放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

2016年10月檢查人員放射科科務(wù)會制度落實1、因為工作繁忙，科務(wù)會召開不實時。2、科務(wù)會召開時間不確立，人員不齊全，缺少相應(yīng)議論及決議記錄。完美科務(wù)會制度，形成有效、體系的科務(wù)會管理1、為傳達醫(yī)院相關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章辦理等，一定建立科務(wù)會制度，共同議論科內(nèi)相關(guān)問題，促進科內(nèi)工作展開。2、科務(wù)會由科主任主持，副全部科室人員參加，遇到特別事件，科主任可邀請其余相關(guān)人員暫時參加，并作好記錄。3、科務(wù)會一般一月一次，特別狀況可暫時召開。4、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會在議論波及全院某些方面問題時，一定上報醫(yī)院院長或相關(guān)部門贊同后方可執(zhí)行。規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增添X線投照正確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；②簡要填寫主要癥狀、病史（包含治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗結(jié)果。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2016年11月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措

放射科交接班制度落實1、個他人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及正午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時與接晚班醫(yī)師接班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及正午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員接班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到門診接班。5、門診晚班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)日差錯廢片和接班日志。6、門診技術(shù)員晚班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及晚班急診，統(tǒng)計當(dāng)日工作量、差錯及廢片，整理圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

好接班日記，晚9－10時一定到科內(nèi)查房一次，并記錄查房狀況。7、晚班過程中，醫(yī)技明確分工，親密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或接班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅守崗位或辦理遺留問題再下班。8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特別問題隨時請示科主任辦理。規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增添CT檢查操作正確度：①按“基本要求”填寫，包含CT號；②簡要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷建議，需增強者應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結(jié)果；③申請檢查部位、方法和目的。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2016年12月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字

放射科疑難病例閱片落實個別醫(yī)技人員參加疑難病例解析讀片會，不踴躍，特別是在專題波及介入、放療的讀片解析時，以為不波及本專業(yè)，不上心，沒有意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是貫通融會的。疑難病例解析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)時機，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)時機，學(xué)為己用。1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片議論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)解析，提出診斷建議。3、疑難病例議論必需時應(yīng)邀請臨床放射科或其余醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種建議，互相參照，以求作出改正確的診斷。4、遇有緊迫狀況，隨時組織讀片議論，以縮短搶救治療時間。規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增添MRI操作正確度：①一般資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；②MRI禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包含：心臟內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其余電磁裝置；有無血管夾和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬假體，如內(nèi)固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；④術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時間；⑤與此次MRI檢查部位相關(guān)的其余影像學(xué)資料（包含超聲、CT、X線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗結(jié)果，應(yīng)簡要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便MRI醫(yī)生檢查前成竹在胸，確立檢查方法及掃描序列；⑦檢查部位要清楚具體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)注明以第幾椎體為中心掃描。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。科主任簽字放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年1月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措

放射科無菌技術(shù)操作制度落實放療室、普放室關(guān)于無菌技術(shù)操作落實不嚴(yán)實，紫外線消毒制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。針對無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的狀況，展開無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。1、進行無菌技術(shù)操作前，操作者一定戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境干凈。2、取用無菌物件時，一定用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物件，不行波及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物件拿出后，不能再放回原處。3、無菌物件與非無菌物件一定分別放臵。無菌物應(yīng)放在干凈干燥的固定地方，并如期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不高出一周。4、全部無菌物件不能夠在空氣中裸露過久，疑有污染時，即不行使用，須重新無菌辦理。5、一份無菌物件，只好供給一個病人使用，省得發(fā)生交錯感染。6、各室物件要專人保留，如期干凈實時增補，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照耀一小時。8、傳生病人所接觸過的全部物件，必圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

須嚴(yán)格消毒，方可使用。明確CT掃描前，技師應(yīng)早先讓病人認(rèn)識檢查過程，以取患病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練1～2次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措

放射科X線診斷報告追蹤落實（CT、MRI、介入、放療）容1、CT、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在搪塞、不認(rèn)真的狀況，不能夠起到累積經(jīng)驗、學(xué)習(xí)資料之用。2、介入、放療的記錄采納打印的方式，記錄比較正確，且專人負(fù)責(zé)，不失為一個詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。將診斷報告追蹤記錄當(dāng)作一個學(xué)習(xí)、增強的過程，而不是搪塞了事。1、凡經(jīng)Ｘ線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證明者，均列為診斷追蹤對象（門診病例不包含在追蹤之列）。2、每個月派專人追蹤一次，時間定為每個月上旬7－8號。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特別狀況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為累積經(jīng)驗，提升診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上司檢查參照。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同解析，借以找出經(jīng)驗教訓(xùn)，提升診斷質(zhì)量。圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

年關(guān)將追蹤的病例匯總，由專人保留，作醫(yī)學(xué)資料存檔。普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV拍照時也可用小焦點。在條件允許的狀況下，盡量采納小焦點，以提升照片尖利度。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

放射科每日朝會制度落實每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評論，包含注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口清早有病人，無故不參加，對此提出責(zé)怪。每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評論，包含注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達，必然要保證全科每個同志的參加。1、每周1－5清早8時30分為科內(nèi)朝會時間。2、全科工作人員，實習(xí)進修醫(yī)師均準(zhǔn)時參加科內(nèi)朝會。3、晚班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好接班準(zhǔn)備工作（包含填寫工作日記及值班狀況）。4、朝會時間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽齊整，認(rèn)真聽取交班內(nèi)容。5、接班人員應(yīng)向全科人員報告前日工作統(tǒng)計，機器使用，科內(nèi)安全，照片可否齊全以及其余相關(guān)事宜或注意狀況。6、朝會時期，科主任或其余醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時提出相關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進行。改進關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應(yīng)盡量使肢體切近暗盒，而且與膠片平行。在肢體與膠片不能夠湊近時，應(yīng)盡量增添焦片距，可相同收到放大率小、尖利度高的收效。不能夠平行時，應(yīng)依據(jù)幾何投影原理減少影像變形。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)

放射科政治學(xué)習(xí)落實放射科各黨小組長作為一個隊伍醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不行或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和成功保證。個他人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提升到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不實時，筆錄記錄不完整。把政治學(xué)習(xí)的重要性提升到思想認(rèn)知的高度，實時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆改進舉措圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

記。1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)很多于１小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)容、議論狀況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布臵學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)文章及報道等。3、如期或不如期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績在科內(nèi)存檔。4、凡院相關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人一定準(zhǔn)時參加，缺席者按缺勤辦理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年關(guān)考評或晉升的參照資料之一。改進中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可獲得相同收效。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年5月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措

放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)核查結(jié)果檢查個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的核查結(jié)果中成績僅為合格，突顯了其關(guān)于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。增強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。1、為培育人材，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)一定建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及核查制度。2、業(yè)圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，別的舉辦專題講座，以助知識更新。3、為增強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的展開，依據(jù)科內(nèi)設(shè)施添臵及新項目展開，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實質(zhì)操作，但一定書寫申請報告上報院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進行。4、科內(nèi)進行如期或不如期專業(yè)專題授課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進人材競爭，科內(nèi)將依據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同樣種類人員進行不同樣業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立核查檔案，以助晉升參照。改進濾線設(shè)施的應(yīng)用：一般在拍照千伏高出70KV以上均需使用濾過板，濾去軟射線。體厚高出15㎝或60KV以上管電壓時需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)施的選擇和使用。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運行、維修狀況。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

2017年6月檢查人員X線電影檔案管理制度部分值班人員在借閱X線片晌，存在借閱手續(xù)不全的狀況。。嚴(yán)格落實各種X線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱依據(jù)記錄能追蹤落實到人1、Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，一定妥當(dāng)保留，為增強檔案管理工作，特別擬定本條例。2、凡來科檢查者的Ｘ線片，一定于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、當(dāng)時檢查的Ｘ線片未經(jīng)評片或／和未寫報告的電影均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，一定到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫(yī)師，一定由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其余人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，如有損壞者，一定按價補償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造電影和錄盤由檔案室專人保留，其錄盤一定編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（高出兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片傷害、扔掉，本科將此種狀況上報醫(yī)教處，停止借片或補償Ｘ線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能夠抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。規(guī)范X線拍照時X線管、肢體、膠片的固定：肢體布置不僅要使患者舒坦，便于配合，更重要的是要吻合拍照要求。片盒一般為平放或垂直放置拍照架上。中心線、被攝部位和膠片對準(zhǔn)后，將X線管固定。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措

放射科X線診斷報告簽閱制度1、X線診斷報告存在描述與診斷不吻合的狀況。2、高年資醫(yī)師改正報告后，低年資的醫(yī)師必然要再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。報告診斷與臨床診斷吻合率≥90%。1、Ｘ線診斷報告一定逐項填寫，筆跡清楚，用詞適合，語句通順，標(biāo)點符號正確，描述合理，診斷建議確實，板面齊整，簽字正確無誤。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽字后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的圖像質(zhì)量改進舉措備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

急診報告發(fā)出外，其余的書寫報告均須由上司醫(yī)師簽字。4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上司醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或／和上司醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，一定認(rèn)真改正，簽字恭正。規(guī)范X線拍照時照耀量的選擇：要依據(jù)拍照部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照耀時間，對不能夠合作者盡量用高KV，高mA,短S。放射科平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄檢查日期2017年8月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進舉措圖像質(zhì)量改進舉措

放射科突焦急診病例辦理1、放射科作為輔診放射科遇到急診狀況辦理流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。2、放療室缺少必需的搶救設(shè)施。擬定相應(yīng)的應(yīng)急方案及流程搞好緊迫狀況演練。為保證臨床各放射科的需要，提升醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)秀服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特擬定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原由昏迷患者；3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者；4、急癥小兒腸套疊，腸阻塞，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；6、危大病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現(xiàn)病情變化，一定就地對癥辦理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品