈血流。動(dòng)-靜脈瘺:動(dòng)-靜脈瘺多發(fā)生在冠脈介入數(shù)天內(nèi)，有不斷增大和破裂的危險(xiǎn)。多數(shù)動(dòng)-靜瘺在穿刺部位可聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲檢查顯示動(dòng)-靜脈間有相交的通道，可明確診斷。動(dòng)-靜脈瘺形成的原因?yàn)椋?1)穿刺不當(dāng)或穿刺點(diǎn)過(guò)低，同時(shí)穿透股動(dòng)-靜脈；(2)導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈過(guò)短，送入動(dòng)脈鞘時(shí)其鞘芯穿透動(dòng)、靜脈血管壁，對(duì)損傷小的動(dòng)-靜脈瘺可在血管多普勒超聲指導(dǎo)下試行壓迫，但效果不確定；對(duì)損傷較大且壓迫不能奏效者，可行外科手術(shù)治療動(dòng)-靜脈瘺。預(yù)防的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺。感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎理論上血管內(nèi)送入外來(lái)異物存在把細(xì)菌帶入到血管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)植入支架后由于損傷血管內(nèi)皮，消弱局部防御機(jī)制，可能導(dǎo)致支架置入部位細(xì)菌繁殖引起感染③。迄今有文獻(xiàn)報(bào)道的冠脈支架感染只有十四例，但死亡率高達(dá)50％。表現(xiàn)多為發(fā)熱、胸痛等，多出現(xiàn)在介入治療后的第2-28天。故介入術(shù)后應(yīng)及時(shí)給與靜脈抗生素治療，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者體溫的變化、血培養(yǎng)結(jié)果及影像學(xué)檢查情況，必要時(shí)可行外科清創(chuàng)或支架取出術(shù)。急性心梗急性心梗為是診斷性冠脈造影少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率極低，約0.05％。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接操作左主干和LAD近端至不斷夾層以及右冠狀動(dòng)脈武器夾層所致，或術(shù)中栓子移位形成遠(yuǎn)血管閉塞，或由于復(fù)雜病變形成分支閉塞，，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定（如不穩(wěn)定型心絞痛）有關(guān)。預(yù)防MI的關(guān)鍵是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病人病情（包括使用硝酸酯、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ASA、肝素等）控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷LM和LAD起始部，并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等。因此術(shù)中術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸痛，胸悶癥狀，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖表現(xiàn)。腦血管栓塞腦卒中（stroke）是診斷性冠脈造影又一少見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05％～0.38％，主要是由于升主動(dòng)脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。臨床特點(diǎn)及易患因素：高頻，大于70歲，尤其80歲以上高齡患者，發(fā)生在女性約為男性的2.5倍，其他高危因素為糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導(dǎo)管腔越大越高（8F＞7F＞6F）、SVG橋血管介入治療、PCI時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低血壓、預(yù)防或應(yīng)急性使用IABP。阜外醫(yī)院介入中心只有2例介入治療后出現(xiàn)偏盲或視物模糊，推測(cè)是視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞所致。肺栓塞肺栓塞多發(fā)生于冠脈造影后24-48小時(shí)，解除加壓包扎后首次下床活動(dòng)的患者。主要表現(xiàn)為突發(fā)胸悶，心悸，氣短，頭暈甚至?xí)炟?，體檢有血壓下降，心率增快，紫紺等。典型心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)S波明顯加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)深大Q波及T波或右束支傳導(dǎo)阻滯等；肺通氣灌注顯像及核磁共振檢查可確診。冠脈造影后發(fā)生急性肺栓塞的原因可能是患者在原深靜脈血栓基礎(chǔ)上臥床，局部加壓包扎過(guò)重，影響靜脈回流，形成新鮮血栓；解除包扎下床活動(dòng)后，靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞一經(jīng)確診即以溶栓治療，成功率高。預(yù)防的關(guān)鍵是穿刺部位加壓包扎不能過(guò)緊，過(guò)重，避免直接壓迫靜脈。對(duì)有下肢深靜脈炎或血栓栓塞病史者，可經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈行冠脈造影。造影劑腎病造影劑腎病指的是使用造影劑引起的急性腎功能損害。碘造影劑引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低的主要機(jī)制有：（1）腎血流量減少及腎臟血液灌流減少；（2）造影劑對(duì)腎小管的直接性損害；（3）造影劑引起腎小管堵塞；（4）造影劑腎病的發(fā)生也可能與免疫機(jī)制有關(guān)等。糖尿病腎病是引起造影劑的常見(jiàn)原因，其他危險(xiǎn)因素包括貧血、低血壓、肝硬化、腎病綜合癥、脫水、高血壓、合用腎毒性制劑如非甾體抗炎藥，對(duì)老年慢性腎病患者PCI前應(yīng)做仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡造影劑種類的選擇，減少造影劑用量，并給予充分水化后和堿化，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑能改善腎臟灌注。可能對(duì)預(yù)防造影劑腎病有一定的益處。糖尿病酮癥患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率、血壓下降，常常會(huì)被臨床醫(yī)生誤認(rèn)為迷走神經(jīng)反射及造影劑腎病，延誤治療。冠脈支架術(shù)后出現(xiàn)糖尿病酮癥多因糖尿病患者術(shù)前焦慮、飲食差