急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療

急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療藥物治療內(nèi)鏡治療三腔二囊管壓迫止血經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體分流術(shù)（TIPS）外科手術(shù)內(nèi)容摘要1.一般處理：糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥（感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等）、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征和尿量，有條件者入住ICU。少量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察。內(nèi)科處理流程見圖1。藥物治療2.血容量的恢復(fù)：保持有效（至少2條）的靜脈通路，以便快速補(bǔ)液輸血，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)血容量和液體性質(zhì)，輸血以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在60g/L以上。有效血容量恢復(fù)的指征（1）收縮壓90~120mmHg；（2）脈搏＜100次/min；（3）尿量＞17ml/h；（4）臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。藥物治療3.早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用：血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。4.抗菌藥物的應(yīng)用：腸來源的需氧革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌，但最近革蘭陽性和喹諾酮耐藥微生物越來越常見。短期（7d）應(yīng)用氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星或諾氟沙星）。短期靜脈應(yīng)用頭孢三代類抗生素。藥物治療5.質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用：奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。PPI40~80mg/d靜脈滴注，對(duì)于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。注意：沒有足夠的臨床證據(jù)表明局部使用凝血酶、冰鹽水（8mg去甲腎上腺素/100ml鹽水）、云南白藥及靜脈應(yīng)用血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、維生素k1等在肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的治療中有確切療效，應(yīng)該避免濫用這類止血藥。藥物治療1.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）：（1）適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRf分型D1.0~D2.0曲張靜脈適用。當(dāng)曲張靜脈直徑＞2.0cm時(shí)，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療后近期再發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔2～4周可行第2次套扎或EIS治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。（3）并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。內(nèi)鏡治療2.內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）：（1）適應(yīng)證同EVL治療。對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可考慮應(yīng)用EIS。（2）療程：第1次EIS后，間隔1～2周行第2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。（3）硬化劑：常用聚桂醇、5％魚肝油酸鈉。（4）注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；每次注射1～4點(diǎn)；初次注射每條血管(點(diǎn))以10ml左右為宜，一次總量一般不超過40ml，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。（5）并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)(5％魚肝油酸鈉)、異位栓塞等。內(nèi)鏡治療3.藥物輔助內(nèi)鏡治療：可以顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。特利加壓素或奧曲肽聯(lián)合EVL。4.自膨式覆膜食管金屬支架(SEMS)：經(jīng)過藥物或常規(guī)內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15％～20％患者反復(fù)出血或活動(dòng)陛出血不能有效控制(稱為難治性靜脈曲張出血)，而其他挽救治療措施(如TIPS、外科手術(shù))不可及或沒有時(shí)機(jī)，嚴(yán)重威脅患者生命時(shí)，SEMS挽救治療具有一定效果。SEMS可作為不適合急診TIPS或手術(shù)且威脅患者生命時(shí)的有效挽救治療方法，但國內(nèi)迄今尚無臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)鏡治療5.內(nèi)鏡治療禁忌證：(1)有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌；(2)未糾正的失血性休克；(3)未控制的肝性腦病，患者不配合；(4)患方未簽署知情同意書；(5)伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)和危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在ICU及麻醉科的支持下，對(duì)難以控制的失血性休克或肝性腦病患者，在征得家屬充分理解和知情的基礎(chǔ)上，在全麻插管下仍可采取內(nèi)鏡治療。因此，肝硬化急性食管靜脈曲張出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件確定內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)和方法。內(nèi)鏡治療6.跟蹤治療、長期隨訪：首次治療后1～2周進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，靜脈曲張尚未達(dá)到根除或潰瘍完全愈合的患者，根據(jù)曲張靜脈情況可行第2、3次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失或基本消失后，一般每隔6～12個(gè)月復(fù)查1次。經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終生內(nèi)鏡隨訪、跟蹤治療。內(nèi)鏡治療藥物控制出血無效及無急診內(nèi)鏡或TIPS治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可使80％～90％出血病例得到控制，但再出血率高達(dá)50％以上，并且患者痛苦大，并發(fā)癥多，如吸人性肺炎、氣管阻塞等。一般在藥物或內(nèi)鏡治療失敗24h內(nèi)實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，作為挽救生命的措施，三腔二囊管壓迫止血無絕對(duì)禁忌證?；颊呱疃然杳?、不能配合操作或患方拒絕簽署知情同意書者，不能進(jìn)行三腔二囊管壓迫止血。三腔二囊管壓迫止血TIPS優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，但也可發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能受損及肝性腦病。TIPS除了作為藥物和／或內(nèi)鏡治療失敗患者的搶救治療外，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者，如Child—PughC(<14分)或B級(jí)合并活動(dòng)性出血的患者，在藥物和內(nèi)鏡治療控制出血后即應(yīng)盡早行TIPS治療，提出了實(shí)施早期TIPS的概念(72h內(nèi)，最好24h內(nèi)）。TIPS適應(yīng)證：存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者，如Child—PughC級(jí)(<12分)或B級(jí)合并活動(dòng)性出血的患者；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張出血等。TIPSTIPS禁忌證：救治急性食管胃靜脈曲張破裂大出血時(shí)TIPS無絕對(duì)禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，在征得患方充分理解和知情的基礎(chǔ)上方可實(shí)施。(1)重要臟器(心、肺、腎等)功能嚴(yán)重障礙者；(2)難以糾正的凝血功能異常；(3)未能控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征，尤其存在膽系感染者；(4)肺動(dòng)脈高壓存在右心功能衰竭者；(5)反復(fù)發(fā)作的肝性腦??；(6)多囊肝或多發(fā)性肝囊腫(容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血)；(7)肝癌合并重度靜脈曲張；(8)門靜脈海綿樣變性。TIPS藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后5d內(nèi)再次出血，Child—PughA／B級(jí)者行急診手術(shù)有可能挽救患者生命；對(duì)Child—PughC級(jí)者肝移植是理想的選擇。因此，外科急診手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為