中醫(yī)外科消托補(bǔ)三法臨床應(yīng)用

歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)，中醫(yī)外科對各種疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律都有了較深刻認(rèn)識，對每一種疾病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)后的各個方面都有了詳盡了解，其中的寶貴經(jīng)驗至今仍在臨床發(fā)揮著重要作用。同時經(jīng)過近幾十年的努力，中醫(yī)外科已經(jīng)形成了一個以疾病本質(zhì)屬性來分類，以臨床主要特征來命名的合理、科學(xué)的病名體系，每一個病名都比較限定，概念比較明確，其所定義的內(nèi)涵大多都可與西醫(yī)學(xué)的一個或幾個疾病相對應(yīng)，為外科辨病論治的完善和發(fā)展打下了一個良好基礎(chǔ)。(3)辨病論治和辨證論治結(jié)合方式：根據(jù)辨病論治和辨證論治的要求和中醫(yī)外科疾病的特點，在臨床實踐中二者結(jié)合方式主要有兩種。1)分期論治：根據(jù)外科疾病發(fā)病過程中不同時期、不同階段的病機(jī)變化特點進(jìn)行辨證論治。主要適用于各種感染性疾病。姜兆俊認(rèn)為此種方式的關(guān)鍵是病機(jī)辨證，重在詳察各階級的病理變化，從而確定相應(yīng)的治療原則。姜兆俊根據(jù)乳癰發(fā)生發(fā)展的過程，詳察其不同階段的病理變化，在臨床實踐中將其分為六期進(jìn)行辨病辨證論治。①瘀滯期：多見于初發(fā)階段,病機(jī)為肝氣郁結(jié)，乳汁郁積，氣血凝滯。治則為疏肝解郁，通乳和營，解毒消腫。②化熱期:病機(jī)為肝郁化火，胃熱壅滯。治則為清熱解毒，通乳消腫。同時，這也是根據(jù)乳癰的基本病因、病機(jī)所確立的基本治則。姜兆俊認(rèn)為，此時發(fā)熱惡寒，為氣血瘀滯化熱后，熱毒壅盛,正盛邪實，正邪相搏所致，并非表證，應(yīng)以清熱解毒治療為主，反對使用解表法，牛蒡子可棄而不用。姜兆俊在治療外科感染性疾病時，特別重視活血化瘀法的運用。乳癰初期，除以清熱解毒法為主外，還需佐以和營行氣通絡(luò)之品，從而使熱毒得清，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血通暢而恢復(fù)正常。③膿始成期：病機(jī)為熱毒熾盛，膿將成或部分成膿。治則為清熱解毒，活血消腫,托膿消散。此時姜兆俊習(xí)用生小薊，取其清潤寒涼之性，能清熱活血、解毒消腫，可“解一切疔瘡癰疽腫毒”以加強(qiáng)清熱解毒的作用，可使部分病例膿將成者停止釀膿、化膿較少者吸收消散。④膿成熟期：病機(jī)為熱盛肉腐，膿已成熟。治則為清熱解毒，托毒透膿。姜兆俊認(rèn)為此時最有效的治療方法，外治宜切開排膿，能使毒邪及時地隨膿液排泄于外，內(nèi)治宜清熱解毒，消腫排膿，二者配合，可有效控制毒邪的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生。⑤潰后期：多見于潰后早期，病機(jī)為膿毒外泄，正氣損傷，余毒未盡所導(dǎo)致的正虛毒戀，治則為益氣和營，清熱托毒；見氣血兩虛諸證者，治則為補(bǔ)氣養(yǎng)血。⑥硬塊期：急性炎癥控制后，或瘡口愈合后,遺留硬塊不消者，治則以行氣活血散結(jié)為主。2)以固定方加減論治：就是針對某病的病因病機(jī)固定一方為基礎(chǔ)，再根據(jù)具體病情辨證論治，通治一病。除感染性疾病外，姜兆俊在治療外科其他疾病時使用最多的就是這種方式,其核心和關(guān)鍵就是要謹(jǐn)守病機(jī)，詳察變化，辨病與辨證相結(jié)合。這種學(xué)術(shù)思想集中體現(xiàn)于對乳腺增生病的病因病機(jī)分析和治療方法的選擇上。姜兆俊主張要從整體與局部關(guān)系出發(fā)去認(rèn)識乳腺增生病的病情，從臟腑辨證角度去分析其病理變化。姜兆俊認(rèn)為在本病發(fā)生發(fā)展過程中，主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，其中與肝、腎二臟關(guān)系最為密切。肝郁腎虛同為乳腺增生病發(fā)病之根本，在發(fā)病學(xué)上占主導(dǎo)地位，早期以肝郁為主，后期以腎虛為主；而由肝郁腎虛導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰凝則為發(fā)病之標(biāo)。對乳腺增生病的治療，目前國內(nèi)多從肝氣郁結(jié)和沖任失調(diào)出發(fā)進(jìn)行分型辨證論治。姜兆俊依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，根據(jù)乳腺增生病基本病因病機(jī)，首先進(jìn)行辨病論治，然后根據(jù)疾病發(fā)展過程中不同階段的具體變化進(jìn)行辨證論治。臨床上以疏肝補(bǔ)腎、理氣活血、化痰散結(jié)為基本治療原則。擬定基本方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情變化隨證加減。中醫(yī)外科的治療特點在于整體與局部相結(jié)合的內(nèi)外合治法，這是整體觀念在外科治療學(xué)上的具體體現(xiàn)，體現(xiàn)了局部結(jié)合整體，治標(biāo)結(jié)合治本的治療思想，是提高臨床療效的關(guān)鍵。姜兆俊在外科疾病治療中就很好地貫徹了上述學(xué)術(shù)思想。例如對慢性皮膚潰瘍，除了全身以“氣虛”“血瘀”為基本病因病機(jī)論治外，對其局部病理變化也做了詳細(xì)分析，并確定了相應(yīng)外治法則和方藥。姜兆俊主任醫(yī)師認(rèn)為慢性潰瘍由于潰破日久，膿水不斷，瘡面膿腐組織部分或大部分已脫落，同時又有部分新生肉芽組織存在，二者之間無明顯界限。因此治療時宜祛腐生肌并用，臨床根據(jù)膿腐組織多少、腐脫難易、肉芽組織有無，辨證使用祛腐類藥和生肌類藥。臨床上以明?陳實功《外科正宗?腫瘍主治方》中的“生肌玉紅膏”為基礎(chǔ)進(jìn)行了適當(dāng)加減，組成了治療慢性皮膚潰瘍的祛腐生肌膏。若膿腐較多或患處紅腫熱痛甚至出血，證屬余毒未清者，可用牛黃散，增強(qiáng)解毒化腐力量（參見本書急性乳腺炎）；瘡面膿水淋漓不斷，滲出明顯者加用煅爐甘石、煅石膏以燥濕斂瘡；后期可用生肌散以加速生肌收口。西醫(yī)學(xué)借助于各種先進(jìn)的檢測系統(tǒng)不斷認(rèn)識不同疾病各自的病因、病位、病理變化等特點，揭示疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，明確診斷，確立治則，指導(dǎo)治療。運用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)或西醫(yī)學(xué)研究成果，從中醫(yī)學(xué)角度重新認(rèn)識疾病的病因、病位、病理變化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，將能更好地指導(dǎo)臨床實踐，同時利用現(xiàn)代藥理、藥效學(xué)研究中藥，已成為篩選有效方藥的重要手段。在辨病和辨證論治前提下，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果辨證用藥，是提高臨床療效的有效途徑。姜兆俊在臨床實踐中非常重視這一點，并不斷吸收西醫(yī)學(xué)研究的新成果來指導(dǎo)臨床。例如西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：乳腺增生病發(fā)生是由于卵巢功能失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂或乳腺組織對性激素敏感性增加所致。姜兆俊治療乳腺增生病時非常注意結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論和研究遣方用藥，如:①溫陽藥中的鹿茸、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉等具有促性激素樣作用或雄性激素樣作用，可調(diào)整內(nèi)分泌，拮抗雌激素，促進(jìn)黃體水平。西醫(yī)學(xué)研究已證實此類藥物可直接作用于下丘腦，對下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺）軸各個環(huán)節(jié)都有明顯的調(diào)整作用，通過對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整體的綜合調(diào)節(jié)，使靶腺功能明顯恢復(fù)，對乳腺增生病有直接防治作用。②海藻、昆布:內(nèi)含豐富的碘，可刺激垂體產(chǎn)生黃體生成素，使卵巢濾泡囊腫黃體化，雌激素降低，恢復(fù)卵巢功能，同時有消痰軟堅散結(jié)作用。③麥芽、生山楂、雞血藤：有調(diào)整黃體功能，拮抗雌激素和泌乳素的作用。④疏肝理氣、活血化瘀藥物可改善全身和乳房局部的血液循環(huán)，促進(jìn)雌激素在肝臟的滅活和改善局部的充血水腫狀況，并可抑制組織內(nèi)單胺氧化酶活力，抑制膠原纖維合成，從而促使乳腺內(nèi)腫塊及纖維吸收，終止或逆轉(zhuǎn)本病的病理變化。生何首烏也有類似作用。5.通過臨床實踐，豐富和發(fā)展中醫(yī)外科學(xué)，姜兆俊從中醫(yī)外科學(xué)基本理論出發(fā)，在辨病與辨證基礎(chǔ)上，對臨床中出現(xiàn)的新問題在實踐中不斷地進(jìn)行探索、研究和總結(jié)，形成新理論、新方法和新技術(shù)，豐富和發(fā)展了中醫(yī)外科學(xué)。在亞急性甲狀腺炎和乳腺增生病等疾病的許多問題上都有新觀點和新方法。（1）亞急性甲狀腺炎：主要有兩點：①注重陰虛內(nèi)熱在發(fā)病中的作用。一般認(rèn)為亞急性甲狀腺炎多由肝郁胃熱，外感風(fēng)熱，熱毒循經(jīng)上攻所致。我們在臨床上觀察到，部分病人還伴有潮熱盜汗、手足心熱、咽干口燥、乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，可見于發(fā)病早期或中期，多由熱盛傷陰、陰不制陽所致。此類病人單用清熱解毒藥物效果欠佳，而且常常導(dǎo)致病程延長或愈后復(fù)發(fā)。因此姜兆俊在分析病情時特別注重陰虛內(nèi)熱在發(fā)病中的作用，認(rèn)為可將亞急性甲狀腺炎急性期分為熱毒內(nèi)結(jié)和陰虛內(nèi)熱兩個證型，進(jìn)行辨證論治。對熱毒內(nèi)結(jié)型以疏肝清胃、散風(fēng)透邪為治療原則，選用柴胡、夏枯草、黃連、知母、生石膏、金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、薄荷、牛蒡子等藥物。陰虛內(nèi)熱型在應(yīng)用上述藥物基礎(chǔ)上加用青蒿、鱉甲、地骨皮、玄參、生地黃等藥物滋陰清熱，諸藥配合使熱毒得清，疾病痊愈。②重用虎杖、雷公藤。姜兆俊認(rèn)為亞急性甲狀腺炎的病因可能與“風(fēng)濕熱毒”有關(guān)。用藥時除疏肝清熱、解毒散結(jié)外，還要祛風(fēng)除濕，這樣才能將病因完全消除，減少復(fù)發(fā)。因此姜兆俊主任醫(yī)師在臨床上常常重用虎杖、雷公藤二味藥?；⒄任⒖嗨崞?，善于祛風(fēng)勝濕，清熱解毒。雷公藤苦寒大毒，能祛風(fēng)除濕，消腫止痛，以毒攻毒，可用于疔瘡熱毒?，F(xiàn)代藥理證實雷公藤具有抗炎、抗免疫作用，用以治療亞急性甲狀腺炎起效快、療效肯定。二藥合用，既可消除病因，又能改變亞急性甲狀腺炎基本病理過程，可以縮短病程，減少復(fù)發(fā)，具有較好療效。(2)乳腺增生病的止痛措施：姜兆俊根據(jù)自己長期的臨床實踐，減少復(fù)發(fā)，具有較好療效?？偨Y(jié)出一套多層次多環(huán)節(jié)的止痛措施，具有明顯治療效果。中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為，乳房疼痛的產(chǎn)生主要是由于肝郁氣滯血瘀所致，因此，疏肝理氣、活血止痛為首選治療方法。藥物常選用柴胡、香附、青陳皮、橘葉、延胡索、三棱、莪術(shù)、山甲珠等，其中橘葉理氣止痛效果較好，