ST段抬高型心肌梗死基層診療指南(2022年)

【基層常見(jiàn)疾病診療指南】ST段抬高型心肌梗死基層診療指南〔2023年〕〔一〕定義依據(jù)第四版“心肌梗死全球定義“[1]的標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死是指急性心肌損傷[血清心肌鈣蛋白〔cardiactroponin，cTn〕上升和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔參考值上限值的99百分位值〕]，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括：①急性心肌缺血病癥；②的缺血性心電圖轉(zhuǎn)變；③發(fā)病理性 Q波；④的存活心肌喪失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)特別的影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動(dòng)脈造影、腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證明冠狀動(dòng)脈血栓?！捕撤中鸵罁?jù)第四版“心肌梗死全球定義“[1]，將心肌梗死分為5型。型：由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性裂開(kāi)或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓性堵塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少一項(xiàng)心肌缺血的臨床證據(jù)。型：為心肌供氧和需氧之間失平衡所致心肌梗死，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性裂開(kāi)或侵蝕、血栓形成無(wú)關(guān)。型：指心臟性死亡伴心肌缺血病癥和發(fā)生的缺血性心電圖轉(zhuǎn)變或心室抖動(dòng)，但死亡發(fā)生于心臟生物標(biāo)志物的血樣本采集之前或發(fā)生于心臟生物標(biāo)志物明確上升之前，尸檢證明為心肌梗死。型：包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔percutaneouscoronaryintervention，PCI〕相關(guān)心肌梗死〔4a型〕、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架或支撐物血栓形成相關(guān)心肌梗死〔4b型〕及再狹窄相關(guān)心肌梗死〔4c型〕。型：為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔coronaryarterybypassgrafting，CABG〕相關(guān)心肌梗死。為便于確定即刻治療策略〔如再灌注治療〕，在臨床實(shí)踐中通常依據(jù)有缺血病癥時(shí)心電圖是否存在相鄰至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，將心肌梗死分為ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕[2,3,4]和非ST段抬高型心肌梗死〔non-ST-segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI[5,6,7]STEMI1[2,3]。本指南針對(duì)STEMI的診斷和治療，重點(diǎn)闡述涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的相關(guān)內(nèi)容。〔三〕流行病學(xué)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，我國(guó)人民的生活方式發(fā)生了巨大變化。尤其是伴隨人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，中國(guó)心血管病危急因素的流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。將來(lái)10年我國(guó)心血管病的患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。目前，心血管病死亡已占我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡緣由的首位 [8,9]。2023—2023 年我國(guó)急性心肌梗死的死亡率總體亦呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)[8,9]。China-PEACE爭(zhēng)論對(duì)11986STEMI10〔2023—2023CAMI注冊(cè)爭(zhēng)論顯示，我國(guó)STEMI患者到院至溶栓〔doortoneedle，D2N〕時(shí)間為52〔28~90〕min，僅13.1%能滿足指南建議的D2N≤30min的要求；入院至球囊擴(kuò)張〔doortoballoon，D2B〕時(shí)間為105〔70~150〕min32.6%能滿足指南建議的D2B90min的要求[2,3,4,11]。以上爭(zhēng)論結(jié)果提示，提高我國(guó)STEMI患者的再灌注治療率，以及縮短就診至再灌注治療的時(shí)間是亟待解決的重要問(wèn)題。鑒于STEMI患者可能首診于基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)，需標(biāo)準(zhǔn)STEMI患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的診療流程，提高 STEMI患者的整體再灌注治療率，縮短就診至再灌注治療的時(shí)間，最終改善STEMI患者的預(yù)后?！惨弧巢∫騍TEMI是冠心病的一種類(lèi)型，其病理根底是動(dòng)脈粥樣硬化。已明確的導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危急因素包括年齡、男性、高血壓、吸煙、血脂特別、糖尿病及早發(fā)冠心病家族史〔一級(jí)親屬男性<55<65歲發(fā)生冠心病〕等。〔二〕病理在各種危急因素的長(zhǎng)期作用下，脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積并誘發(fā)炎癥過(guò)程，最終在動(dòng)脈壁中形成粥樣硬化斑塊。斑塊的內(nèi)部是脂質(zhì)核心，脂質(zhì)核心的外面掩蓋著一層纖維帽。一類(lèi)斑塊的脂質(zhì)核心相對(duì)較大，而纖維帽相對(duì)較薄、簡(jiǎn)潔裂開(kāi)，被稱為不穩(wěn)定斑塊；而另一類(lèi)斑塊的脂質(zhì)核心相對(duì)較小，而纖維帽相對(duì)較厚、不簡(jiǎn)潔裂開(kāi)，被稱為穩(wěn)定斑塊。〔三〕發(fā)病機(jī)制假設(shè)冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的纖維帽發(fā)生裂開(kāi)，繼發(fā)血栓形成，將導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔持續(xù)、完全閉塞，使心肌發(fā)生嚴(yán)峻而長(zhǎng)期的急性缺血。當(dāng)冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致缺血時(shí)間到達(dá)20min以上時(shí)，心肌即可發(fā)生缺血性壞死，臨床上通常表現(xiàn)為 STEMI?！惨弧吃\斷流程STEMI的診斷基于病癥、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物，診斷流程見(jiàn)圖 1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。因此，對(duì)于疑診STEMI的患者，需要認(rèn)真詢問(wèn)患者的病癥，在患者就診后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖〔推舉記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做V3V5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)〔優(yōu)選n，且應(yīng)動(dòng)態(tài)觀看心肌損傷標(biāo)志物水平的變化。〔二〕診斷方法臨床表現(xiàn)：危急因素：冠心病的危急因素是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的緣由。認(rèn)真詢問(wèn)冠心病的危急因素有助于STEMI的診斷。冠心病危急因素包括高血壓、糖尿病、血脂特別、吸煙及早發(fā)冠心病家族史等。病史：對(duì)現(xiàn)病史的采集需要認(rèn)真詢問(wèn)患者的病癥。 STEMI的典型病癥是急性缺血性胸痛，表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)猛烈的壓榨性苦痛〔持續(xù)時(shí)間通常超過(guò) 10~20min〕，可向左上臂、下頜、頸部、背部或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，局部患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油后病癥不能完全緩解。既往史有助于明確診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和確定治療策略。采集內(nèi)容包括冠心病危急因素、冠心病〔心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI治療史〕、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾〔〕〔包括消化性潰瘍、大出血、不明緣由貧血或黑便〕、出血性疾病，以及藥物治療史〔他汀類(lèi)藥物及降壓藥物、抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史等〕。體格檢查：應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的生命體征，留意評(píng)估患者的一般狀況，觀看有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁擔(dān)憂、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、奔馬律和心臟雜音；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征等。建議承受 Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，見(jiàn)表1[1(]擊文末“閱讀原文)。關(guān)心檢查：心電圖：STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為：ST段弓背向上型抬高〔呈單相曲線〕伴或不伴病理性Q波、R波減低〔正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯〕，常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。但STEMI早期多不消滅這種特征性轉(zhuǎn)變，而表現(xiàn)為超急性T波〔特別高大且兩支不對(duì)稱〕轉(zhuǎn)變和/ST段斜直型上升，并進(jìn)展為ST-T融合，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性ST段壓低。對(duì)有持續(xù)性胸痛病癥但首份心電圖不能明確診斷的患者，需在 30min內(nèi)復(fù)查心電圖；對(duì)病癥發(fā)生變化的患者隨時(shí)復(fù)查心電圖；與既往心電圖進(jìn)展比較有助于診斷。當(dāng)消滅6個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST≥1mm〔下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低〕伴aVR/V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，提示存在多支血管病變或冠狀動(dòng)脈左主干堵塞。血清心肌損傷標(biāo)志物：血清cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的心肌損傷/或回落支持急性心肌梗死的診斷。但對(duì)于依據(jù)典型病癥和心電圖即可明確診斷為STEMI的患者，應(yīng)盡早賜予再灌注及其他相關(guān)治療，無(wú)需等待心肌損傷標(biāo)志物的檢查結(jié)果。影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者進(jìn)展鑒別診斷和危急分層?！踩吃\斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四版“心肌梗死全球定義“

STEMI需要同時(shí)滿足急性心肌損傷〔血cTn上升〕和消滅的缺血性心電圖轉(zhuǎn)變〔ST段抬高〕2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。cTn上升的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1次高于正常值上限〔參考值上限值的99百分位值。ST段抬高的診斷標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)消滅ST段抬高，其中V2~V3導(dǎo)聯(lián)≥2.5mm〔<40歲〕；≥2mm〔≥40歲〕；≥1.5mm〔女性，無(wú)論年齡〕；≥1.0mm?！菜摹宠b別診斷STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺栓塞、氣胸和消化道疾病〔如反流性食管炎〕等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)峻撕裂樣苦痛伴有呼吸困難或暈厥， 但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警覺(jué)主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜刺激性苦痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，局部患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)為 段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像轉(zhuǎn)變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低、低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部苦痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI的病癥，但有右上腹觸痛。但這些疾病均不會(huì)出STEMI的心電圖特征性轉(zhuǎn)變和演化過(guò)程。在確診STEMI后，應(yīng)馬上確定再灌注治療的方式并準(zhǔn)時(shí)啟動(dòng)再灌注治療，以及確定是否和如何進(jìn)展轉(zhuǎn)診。STEMI患者再灌注治療策略的選擇和轉(zhuǎn)診流程見(jiàn)圖2(點(diǎn)擊文末“”)?！?2h的患者，應(yīng)馬上評(píng)估能否將患者在就診后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院并開(kāi)通梗死相關(guān)血管。假設(shè)“能“，則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。假設(shè)“不能“，則應(yīng)馬上評(píng)估患者是否存在溶栓禁忌證。假設(shè)“有溶栓禁忌證“，則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI；假設(shè)“無(wú)溶栓禁忌證“，則應(yīng)在患者就診后30min內(nèi)開(kāi)頭溶栓治療。對(duì)于發(fā)病>12h的患者，假設(shè)存在臨床不穩(wěn)定狀況，如進(jìn)展性心肌缺血病癥、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常等，則應(yīng)將在患者就診后 30min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。對(duì)于承受溶栓治療的患者，應(yīng)在賜予溶栓藥物后盡快將其轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院，并在溶栓開(kāi)頭后60~90min評(píng)估溶栓是否成功。假設(shè)““，則應(yīng)馬上行補(bǔ)PCI；假設(shè)““，則應(yīng)在溶栓后2~24h常規(guī)行早期PCI。〔一〕治療步驟STEMI的治療原則：盡早恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，保護(hù)心功能，準(zhǔn)時(shí)處理嚴(yán)峻心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。依據(jù)STEMI的發(fā)病機(jī)制，STEMI相關(guān)治療的優(yōu)先挨次為：再灌注治療〔心肌壞死是導(dǎo)致死亡和并發(fā)癥的直接緣由〕、抗血栓治療〔血栓形成是導(dǎo)致心肌壞死的最終環(huán)節(jié)〕、抗缺血治療〔再灌注治療可同時(shí)緩解缺血〕、處理并發(fā)癥〔并非全部 STEMI患者均消滅并發(fā)癥，且處理并發(fā)癥的前提是再灌注治療〕、抗動(dòng)脈粥樣硬化治療〔針STEMI的發(fā)病機(jī)制，長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防〕STEMI的治療見(jiàn)圖3(“”)?！捕尘o急處理STEMI的緊急處理包括：休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜。監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征，除顫儀應(yīng)處于備用狀態(tài)。親熱觀看心律、心率、血壓和心功能變化，隨時(shí)實(shí)行相應(yīng)治療措施。吸氧：對(duì)于有呼吸困難和血氧飽和度降低的患者，可賜予吸氧治療。建立靜脈通道：保持給藥途徑通暢。解除苦痛：?jiǎn)岱?~4mg靜脈注射或哌替啶50~100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)50~10min 后重復(fù)。留意低血壓和呼吸功能抑制的不良反響?！踩吃俟嘧⒅委熢俟嘧⒅委煱ㄖ苯覲CI和靜脈溶栓。由于絕大多數(shù)基層醫(yī)院不能進(jìn)展直接PCIPCI治療的相關(guān)內(nèi)容可參見(jiàn)相關(guān)指南[2,3,4]1．溶栓治療的適應(yīng)證：≤12h，預(yù)期不能在就診后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院并開(kāi)通梗死相關(guān)血管，無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)進(jìn)展溶栓治療。發(fā)病12~24h，仍有進(jìn)展性缺血性胸痛和心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST≥0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但無(wú)直接PCI條件，無(wú)溶栓禁忌證，可考慮溶栓治療。溶栓治療的禁忌證：確定禁忌證：①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或未知緣由卒中。6個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動(dòng)靜脈畸形。1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)峻創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷、胃腸道出血。⑤緣由的出血性疾病〔不包括月經(jīng)來(lái)潮〕。⑥明確、高度疑心或不能排解主動(dòng)脈夾層。⑦24h內(nèi)承受非可壓迫性穿刺術(shù)〔如肝臟活檢、腰椎穿刺等〕。相對(duì)禁忌證：①6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作。②口服抗凝藥治療中。③妊娠或產(chǎn)后1周。④?chē)?yán)峻未把握的高血壓[收縮壓>180mmHg〔1mmHg=0.133 kPa〕和/或舒張壓>110mmHg]。⑤晚期肝臟疾病。⑥感染性心內(nèi)膜炎。⑦活動(dòng)性消化性潰瘍。⑧長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇。溶栓藥物的選擇：溶栓藥物的分類(lèi)：靜脈溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑和非特異性溶栓藥，建議優(yōu)先選用特異性纖溶酶原激活劑，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶，其對(duì)全身纖溶活性影響較小。非特異性溶栓藥包括尿激酶和鏈激酶，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。常用溶栓藥物：①阿替普酶：可承受全量90min加速給藥法，即首先15mg靜脈推注，隨后0.75mg/kg于30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過(guò) 50mg〕，繼以0.5mg/kg于60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過(guò) 35mg〕?；蛘叱惺馨肓拷o藥法，即總量50mg，首先8mg靜脈推注，其余42mg于90min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。②瑞替普酶：每次1000U靜脈推注，間隔30min，共2次。③替奈普酶：依據(jù)體重調(diào)整劑量〔體重<60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg；最大劑量50mg〕靜脈推注。150U，于30min內(nèi)靜脈滴注。溶栓療效的評(píng)估：溶栓成功的臨床推斷標(biāo)準(zhǔn)：在溶栓開(kāi)頭后 60~90min內(nèi)消滅：①抬高的ST段回落≥50%。②胸痛病癥緩解或消逝。③消滅再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室抖動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消逝，或下壁心肌梗死患者消滅一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。④心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如cTn峰值提前至發(fā)病后12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至發(fā)病后14h內(nèi)。在上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最為重要。典型的溶栓治療成功標(biāo)準(zhǔn)是：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛病癥明顯緩解和/或消滅再灌注性心律失常。溶栓成功的冠狀動(dòng)脈造影推斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死相關(guān)血管的血流到達(dá)心肌梗死溶栓〔thrombolysisinmyocardialinfarction ，TIMI〕2級(jí)或3級(jí)，為溶栓再通；到達(dá)TIMI3級(jí)，為完全再通；仍為T(mén)IMI0~1級(jí)，為溶栓失敗。溶栓后的處理：溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院。對(duì)于溶栓成功的患者，應(yīng)在溶栓后2~24h內(nèi)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)展血運(yùn)重建治療。對(duì)于溶栓失敗或在溶栓后任何時(shí)間消滅血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或缺血病癥加重的患者，應(yīng)馬上行補(bǔ)救性 PCI。對(duì)于初始溶栓成功，但缺血病癥再發(fā)或有證據(jù)提示梗死相關(guān)血管發(fā)生再閉塞時(shí)，應(yīng)馬上行急診冠狀動(dòng)脈造影和 PCI。溶栓出血并發(fā)癥的處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血〔發(fā)生率0.9%~1.0%〕。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)：馬上停用溶栓、抗血小板和抗凝治療。行急診CT或磁共振檢查。測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血酶原時(shí)間、活化局部凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型進(jìn)展穿插配血。降低顱內(nèi)壓。對(duì)于4h內(nèi)使用過(guò)一般肝素的患者，推舉使用魚(yú)精蛋白〔 1mg魚(yú)精蛋白中和100U一般肝素〕。對(duì)于出血時(shí)間特別的患者，可酌情輸注血小板?！菜摹晨顾ㄖ委熆寡“逯委煟喊⑺酒チ郑簩?duì)于全部STEMI患者，無(wú)論實(shí)行何種治療策略，只要無(wú)抗血小板治療禁忌證，均應(yīng)馬上嚼服阿司匹林 150~300 mg，繼以75~100 mg/次、1次/d，長(zhǎng)期維持。P2Y12受體抑制劑：對(duì)于全部STEMI患者，只要無(wú)抗血小板治療禁忌證，均應(yīng)在阿司匹林的根底上加用一種P2Y12受體抑制劑，維持12個(gè)月。①對(duì)于行PCI180mg90mg/次、2次/d；或氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次、1次/d。②對(duì)于行溶栓治療的患者：假設(shè)年齡≤75歲，應(yīng)賜予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次、1次/d>75歲，則賜予氯吡格雷75mg/次、1次/d。③對(duì)于未行再灌注治療的患者，應(yīng)賜予氯吡格雷 75mg/次、1次/d。．抗凝治療：對(duì)于行PCI治療的患者，術(shù)中均應(yīng)賜予抗凝治療?？鼓幬锟墒褂茫孩僖话愀嗡兀涸诓宦?lián)合使用糖蛋白〔glycoprotein，GP〕Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，賜予70~100U/kg靜脈推注，維持活化凝血時(shí)間〔activated clotting time，ACT〕250~300s〔HemoTec法〕或300~350s〔Hemochron法〕；在聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，賜予50~70U/kg靜脈推注，維持ACT200~250s。②比伐蘆定：賜予0.75mg/kg靜脈推注，繼以1.75mg·kg-1·h-1靜脈滴注，維持ACT300~350s。假設(shè)ACT>350s，應(yīng)停用或減量，并于 5~10min后再次測(cè)定ACT，待ACT恢復(fù)至安全范圍時(shí)再連續(xù)使用；假設(shè)ACT<225s應(yīng)追加0.3mg/kg靜脈推注。比伐蘆定靜脈滴注可考慮維持至 PCI完畢后3~4h，以避開(kāi)急性支架內(nèi)血栓形成。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用一般肝素和 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑。對(duì)于合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔heparin-inducedthrombocytopenia，HIT〕患者，推舉比伐蘆定作為PCI術(shù)中的抗凝藥物。③依諾肝素：對(duì)于PCI術(shù)前已使用適當(dāng)劑量和療程的依諾肝素抗凝的患者，假設(shè)PCI在依諾肝素最終一次皮下注射8h內(nèi)進(jìn)展，在PCI前不需追加依諾肝素；假設(shè)PCI在依諾肝素最終一次皮下注射8~12hPCI前應(yīng)追加依諾肝素0.3mg/kg靜脈推注。對(duì)于行溶栓治療的患者，抗凝治療的療程應(yīng)至少維持 48h，直至患者承受血運(yùn)重建治療或出院，最長(zhǎng)療程不超過(guò) 8d。抗凝藥物可使用：①一般肝素：賜予60U/kg靜脈推注〔最大劑量4000U〕，繼以12U·kg-1·h-1靜脈滴注〔最大劑量1000U/h〕，持續(xù)24~48h，維持活化的局部凝血活酶時(shí)間為正常水平的1.5~2.0倍〔50~70s〕。②依諾肝素：對(duì)于年齡<75歲的患者，賜予30mg15min后開(kāi)頭1mg/kg皮下注射，1次/12h〔前2次皮下注射，每次最大劑量不超過(guò)100mg〕；對(duì)≥75歲的患者，不賜予靜脈推注，直接賜予0.75mg/kg1次/12h〔2次皮下注射，每次最大劑量不超過(guò)75mg〕；對(duì)于估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率〔estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR〕<30ml·min-1·〔1.73m2〕-1的患者，不管年齡，均不賜予靜脈推注，直接賜予1mg/kg1次/24h。③磺達(dá)肝癸鈉：對(duì)于使用鏈激酶溶栓的患者，賜予 2.5mg靜脈推注，之后2.5mg皮下注射，1次/d。對(duì)于eGFR<30ml·min-1·〔1.73m2〕-1的患者，不推舉使用磺達(dá)肝癸鈉。〔五〕抗缺血治療硝酸酯類(lèi)藥物：可選擇口服、舌下含服、經(jīng)皮膚或經(jīng)靜脈給藥。對(duì)伴有持續(xù)性胸痛、高血壓、急性左心衰的患者，先賜予硝酸甘油 0.3~0.6 mg舌下含服，繼以靜脈滴注，起始劑量5~10μg/min，可每5~10分鐘增加5~10μg/min，直至病癥緩解或平均動(dòng)脈壓較基線降低10%，但收縮壓不應(yīng)低于90mmHg。對(duì)于下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明顯低血壓患者〔收縮壓低于 90mmHg〕，應(yīng)慎用或不用。β受體阻滯劑：對(duì)于無(wú)禁忌證者，應(yīng)于發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議起始使用半衰期短的藥物，從低劑量開(kāi)頭，漸漸加量。假設(shè)患者耐受良好， 2~3d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效緩釋制劑?！擦称渌幬镏委熝芫o急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔angiotensin-convertingenzymeinhibitor ，ACEI〕及血管緊急素Ⅱ受體阻滯劑〔angiotensinⅡreceptorblocker，ARB〕：對(duì)于無(wú)禁忌者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)頭使用ACEI。應(yīng)從低劑量開(kāi)頭，漸漸加量。在無(wú)禁忌證的狀況下，應(yīng)賜予ACEI長(zhǎng)期治療。對(duì)于不能耐受ACEI者，可使用ARB。醛固酮受體拮抗劑：對(duì)于已承受ACEI和/或β受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全 [左心室射血分?jǐn)?shù)〔leftventricular ejective fraction，LVEF〕≤40%]、心力衰竭或糖尿病，且無(wú)明顯腎功能不全和高鉀血癥[血肌酐男性≤221μmol/L〔2.5mg/dl〕，女性≤177μmol/L〔2.0mg/dl〕，血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)賜予醛固酮受體拮抗劑治療。3．他汀類(lèi)藥物：對(duì)于無(wú)禁忌證者，應(yīng)于入院后盡早開(kāi)頭使用他汀類(lèi)藥物，且無(wú)需考慮膽固醇水平?！财摺巢l(fā)癥的處理1[13]：胸外心臟按壓和人工呼吸。靜脈注射腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品等藥物。實(shí)施其他心肺復(fù)蘇處理。2[14]：吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度，定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治?，記錄出入量。行X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查。予利尿劑治療，如呋塞米20~40mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)每1~4小時(shí)重1次。對(duì)于合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，可能需要加大劑量。對(duì)于無(wú)低血壓者，可靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物。對(duì)于無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭者，應(yīng)在24h內(nèi)開(kāi)頭應(yīng)用ACEI，不能耐受時(shí)可改用ARB。對(duì)于嚴(yán)峻心力衰竭〔Killip Ⅲ級(jí)〕或急性肺水腫者，應(yīng)盡早使用機(jī)械關(guān)心通氣。對(duì)于急性肺水腫合并高血壓者，適于使用硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量〔10μg/min〕開(kāi)頭，依據(jù)血壓漸漸增加至適宜劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺〔 5g-1·min-1〕和/或多巴酚丁胺〔0g-1·min-1〕。對(duì)于合并嚴(yán)峻心力衰竭或急性肺水腫者，應(yīng)考慮早期行血運(yùn)重