多發(fā)性骨髓瘤從基礎水平講起深入淺出

多發(fā)性骨髓瘤從基礎水平講起深入淺出第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日煤炭總醫(yī)院內(nèi)干科王春玲多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日凋亡(細胞程序化死亡)電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學物質(zhì)癌基因、抑癌基因突變骨髓微環(huán)境、細胞因子、粘附因子的刺激正常漿細胞骨髓瘤細胞異?？寺蛋白行使正常功能骨髓瘤細胞的發(fā)生第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日NCCE2014年MM指南：美國男性平均患病年齡62歲（75%高于70歲），女性平均61歲（79%高于70歲）

男性多于女性血液系統(tǒng)疾病中僅次于淋巴瘤流行病學特點第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日①骨骼破壞骨痛病理性骨折串珠樣結節(jié)貧血孤立性骨髓瘤第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日不是所有病人都有上述表現(xiàn)第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日器官腫大（肝脾淋巴結）神經(jīng)損害（截癱，POEMS綜合征）髓外骨髓瘤漿細胞白血?、谒柰饨櫟谑豁?，共五十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日原因是游離輕鏈、高鈣血癥、高尿酸血癥第二位的死亡原因第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

評估腫瘤負荷及預后第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日檢查項目結果參考值尿kap輕鏈91.90.00-7.1mg/L尿Lam輕鏈3.720.00-3.9mg/L50~60℃90~100℃50~60℃室溫第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日中國MM的診斷標準（2014診療指南）有癥狀MM診斷標準（滿足全部3條標準）1.BM單克隆漿細胞比例≥10%和或組織活檢證明有漿細胞瘤。2.血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白。3.骨髓瘤相關的器官功能障礙。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日單克隆M蛋白：高球蛋白血癥是本病重要特點之一,是M蛋白增高所致。檢測方法：血清蛋白電泳

血清免疫電泳（免疫固定電泳）VHCH1VHCH1CH2CH1CH1CH2VLCLVLCLS-SS-SM蛋白有三種類型：免疫球蛋白分子游離的輕鏈某種重鏈的片段免疫球蛋白的結構模式圖第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加樣血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜)正常人:Alb、α1、α2、β、γ！M蛋白:在電泳的γ區(qū)帶之前(間)或β、α2間可見單峰。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日Albα1α2βγM蛋白峰+-加樣Albα1α2βγ↑第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離電泳后的蛋白與相應的5種抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和輕鏈К、λ（包括游離、非游離）形成復合物，并被固定在相應的位置上血清免疫固定電泳（IFE）第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日IgG-κ型IgG-λ型IgA-κ型IgM-κ型第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血尿M蛋白檢查第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日骨髓瘤細胞占有核細胞總數(shù)10%-15%以上。瘤細胞的特點是個體較大，圓形或卵圓形核仁1~2個，核染色質(zhì)較細致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見嗜苯胺藍顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富，嗜堿性強。瘤細胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布骨髓象第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

火焰狀細胞是漿細胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.反應性漿細胞增多癥：慢性炎癥、結核、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細胞一般均小于10％，且多為成熟漿細胞，無形態(tài)學異常。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.巨球蛋白血癥（WM）臨床表現(xiàn)相似，但很少有溶骨性病變。血中可見球蛋白總量升高，免疫球蛋白測定IgM明顯升高，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），血清蛋白電泳可見r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電泳可陽性，血尿B2-MG明顯升高骨髓涂片漿細胞呈淋巴樣。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日中國MM的診斷標準（2014診療指南）有癥狀MM診斷標準（滿足全部3條標準）1.BM單克隆漿細胞比例≥10%和或組織活檢證明有漿細胞瘤。2.血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白。3.骨髓瘤相關的器官功能障礙。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日NCCN2014年MM指南初始診斷檢查孤立性漿細胞瘤冒煙型（無癥狀性）活動型（癥狀性）局部放療隨訪觀察化療±干細胞移植治療第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日輔助治療骨病

雙膦酸鹽類藥物（帕米磷酸二鈉和唑來膦酸）：所有接受MM主要治療的患者

放療：局部姑息性

手術、止痛高鈣血癥：補水、呋塞米、雙磷酸鹽、類固醇和或降鈣素高粘滯血癥：血漿置換貧血：EPO感染：預防及治療腎功能不全：避免腎毒性藥物，監(jiān)測腎功能凝血/血栓形成：預防抗凝第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日MM診療醫(yī)囑參考長期醫(yī)囑1.一般常規(guī)醫(yī)囑：血液內(nèi)科常規(guī)護理護理等級（據(jù)病情）飲食（根據(jù)合并疾病情況）2.體質(zhì)差者，可給予營養(yǎng)支持：高糖、脂乳或氨基酸3.合并高鈣血癥者：水化，補液2000-3000ml/d，利尿（尿量1500ml/d），雙磷酸鹽（靜脈用藥為短期醫(yī)囑使用）、糖皮質(zhì)激素或降鈣素4.合并感染者：靜脈抗生素第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日短期醫(yī)囑1.常規(guī)檢查：血常規(guī)+手工分類、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血四項、3P+DD、生化全項、輸血前普查乙肝兩對半，必要時HBV-DNA、血尿β2微球蛋白、IgG/IgA/IgM/k輕鏈、l輕鏈、24小時尿k輕鏈+l輕鏈、血清蛋白電泳、血尿免疫固定電泳、血清免疫固定電泳（DE專用）、血清游離輕鏈檢測、骨髓活檢加常規(guī)、骨髓病理、骨髓常規(guī)染色體核型及熒光原味雜交FISHECG、UCG胸片正側(cè)位，必要時胸部CT骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT必要的書面文字簽字第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.可選臨時醫(yī)囑1）凝血因子活性2）血栓彈力圖3）骨痛明顯者考慮合并骨?。弘p磷酸鹽4）貧血明顯者：貧血測定和鐵代謝：吸氧、EPO、必要時輸懸浮紅細胞5）腎功能不全：水化、利尿、必要時血液凈化6）合并發(fā)熱或懷疑感染者：病原學培養(yǎng)及藥敏、結核抗體、PPD、CRP、降鈣素原檢測，抗感染治療7）合并高黏血癥者：血液黏滯度測定，可考慮血漿置換8）