外科常見疾病藥物的合理應(yīng)用

外科常見疾病藥物的合理應(yīng)用第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日外科鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀圍術(shù)期疼痛管理理論進展外科鎮(zhèn)痛藥物的選擇提要外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日術(shù)后疼痛現(xiàn)狀并不樂觀82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些患者中的86%為中到極重度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日流行病學(xué)-回顧性調(diào)查PakinFMandKehletHAnesthesiology2000手術(shù)類型疼痛綜合征發(fā)生率截肢術(shù)幻肢痛30-81%開胸手術(shù)開胸術(shù)后疼痛(PTPS)>50%乳腺手術(shù)乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS)疤痕疼幻覺痛上肢肩部疼痛11-57%13-24%12-51%膽囊手術(shù)膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS)3-56%腹股溝疝腹股溝痛11.5%(0-37%)第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日外科鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀圍術(shù)期疼痛管理理論進展外科鎮(zhèn)痛藥物的選擇提要外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日圍術(shù)期疼痛管理---原則08年1月發(fā)表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為

多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間

提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛邱貴興等,《中華骨科雜志》.2008(1):78-81第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日剖析術(shù)后疼痛背后的根本原因促進釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎癥是術(shù)后疼痛的罪魁禍?zhǔn)?PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，腫瘤壞死因子-α第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

鎮(zhèn)痛藥物的作用機制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性NSAIDs抑制COX-2表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.非選擇性NSAIDs鎮(zhèn)痛并消除外周炎癥、水腫第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀外科疼痛管理理論進展外科鎮(zhèn)痛的藥物選擇提要外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床常用鎮(zhèn)痛藥物解熱鎮(zhèn)痛藥，但不具備抗炎作用單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29對乙酰氨基酚第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

有確實可靠的鎮(zhèn)痛效果，但惡心、嘔吐等不良反應(yīng)不容忽視；

應(yīng)用于腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛易引起腸麻痹，影響腸功能恢復(fù)；手術(shù)創(chuàng)傷可引起痛覺敏化，阿片類藥物的使用加劇痛覺敏化。臨床常用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶、曲馬多）《江蘇省基本藥物增補藥物處方集》阿片類藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥物第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日NSAIDs藥物多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用；不影響腸功能恢復(fù)；不良反應(yīng)：胃腸道損害、肝腎功能損害、影響凝血功能臨床常用口服NSAIDs藥物（索米痛、美洛昔康、布洛芬等）《江蘇省基本藥物增補藥物處方集》臨床常用鎮(zhèn)痛藥物第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日NSAIDs藥物根據(jù)NSAIDs的化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為以下5類：

水楊酸類：阿司匹林、二氟尼柳等。

乙酸類：雙氯芬酸等。

丙酸類：布洛芬、酮洛芬等。

昔康類：美洛昔康等。此類藥物的抗炎和鎮(zhèn)痛作用較水楊酸類、丙酸類強，但易致消化道損傷。

昔布類：塞來昔布等（選擇性NSAIDs）?？寡住⒔鉄帷㈡?zhèn)痛作用與水楊酸類、丙酸類NSAIDs相當(dāng)，但胃腸道、神經(jīng)、肝和腎等不良反應(yīng)較前四類藥物更少見。臨床常用鎮(zhèn)痛藥物第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日圍術(shù)期疼痛藥物選擇隨時評估，隨時調(diào)整方案！第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

外科麻醉藥物的合理使用

外科抗菌藥物的合理使用外科營養(yǎng)藥物的合理使用外科其他藥物的合理使用外科用藥的臨床經(jīng)驗分析第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的前世今生抗菌藥物使用的主要問題抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提要外科抗菌藥物的合理使用第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日1928年，英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)青霉素，開啟了抗生素時代1944年，美國新澤西大學(xué)分離出鏈霉素，有效治愈了流傳千年的結(jié)核病1948年，最早的廣譜抗生素——四環(huán)素出現(xiàn)了，并廣泛用于家畜飼養(yǎng)1956年，禮來公司發(fā)明了萬古霉素

抗菌藥物的前世今生第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日1975年，以羅氏芬為代表的三代頭孢問世1961年，意大利科學(xué)家發(fā)現(xiàn)頭孢菌素，一代、二代頭孢菌素相繼出現(xiàn)

隨著三代、四代頭孢廣泛應(yīng)用MRSA、ESBLs等耐藥菌顯著增多1993年，施貴寶公司的四代頭孢馬斯平上市抗菌藥物的前世今生第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素

頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素

頭孢呋辛

第三代頭孢菌素

頭孢噻肟頭孢克肟

頭孢曲松頭孢唑肟

第四代頭孢菌素《江蘇省基本藥物增補藥物處方集》第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日泰能、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、卡泊芬凈等等王牌不斷涌現(xiàn)1985年，默沙東公司的亞胺培南（泰能）上市——最后的王牌抗菌藥物的前世今生第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日隨著時間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”抗菌藥物的前世今生第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日2010年，《Lancet》發(fā)表一篇論文，發(fā)現(xiàn)攜帶有NDM-1基因的超級細(xì)菌

又稱：新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1基因2011年肆虐歐洲的腸出血性大腸桿菌（EHEC）抗菌藥物的前世今生第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

信號和警示

“抗生素時代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！多重耐藥預(yù)示我們進入了“后抗生素時代”?。≒ost-antibioticera）

抗菌藥物的前世今生第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的前世今生抗菌藥物使用的主要問題抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提要外科抗菌藥物的合理使用第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日1.使用無指征或指征不強

2.不注意患者的生理、病理狀況

3.不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用

4.習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方

5.品種的選擇問題

6.給藥方案問題

7.忽視配伍禁忌和藥物的交互作用

8.商業(yè)因素及其他外科抗菌藥物使用的主要問題第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理是外科濫用抗生素中最普遍、最突出的問題。大量臨床研究表明，術(shù)后持續(xù)用藥甚至用至拆線也無法進一步降低感染發(fā)生率。外科抗菌藥物使用的主要問題第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日選藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng)給藥間隔不當(dāng)未根據(jù)肝腎功能調(diào)整監(jiān)測方法不當(dāng)預(yù)防性抗生素使用不當(dāng)—原因分析第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

選藥不當(dāng)抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應(yīng)根據(jù)藥物藥代動力學(xué)性質(zhì)合理選藥例如：膽道感染選藥除覆蓋G-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶。第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日給藥方法不當(dāng)時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥β-內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤甲硝唑注射液局部沖洗第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

給藥間隔不當(dāng)青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過MIC時間相關(guān)。給藥間隔宜按說明書要求：q12h、q8h或q16h。喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5gqd效果最佳。第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮劑量不應(yīng)超過2g。第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日

治療藥物監(jiān)測方法不當(dāng)老年人、長療程、萬古霉素谷濃度過高(30~65mg·L-1)是萬古霉素引起腎毒性的危險因素。因此，該類患者監(jiān)測腎功能同時應(yīng)監(jiān)測萬古霉素谷濃度以保證患者用藥安全、有效。方法：萬古霉素給藥后3~4個維持劑量時，在下一次給藥前30min采集血藥谷濃度維持在15~20mg·L-1。第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的前世今生抗菌藥物使用的主要問題抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提要外科抗菌藥物的合理使用第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物使用規(guī)范性文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號

第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日Ⅰ類切口預(yù)防用藥適應(yīng)證范圍大、時間長(＞2小時)或失血量大(＞1500ml)的手術(shù)；

手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等

有感染高危因素者，如高齡(＞70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等。不包括疝修補術(shù)的補片第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手術(shù)應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素；（Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g）對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

Ⅰ類切口預(yù)防用藥方案第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日應(yīng)于術(shù)前30min～2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）

，或麻醉開始時，并在醫(yī)囑中寫明；預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，一般應(yīng)30min滴完以達(dá)到有效濃度；心功能不全患者可延長滴注時間至1~2h；克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

Ⅰ類切口預(yù)防用藥方案第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間≥3h，或失血量≥1500ml，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。Ⅰ類切口預(yù)防用藥方案第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹腔鏡膽囊切除抗菌藥物使用規(guī)范常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)頭孢呋辛1.5g術(shù)前30分鐘靜脈滴注，術(shù)后不再使用抗菌藥物。有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性（非過敏性休克或即刻反應(yīng)），應(yīng)先行頭孢呋辛皮試。皮試陰性，可使用該藥作為預(yù)防用藥；皮試陽性，建議使用氨曲南作為預(yù)防用藥。第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日若術(shù)中出現(xiàn)以下情況，可酌情調(diào)整抗菌藥物使用術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，膽囊壁炎性充血水腫，或呈慢性炎性增厚，但仍然順利完成手術(shù)。術(shù)后24小時內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術(shù)中解剖困難導(dǎo)致膽囊破損，膽汁溢入腹腔，術(shù)后24小時內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥重，膽囊壁有壞死；或已形成膽囊周圍炎或有大量膽汁及膽石溢入腹腔；或標(biāo)本取出后見膽汁為膿性，則轉(zhuǎn)為治療性用藥，術(shù)中應(yīng)取膽汁送病原學(xué)檢查。

腹腔鏡膽囊切除抗菌藥物使用規(guī)范第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日疾病納入標(biāo)準(zhǔn)1、有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、體溫＜38.5℃，病程不合并寒戰(zhàn)、高熱、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等癥狀。3、體檢腹部壓痛局限性右下腹麥?zhǔn)宵c，可合并反跳痛但無明顯腹肌緊張。4、血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)＜12.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例＜80%。5、年齡＜70歲，無合并心、肺、肝、腎器官功能不全；無糖尿病、無免疫及血液系統(tǒng)疾??；無過度肥胖、無妊娠；無長期激素等免疫抑制藥物服用史。6、入院后未行抗菌藥物保守治療。單純性闌尾炎抗菌藥物使用規(guī)范第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日預(yù)防性抗菌藥物選擇及用藥時間1、無青霉素及頭孢過敏史者，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)選擇：頭孢呋辛1.5g，（可聯(lián)用甲硝唑0.5g）術(shù)前30分鐘靜脈滴注。手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑頭孢呋辛1.5g（可聯(lián)用甲硝唑0.5g）?？傤A(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2、有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性者（非過敏性休克或即刻反應(yīng)），應(yīng)先行頭孢呋辛皮試，皮試陰性者，可使用該藥作為預(yù)防用藥。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史（半小時內(nèi)出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，常見的表現(xiàn)有蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性腸炎、過敏性鼻炎，甚至過敏性休克）者，應(yīng)使用氨曲南作為預(yù)防用藥；有頭孢過敏史者（包括皮試陽性）建議使用氨曲南作為預(yù)防用藥。

單純性闌尾炎抗菌藥物使用規(guī)范第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日手術(shù)名稱抗菌藥物選擇頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素乳腺手術(shù)腹外疝手術(shù)一般骨科手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)胃十二指腸手術(shù)顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胸外科手術(shù)(食管、肺)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）闌尾、結(jié)直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物的前世今生抗菌藥物使用的主要問題抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提要外科抗菌藥物的合理使用第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日評價項目對照組實驗組P值切口感染率（%）0.700.356藥物選擇合格率（%）01000.000開始用藥時間合格率（%）64.01000.000持續(xù)用藥時間合格率（%）8.11000.000持續(xù)用藥時間（h）83.8±33.46.9±10.4

0.000抗菌藥物合理使用指標(biāo)比較（n=100）腹壁疝病人抗生素使用情況第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日藥物經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)(n=100)評價項目對照組實驗組P值住院天數(shù)（天）7.5±4.56.5±1.60.032抗菌藥物使用金額（元）1034.0±578.39.0±5.7

0.000藥品總費用（元）2250.0±2332.6505.2±375.30.000藥占比(%)24.3±13.96.1±3.7

0.000腹壁疝病人抗生素使用情況第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日I類切口規(guī)范使用抗生素，手術(shù)后沒有發(fā)生切口感染現(xiàn)象預(yù)防性抗生素使用經(jīng)驗第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

外科麻醉藥物的合理使用外科抗菌藥物的合理使用

外科營養(yǎng)藥物的合理使用外科其他藥物的合理使用外科用藥的臨床案例分析第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床營養(yǎng)支持被譽為20世紀(jì)后醫(yī)學(xué)上的一大進步腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于臨床后，改善了危重病人的營養(yǎng)狀況，提高了危重病的治愈率，促進了病人的康復(fù)

營養(yǎng)支持技術(shù)的進步第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1965年Winitz將腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于臨床，可維持19周；1970年代開發(fā)出以整蛋白作為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)；1973年協(xié)和醫(yī)院首先引進和應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑VivonexS；1980年代開發(fā)出以寡肽、氨基酸作為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)；1990年代發(fā)現(xiàn)可溶性膳食纖維和MCT的作用；近10年，糖尿病、肺病、免疫增強型等腸內(nèi)營養(yǎng)液上市第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日1970年-1971年AIO前動物實驗法國人Solassol首次報道AIO用于患者1972年醫(yī)院開始進行AIO配制工業(yè)化三腔袋功能型TPN配置1988年1990年2004年腸外營養(yǎng)制劑的發(fā)展第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持理念的發(fā)展第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

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采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)理念的發(fā)展第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日如何實施圍手術(shù)期營養(yǎng)支持？營養(yǎng)風(fēng)險評估術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持出院營養(yǎng)支持第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日GianottieL,BragaM.etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg.1999;134:428-433術(shù)前營養(yǎng)支持減少術(shù)后感染發(fā)生率14/10231/1048.7±2.2613.5±7.99第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日序貫營養(yǎng)——補充營養(yǎng)，保護腸道保護腸道結(jié)構(gòu)功能術(shù)后即刻術(shù)后早期術(shù)后中晚期腸外營養(yǎng)整蛋白胃腸道功能出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)正常加速康復(fù)外科—序貫營養(yǎng)減輕胃腸負(fù)擔(dān)短肽第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日術(shù)后營養(yǎng)支持●盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)；●若腹部手術(shù)患者術(shù)前腸功能正常，則術(shù)后24小時開始行空腸營養(yǎng)；●臨床營養(yǎng)四步曲：

1).腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營養(yǎng)）；

2).管飼；

3).管飼與口服結(jié)合；

4).正常膳食。第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日出院營養(yǎng)方案的比較方法熱卡(Kcal/100g)蛋白(g/100g)口感價格(元/罐）不足優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)46216.5中96口感一般營養(yǎng)全配方奶粉42415.9好120針對嬰兒口感好麥乳精4298.5中16蛋白不足價格低蛋白質(zhì)粉32080差338成分單一高蛋白老母雞湯19223.3佳100低熱卡傳親情第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日維生素

腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加維生素、微量元素

定期