圍術(shù)期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考麻醉科

第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日星動(dòng)中國(guó)—特耐上市會(huì)大會(huì)主席骨科學(xué)會(huì)主任委員張鐵良教授特邀講者醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科李正翔教授醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科于永浩教授中華骨科雜志主編胡永成教授第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)術(shù)后疼痛的重新認(rèn)識(shí)Paincankillinthesensethatitdelayshealingandcontributetocomplicationsthatcanbelife-threatening.Unrelievedpostoperativepaininitselfmustnowbeviewedandtreatedasaseriouscomplicationofsurgery,notasanacceptableconsequence.1995，IASP第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)(APS)主席聲明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛：第五大生命體征脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征?1*1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg.2003;97:534-540.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足普遍存在第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量降低術(shù)后活動(dòng)度1延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間肌肉萎縮肺炎延長(zhǎng)住院時(shí)間1,2增加醫(yī)療費(fèi)用1,2占用更多醫(yī)療資源影響患者心理健康1降低患者滿意度11Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日1BeauregardLetal.CanJAnaesth.1998;45:304-311.術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日從急性到慢性手術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日從急性到慢性手術(shù)后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，術(shù)后慢性痛形成的手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)、術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容術(shù)后疼痛與危害常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點(diǎn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念帕瑞昔布中國(guó)注冊(cè)研究介紹第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床常用鎮(zhèn)痛藥物阿片/弱阿片類藥物NSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無(wú)封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無(wú)抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛，無(wú)法抑制術(shù)后疼痛根源1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：

惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日阿片類藥物不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片類導(dǎo)致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日副作用便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺(jué)到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1特殊問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題?第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日痛覺(jué)超敏是患者持續(xù)感到疼痛的原因神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加前列腺素E鈉離子通道++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神經(jīng)元疼痛閾值降低組織損傷P前列腺素E受體COX-2在中樞和外周表達(dá)增加WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)

傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛強(qiáng)度1068420痛覺(jué)超敏使患者對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日抑制超敏，完善鎮(zhèn)痛阿片類藥物只能緩解表面癥狀抑制超敏，才能完善鎮(zhèn)痛！第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日NSAIDs類藥物作用機(jī)制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞X選擇性COX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDs前列腺素前列腺素第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日NSAID相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)顯著增加醫(yī)療花費(fèi)用于治療注射用非選擇性NSAIDs所引發(fā)的胃腸道事件的花費(fèi)平均為0.91歐元/患者日1SturkenboomMCJMetal.ArthritisRheum.2002;47:132-140.

第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日非選擇性NSAIDs顯著增加出血時(shí)間降低血小板聚集能力2延長(zhǎng)出血時(shí)間2對(duì)于手術(shù)患者可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日通過(guò)特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛2不影響血小板功能3無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

選擇性COX-2抑制劑術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日抑制痛覺(jué)超敏，更完善解除圍術(shù)期疼痛正常疼痛感受曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激強(qiáng)度異常痛敏疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏COX-2抑制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏1086420疼痛強(qiáng)度第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日特耐：有效抑制中樞痛覺(jué)過(guò)敏腦脊液PGE2

(pg/ml)Timefromstartofsurgery(min)RuebenS.etal,Anesthesiology2006injection酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰劑Vascularsurgery第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容術(shù)后疼痛與危害常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點(diǎn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念帕瑞昔布中國(guó)注冊(cè)研究介紹第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念2008年1月發(fā)表在《中華骨科雜志》的《骨科常見(jiàn)疼痛處理專家建議》中明確指出：如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)并推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為：

盡早治療疼痛

提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…

聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容術(shù)后疼痛與危害常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作用特點(diǎn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念帕瑞昔布中國(guó)注冊(cè)研究介紹第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日特耐TM（帕瑞昔布）

全球第一種注射用COX-2抑制劑即將上市第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日特耐TM簡(jiǎn)要信息適用于手術(shù)后疼痛的短期治療。規(guī)格：(1)20mg;(2)40mg

推薦劑量：40mgIV或IM，q12h日最大劑量：80mg特耐TM產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念強(qiáng)效鎮(zhèn)痛1：40mgIV優(yōu)于嗎啡4mgIV40mgIM優(yōu)于嗎啡6mgIM;與嗎啡12mgIM相當(dāng)快速起效2：靜注7分鐘起效持久有效2：療效維持12小時(shí)特耐抑制術(shù)后痛覺(jué)超敏，完善鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)3卓越的臨床安全性1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002Jun;31(6):336-432、特耐TM產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207.第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對(duì)

嗎啡用量節(jié)儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究吳新民岳云張利萍王俊科艾登科于布為薛張綱黃文起中華麻醉學(xué)雜志2007(27)1:7-10第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日研究中心北京大學(xué)第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青島市立醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日入選標(biāo)準(zhǔn)18～64歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期硬膜外腔阻滯下骨科手術(shù)患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前交叉韌帶修補(bǔ)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)擇期硬膜外腔阻滯下婦科手術(shù)患者經(jīng)腹縱切口的子宮切除或子宮次切除術(shù)除外子宮周圍組織擴(kuò)大切除術(shù)同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日給藥方案手術(shù)結(jié)束前30min硬膜外腔停止給予任何藥物手術(shù)手術(shù)結(jié)束時(shí)首劑帕瑞昔布鈉40mgIV同時(shí)進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)+結(jié)束手術(shù)結(jié)束時(shí)首劑生理鹽水2mLIV首劑藥物后12h,靜脈注射第二劑研究藥物第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日2h4h6h12h24h術(shù)后嗎啡用量術(shù)后PCA總次數(shù)術(shù)后PCA有效次數(shù)術(shù)后疼痛強(qiáng)度(VAS)評(píng)分觀察項(xiàng)目帕瑞昔布鈉對(duì)術(shù)后嗎啡節(jié)儉作用的有效性帕瑞昔布鈉的安全性給藥前和完成研究后的化驗(yàn)結(jié)果給藥前和完成研究時(shí)臥位的生命體征給藥后出現(xiàn)的任何有關(guān)的不良反應(yīng)第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日患者一般資料的比較項(xiàng)目帕瑞昔布鈉組安慰劑組完成病例數(shù)114109年齡(歲)46±1146±12體重(kg)66±1066±11身高(cm)164±7163±7骨科手術(shù)[例，(%)]58(50.9)56(51.4)婦科手術(shù)[例，(%)]56(49.1)53(48.6)兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日特耐顯著降低術(shù)后嗎啡用量給藥后嗎啡用