鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法全文

鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法全文鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法全文為進一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，緩解城鎮(zhèn)困難居民看病難、看病貴的矛盾，改善人民群眾的基本生活，使改革發(fā)展的成果更多地惠及廣大城鎮(zhèn)居民，促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的健康運行，根據(jù)《江蘇省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（蘇政發(fā)[2007]38號），制定本辦法。一、范圍和對象戶籍在亭湖區(qū)文峰、先鋒、毓龍、黃海、五星、新洋、大洋街道和南洋開發(fā)區(qū)，市開發(fā)區(qū)，鹽都新區(qū)以及鹽都區(qū)張莊街道范圍內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民（不含中小學(xué)生和其他未成年人，其基本醫(yī)療保險辦法另行制定），都屬于保障對象。二、基本原則堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點補償住院和門診大病醫(yī)療費用;堅持從經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力出發(fā)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;堅持個人繳費和財政補助相結(jié)合，財政重點對享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的人員（以下簡稱低保人員）、持有特困證的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱特困居民）和重度殘疾人員進行補助;堅持以收定支，實現(xiàn)基金收支基本平衡。三、基金籌集市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。（一）財政補助基金：城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員每人每年補助170元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年補助90元。市、區(qū)財政補助資金由市和亭湖區(qū)、鹽都區(qū)、市開發(fā)區(qū)根據(jù)實際參加居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)予以安排，分擔(dān)比例為5:2.5:1.5：1。（二）個人繳費：參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民于每年12月25日前，一次性繳納下年度的醫(yī)療保險費用，其中，城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員每人每年繳納30元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年繳納110元。基金收繳使用財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。四、補償待遇（一）門診費用補償待遇1、設(shè)立門診醫(yī)療賬戶，每人每年60元，用于支付在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費用。門診賬戶當(dāng)年有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年，也可依法繼承。2、患惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎等5種重大疾病，以及患精神病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕病等3種慢性病人員，其病種專項門診費用納入住院費用補償范圍。（二）住院費用補償待遇1、年住院醫(yī)療費用實行分段累進補償，起付線為300元。年住院醫(yī)療費用300元以上、2000元以下的部分，補償40%;2000元以上（含2000元）、5000元以下的部分，補償50%;5000元以上（含5000元）、10000元以下的部分，補償60%;10000元以上（含10000元）部分補償70%。2、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外診人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按以上規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)90%予以補償。外診醫(yī)療費用結(jié)報時，憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病歷》、轉(zhuǎn)院證明、結(jié)算憑證，住院的還需憑出院小結(jié)、費用清單等相關(guān)憑證到市醫(yī)療保險基金中心結(jié)（三）免費健康體檢待遇堅持預(yù)防為主的方針，為新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員和每兩年未發(fā)生住院費用的參保人員實施一次免費健康體檢。醫(yī)療保險定點的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，要為參加居民基本醫(yī)療保險人員建立健康檔案，并提供健康保健服務(wù)。五、補償范圍（一）可予補償?shù)尼t(yī)療費用：1、符合職工基本醫(yī)療保險用藥目錄范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的藥品費、檢查費、化驗費、注射費、治療費、護理費、手術(shù)費、麻醉費、搶救費、床位費、化療費、放射費、理療費、吸氧費;2、不可抗拒或避免的意外傷害，如跌傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等搶救治療費用;3、確因病情需要的器官組織移植、安裝人工器官等費用，按80%折算后列入補償范圍;（二）不予補償?shù)尼t(yī)療費用：1、掛號、自購藥品、?。ㄑ校┳痔査幤?、滋補品、特殊治療、特殊護理費用，鑲牙、義齒、近視眼矯正、整容美容、減肥、增高、保健費用，救護車、家屬陪護、取暖、冷氣、正常分娩以及自用的設(shè)備器械費用等;2、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用，以及超出職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費用;3、交通事故、服毒自殺、自殘自傷、酗酒及工傷、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)療費用;4、市勞動保障部門規(guī)定的其他不予補償?shù)尼t(yī)療費用。六、就診規(guī)定（一）堅持分級醫(yī)療的原則，參?；颊呔歪t(yī)診療需持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病歷》及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專用卡，首先在定點的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診治。因病情需要住院的，由收治的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。參?；颊邞{社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)院介紹信入院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)療保險基金管理中心報告登記。辦理轉(zhuǎn)診登記時應(yīng)嚴(yán)格堅持逐級轉(zhuǎn)診的原則。沒有辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予補償。（二）患有納入住院補償范圍門診特殊病種的參保人員，憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病歷》，在市區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。（三）患有疑難病例需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，由市區(qū)二級以上的?？漆t(yī)院或三級綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)市醫(yī)療保險基金中心批準(zhǔn)。（四）急診可以在就近醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但應(yīng)當(dāng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個工作日內(nèi)至定點的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。七、激勵政策實行連續(xù)繳費年限與補償待遇掛鉤的政策，連續(xù)繳費年限每增加1年，年最高補償待遇增加5000元（含納入住院補償范圍的5種重大疾病和3種慢性病病種專項門診費用補償，下同），連續(xù)繳費年限達10年以上的（不含10年），年最高補償待遇增加到8萬元。鼓勵城鎮(zhèn)居民早參保，本辦法實施6個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起正常享受醫(yī)療保險補償待遇。當(dāng)年最高補償總額可達30000元;6個月后參加居民基本醫(yī)療保險的，參保時間不滿6個月的，醫(yī)療費用不予補償，參保時間滿6個月不滿1年的，補償待遇限額15000元，滿1年后，補償待遇總額才可達30000元，以后連續(xù)繳費年限每增加一年，年最高補償待遇增加5000元。城鎮(zhèn)居民參保后又?jǐn)啾５?，斷保時間不足6個月的，補繳斷保期間的基本醫(yī)療保險費用，斷保前后連續(xù)繳費年限合并計算;斷保時間超過6個月的，自重新參保之日起計算連續(xù)繳費年限。居民在斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)補繳其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費差額，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可合并計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。八、管理服務(wù)市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳發(fā)動、組織實施、監(jiān)督管理。參保登記、保費征收、醫(yī)療保險證卡發(fā)放、費用結(jié)報、管理服務(wù)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作由市醫(yī)療保險基金中心負(fù)責(zé)。亭湖區(qū)、鹽都區(qū)政府和市開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保、續(xù)保工作，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險手續(xù)由街道、社區(qū)統(tǒng)一經(jīng)辦。市財政部門參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定，負(fù)責(zé)財政補助資金的安排和對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、征收票據(jù)的管理和監(jiān)督;市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，并加快推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立首診負(fù)責(zé)和雙向轉(zhuǎn)診制度;鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭病床。低保人員、特困居民、重度殘疾人員按鹽發(fā)〔2003〕54號文件享受有關(guān)優(yōu)惠待遇。九、基金管理市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶存儲、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ谩Ｈ缬薪Y(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理和使用的監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保