亞當航空574事故調查報告

一、標題運營商：亞當航空公司航空器型號：737-4Q8注冊號：PK-KKW事故等級：特別重大飛行事故二、事故概述：事故通知：空管事故調查組織：印尼國家運輸安全局〔NTSC〕〔NTSB〕運營商：亞當航空公司航空器的制造廠商、型號及注冊號：美國波音公司生產生產的波音737-4Q8PK-KKW。國籍：印尼失事時間：20231114538300航班類型：國內公共乘客運輸、KI574運載人數：2496事故概述：202311125996〔857名兒童和4個嬰兒，主要是印尼國民；唯一的外國人是美國的一家三口。預定在三小時16狀況。這架飛機于蘇拉威西島西部的望加錫海峽遇上時速達每小時70機慣性系統(tǒng)導航系統(tǒng)失效及機長誤操作，飛機于當地時間14時53分，于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達屏幕上消逝。事故后果：人員死亡人數人員受傷未受傷設備機組人員乘客696----解體墜毀第三方---事故等級：特別重大飛行事故三、正文〔一〕調查中查明的事實出事的飛機是一架波音737-4Q8PK-KKW1990年。飛機于出事前飛行了45,371小時，并于20231225當天的當地時間1255機場起飛。預定在三小時后，即當地時間下午 16時正抵達53于蘇拉威西島南部的馬卡薩的航空交通管制的雷達屏幕上35,000〔10,670〕當時，該地區(qū)有暴風雨；雖然泗水機場曾賜予警告，要求錫海峽遇上時速達每小時70向向東，然后失去了聯(lián)系。在最終的通話記錄中，飛行員報來。直至現在還不清楚這是否是事故緣由，但它可能說明導航錯誤。出事客機沒有發(fā)出求救信號，可能由于當時機組人員忙于應付緊急狀況。當飛機于35,000工地平線短暫停頓運作，飛行員未能準時覺察飛機緩慢右轉，令飛機傾側角度過大并令機上警報響起。盡管傾側角度100°，機鼻朝下達60°的姿勢，飛行員照舊沒有覺察異樣，因此沒有準時修正機翼平衡及嘗試重掌握客機。這架飛機于通話中斷時，向下俯沖的速度到達接近音速的490〔400〕。最終飛機在黑盒記錄完畢前20海前解體，當時的調查結論是飛機已處于一個「無法恢復的嚴峻狀態(tài)」。機上的慣性導航系統(tǒng)的問題始終存在。雖然機員多番反映，依據慣性導航系統(tǒng)賜予的錯誤訊息，導致飛機嚴峻偏離航道?！?〕長在處理574故訓練。在當時，短短數年間連亞當航空在內有數十間廉價航空公司于印度尼西亞成立。這些航空公司為求降低本錢，574時，接連失誤。〔二〕事故緣由分析及主要依據：我們運用了瑟利模型對此次事故進展了緣由分析。1、瑟利模型簡介1969(J.Surry的人的信息處理過程，即感覺、生疏利行為響應。在危急消滅階段，假設人的信息處理的每個環(huán)節(jié)都正確，危急就能被消退或得到掌握；反之，就會使操作者直接面臨危急。將危急釋放階段，假設人的信息處理過程的各個環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經顯現出來的危險，但仍舊可以避開危急釋放出來，不會帶來損害或損害；反之，危險就會轉化成損害或損害。2、事故緣由分析危急狀態(tài)——導航系統(tǒng)故障感知：飛機導航設備發(fā)生故障導致飛機偏航，管制員覺察特別狀況時，通知機組人員飛機所處的狀態(tài)。生疏：機組人員沒有受過相應的培訓，不知道導航設備故障應實行什么措施。危急狀態(tài)——自動駕駛儀實效感知：飛機偏航后飛行機組人員用自動導航設備維持飛行高度，但此時自動駕駛儀已經失效，機組人員獲得來自管制員的警報。生疏：駕駛員由于專注于惡劣的天氣狀況以及導航設備故障而無視警報。行為：由于專注于導航設備，機組人員對于所獲得的警報沒有實行任何的應對措施。危急狀態(tài)——飛機向右翻滾感知：由于機組人員專注于解決儀器問題，而且當時天氣惡劣，有暴風雨及雷暴，令機員沒法留意機外環(huán)境去機緩慢右轉。生疏：由于該儀器故障導致飛機偏離航道，機長解除自推斷。行為：機組人員認為飛機的使用自動駕駛系統(tǒng)，認為飛機的自動駕駛系統(tǒng)可以使飛機保持平衡，故沒有實行措施完全掌握飛機。100°失速向下墜落飛行員照舊沒有覺察異樣，因此沒有準時修正機翼平衡及嘗試重掌握客機?？赡苁撬麄儗Ｗ⒂诮鉀Q儀器問題，而且當時天氣惡劣，有暴風雨及雷暴，令機員沒法留意機外環(huán)境去推斷飛機當時的飛行姿勢。飛機傾角過大令機上警報響起，駕駛員獲得警報生疏：駕駛員由于沒有經過此類事故的訓練，機員未能準時覺察飛機飛行姿勢消滅問題的緣由，不知道處理此類大事的正確做法。行為：面對飛機大幅側傾的問題，由于沒有模擬訓練以及從而加重了事故的危急性?！踩呈鹿式Y論故結論如下：1、 設備方面離規(guī)定航線。2、 人員方面機組亞當航空機長未依據操作程序操作，在將導航模式轉換為30②機組成員均致力于處理導航設備故障而導致無人駕駛飛機；③機長未對機組成員進展合理的責任分工，導致機組無視警報聲；④機長未能準時覺察飛機飛行姿勢消滅問題，因而沒有準時機旋轉直至解題。管制員：管制員在對于機組的指揮不合理。3、 組織方面：映，可是亞當航空并無跟進做出準時修理。全績效；③亞當航空對于人員的培訓嚴峻缺乏，甚至在調查中覺察均沒有培訓，如未對機組成員進展操作程序以及緊急狀況處理的培訓等；4、 環(huán)境方面：天氣惡劣，當時有雷暴。方法優(yōu)缺點：事故發(fā)生階段提出相應的建議措施，可操作性強；缺點：1、正由于是從事故發(fā)生的階段找緣由，就導致只關注一線的操作人員，只能分析到直接緣由；2、在責任追究的時候過于片面，只關注操作者，不夠深入和全面；3、在模型中表達的都是人的活動，緣由分析有些片面?！菜摹嘲踩ㄗh：議措施。人員130s而是直接拉上升度，機組人員應當在工作中嚴格執(zhí)行正確的操作程序。2、對于該飛機上的慣性導航系統(tǒng)，機務人員只是簡潔的清理一下，一點漏洞。3、機組應當增加自己在惡劣環(huán)境下的定向和應急力量，在簡單環(huán)境中沉落冷靜的處理危急。4、機組人員應當合理的安排任務，關注各方面的問題，不僅僅是把留意力都集中在儀器故障上。5、管制人員應合理的指揮。組織1、航空公司應對飛行員、機務修理人員等進展各種技術、CRM等培訓。比方針對慣性導航系統(tǒng)失靈狀況下飛行復原過程的培訓。2、航空公司應對修理人員監(jiān)管，避開修理人員漏掉工作程序。3、針對慣性導航曾屢次消滅類似問題，航空公司應對屢次消滅的問題準時整改。4、航空公司應有足夠的安全投入，避開購置老飛機。或購置老的飛機后對飛機加大維護和保養(yǎng)，并對飛行員和修理人員充分訓練。5、航空公司應嚴格考核飛行員的技術水平。6、航空公司應從失敗中總結閱歷