大面積燒傷病人休克期補液的護(hù)理

大面積燒傷病人休克期補液的護(hù)理第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日休克期的概念燒傷后48-72小時內(nèi)，無論病人是否發(fā)生休克，均稱之為休克期第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日液體療法的重要性：是防治休克的主要措施，及時、有效地擴容是防治休克的第一步。在休克期內(nèi)配合醫(yī)生及時、有效擴容，根據(jù)檢測指標(biāo)調(diào)整個體化的補液方案，使病人平穩(wěn)過渡，為下一步的治療奠定了基礎(chǔ)。第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補液量的計算：（第一個24小時補液量=體重（kg）X燒傷面積X1.5（成人）+基礎(chǔ)需水量）第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1％面積、公斤體重補液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個24h的1/2晶體液：膠體液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達(dá)三度第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日三度燒傷三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日三度燒傷可見粗大的栓塞血管第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日補液的護(hù)理1入院后評估對病人的燒傷面積、深度、燒傷時間、生命體征、入院前的處理（包括已輸入的液體種類、量）、有無呼吸道燒傷以及其他合并傷等進(jìn)行評估，為制定治療方案提供依據(jù)2快速建立有效靜脈通道一般采用留置針選擇體表大靜脈（頭v、貴要v、大隱v等）進(jìn)行穿刺，原則先上肢后下肢，先粗后細(xì)。靜脈穿刺困難者，可行深靜脈插管或靜脈切開。休克期內(nèi)要保證有2條以上靜脈通路，液體24h維持，第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日3補液速度遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補鉀的補液原則。燒傷后1-2h內(nèi)先輸入晶體液1000-2000ml，再輸入膠體液，3-4h內(nèi)輸入液體總量的30％，第一個8h輸入液體總量的60-65％；部分燒傷病人由于傷后補液不及時或補液不夠，造成復(fù)蘇不當(dāng)，這些延遲復(fù)蘇者需要顯著增加補液量。在第一個24h糾正低血容量狀態(tài)后，第二個24h的輸液速度就可以勻速滴入。補液時要根據(jù)各種監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液死地，防止補液不足或過量。注意不可將液體在白天全部輸注完畢，這會導(dǎo)致夜間創(chuàng)面持續(xù)滲液卻未能及時得到補充，使休克期延長。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日常規(guī)補液輸液量與時間的分配

傳統(tǒng)的輸液分配：傷后第一個八小時要輸入第一個24小時計算總量的一半，余下的一半在后16小時內(nèi)輸入。第二個24小時的電解質(zhì)和膠體應(yīng)為第一個24小時的一半，水分同前這種分配比例是基于原來對體液滲出規(guī)律的認(rèn)識決定的，原認(rèn)為傷后6～8小時為滲出高峰，故應(yīng)在8小時內(nèi)輸入一半。實際上滲出速率最快的時間段是傷后0.5～2小時，因此入院后即應(yīng)快速輸液，使傷后3小時左右輸入計算總量的30%，傷后8小時輸入總量的60～65%可能更符合實際需要。

補液速度第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日延遲復(fù)蘇時補液輸液量與時間的分配

要打破輸液公式的限制，在盡可能短的時間內(nèi)糾正有效循環(huán)容量的不足。一般在30~60分鐘內(nèi)推注1500~3000ml液體不等，然后改用靜滴。當(dāng)開始復(fù)蘇時間在傷后6小時或之后，常需在2～3小時內(nèi)補足第1個24小時計劃輸液量的1/2第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇滿意的指標(biāo)意識清楚心率100-110次/分呼吸20-24次/分血壓正常尿量80-100ml/h血紅蛋白（Hb）≤150g/L，血細(xì)胞比容（Hct）≤0.5；電解質(zhì)無明顯紊亂第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日個體化調(diào)整問題燒傷深度不一，失液量相差懸殊伴有吸入性損傷或復(fù)合傷時都會因滲出、水腫和出血而影響血容量開始復(fù)蘇時間的早晚和速度的快慢都直接影響復(fù)蘇效果入院前治療無法完全掌握傷員傷前健康狀況和個體差異有別液體復(fù)蘇中需要注意的幾個問題基于上述考慮，補液要根據(jù)每位病人的臨床表現(xiàn)隨時調(diào)整第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日血漿：因為滲出液主要成分是血漿，所以燒傷后補充血漿是比較理想的白蛋白：

膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當(dāng)于血漿白蛋白濃度的90%，因此補充白蛋白對維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml補液成分1、膠體溶液第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日全血：

由于嚴(yán)重?zé)齻蟛粌H是血漿成分的丟失，還有大量血細(xì)胞的破壞，所以休克期應(yīng)該輸全血。三0四醫(yī)院的經(jīng)驗是傷后6～8小時開始輸全血，因為傷后因大量血漿成分的外滲導(dǎo)致明顯的血濃縮，開始復(fù)蘇時應(yīng)首先盡快補充電解質(zhì)、水分和全血以外的膠體，待傷后6～8小時血濃縮逐步減輕再輸全血，更有利于血液循環(huán)。全血輸入量約占全天總?cè)肓康?%～10%左右第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日右旋糖酐：

右旋糖酐是常用的血漿擴容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應(yīng)用低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml

第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日血定安：

血定安是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,分子量22500,具有與血漿相似的等膨脹壓和酸堿度。膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)，血容效應(yīng)相當(dāng)于4～4.5%的白蛋白溶液，生物半減期約4小時，能較好地維持血容量。每天輸入量可根據(jù)膠體需要量和血液制品供應(yīng)量靈活調(diào)劑，1000～3000ml/24h。總的評價認(rèn)為血定安是較好的血漿代用品，在血液制品不足時可優(yōu)先選用第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日6%羥乙基淀粉(706代血漿)：

分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴容作用，可在休克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日生理鹽水：為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一。實際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L,而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右。如果大量輸入生理鹽水，易導(dǎo)致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒，因此輸注量大時應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)，當(dāng)前主張以輸注乳酸鈉林格液為主。2、晶體溶液第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

乳酸鈉林格液：

含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/LpH7.4

習(xí)慣上稱之為平衡液。氯離子與血漿氯離子近似，不會引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進(jìn)一步代謝為碳酸氫根第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日3、其它成分利尿劑

血容量在糾正之后常稀釋應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑甘露醇。甘露醇有三大作用：①保護(hù)腎功能：甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴張腎入球動脈，增加腎血流量

②利尿作用：甘露醇不透過細(xì)胞膜，不被腎小管重吸收，體內(nèi)排出快，2小時排出75%，發(fā)揮利尿作用，減輕組織水腫

③氧自由基清除劑：清除體內(nèi)過量的氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷。甘露醇的用法：將20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內(nèi)，根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度每日給2～4次。既可緩慢利尿，又可避免快速脫水而致的血容量不足第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日堿性藥物

大面積燒傷病人在未得到滿意復(fù)蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒

大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿化尿液，使游離的血紅蛋白堿化成堿性血紅蛋白，不易在腎小管內(nèi)沉積或堵塞，從而保護(hù)腎功能，也需要給予堿性藥物

臨床應(yīng)用的堿性藥物多為5%碳酸氫鈉，若無嚴(yán)重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液(濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中)滴注。可根據(jù)血氣分析和尿的酸堿度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250～500ml第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日單位時間排量可較敏感地反映腎臟的血液灌流情況，因其簡便、無創(chuàng)，一直是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補液的主要依據(jù)和指標(biāo)。大面積燒傷的病人大多數(shù)給予插尿管，記每小時尿量，觀察尿液的顏色的變化。一般情況下，補液復(fù)蘇至少要維持尿量50ml/h左右，最好達(dá)到80-100ml/h，強調(diào)病人休克嚴(yán)重或病情不平穩(wěn)的情況下，要10min觀察一次，如出現(xiàn)尿少或血尿要加快輸液速度，特別是要加快膠體的輸注速度，必要時堿化尿液，保護(hù)腎功能。利尿劑要在充分?jǐn)U容的前提下使用。尿量第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日4嚴(yán)格無菌操作靜脈穿刺、加液時嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；輸液器每日更換1次；深靜脈穿刺處每日更換敷料1次；通過或靠近創(chuàng)面穿刺時，局部敷蓋抗生素紗布并定時更換。5保持液體通暢輸液管要妥善固定，勿受壓、扭曲；輸注高度濃度或粘稠的液體后用生理鹽水沖管；有留置針或深靜脈置管者每日用稀釋肝素鹽水