三甲醫(yī)院評審醫(yī)技科室質控模板

醫(yī)療質量與安全治理手冊影像科濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全治理手冊名目二、治理小組名單三、科室質量與安全治理指標四、1-12月份科室醫(yī)療質量自查評分記錄，醫(yī)療質量與安全總體評價及改進五、科室工作質量目標完成狀況統(tǒng)計七、八、科室人員根本狀況姓名姓名性別 學歷職稱職務參與培訓〔進修〕狀況科室質量與安全治理小組組長：***質控員：***成員：…………..人員具體分工：科主任***：科主任是科室質量與安全治理第一責任人，全面負責科室質量與安全治理掌握及監(jiān)視，制定工作方案、學習培訓打算、應急預案、質量與安全指標等，主持召開每月一次的質控例會。張三：負責落實各項制度的考核、技術操作標準、住院醫(yī)師標準化培訓。李四：負責放射安全、放射防護、搶救預案，應急預案培訓、考核、演練，搶救藥品器械治理等、個人安康檔案等。王五：診斷報告書質量的檢查，疑難病歷爭論記錄、集體讀片記錄，重點病例隨訪反響記錄。趙六：工作量統(tǒng)計，質控數據統(tǒng)計分析，甲片率，廢片率等數據的統(tǒng)計。孫七：過失糾紛投訴爭論記錄，危急值報告登記本及各種登記本的質量檢查。劉八：負責圖像質量評價，記錄，分析，持續(xù)改進。錢九：設備校正和維護并記錄。物品定位清領、衛(wèi)生等?？剖屹|量與安全治理小組工作制度1、科室質量與安全治理小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進展治理監(jiān)視、指導、檢查，開展每月質控。2、科主任全面負責科室質量與安全治理工作，履行科室質量治理第一責任人的治理職責，質控員幫助科主任工作，監(jiān)視各責任人職責的落實。3、制定科室質量與安全工作打算并組織落實。4、定期爭論及檢查科室質量與安全治理工作，制定及修訂本科室規(guī)章制度，疾病診療常規(guī)，藥物使用標準，并組織實施。5、定期組織各級人員學習醫(yī)療核心制度、護理常規(guī)，強化質量意識，把握職責相關的質量與安全指標。6、做好科室的質量自測自評，每月召開一次質控例會，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴狀況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。7、運用質量治理工具進展科室醫(yī)療質量與安全治理持續(xù)改進工作。8、做好科室質量與安全治理的各項工作相關的記錄。9、將質量與安全治理考核結果應用于科室內個人考核。10、將醫(yī)療質量與安全治理協(xié)調問題反響給相關職能部門?？剖屹|量與安全治理小組工作職責1、科室質量與安全治理小組在醫(yī)療質量與安全治理委員會和相關職能部門領導下開展工作。2、依據醫(yī)院質量與安全治理要求，結合本科特點制定醫(yī)療質量與安全治理年度打算，并催促落實。3、每月組織質控小組活動，全面排查科室質量與安全隱患，查找質量與安全治理漏洞，薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)，操作標準，規(guī)章制度，各級人員崗位職責的落實狀況，對存在問題提出整改意見，持續(xù)改進。4、依據科室質量掌握指標，收集、整理、統(tǒng)計和分析相關指標與數據，并能夠運用相關治理工具進展科室的質量治理。5、由科主任每月主持召開科室質量與安全治理質控會，分析探討科室醫(yī)療質量狀況，存在問題以及改進措施并做好分析記錄。6、組織學習醫(yī)療核心制度、專業(yè)學問技能，樂觀開展業(yè)務技術，不斷提高醫(yī)療技術和效勞水平?？剖屹|量與安全治理小組質控員職責1、每月月底質控員收集各自負責的檢查，匯總結果。2、參與每月一次的質控例會，總結醫(yī)療質量與安全管理工作各評價指標。3、運用質量治理工具進展醫(yī)療質量與安全治理持續(xù)改進工作。4、做好軟件材料的整理歸納標準。5、做好月度、季度、半年、年度工作匯總，將匯總結果反響科主任。項目項目質控指標檢驗科醫(yī)療質量與安全治理指標工作量設備運行完好率≥95%大型Ｘ線設備檢查陽性率≥70%ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥70%甲片率≥90%廢片率≤0.5%影像診斷與手術后符合率≥95%報告書寫質量合格率≥95%放射常規(guī)檢查急診結果報告時間30分鐘內出結果平診結果報告時間2小時內出結果患者滿足度≥90%臨床對影像科滿足度≥90%放射劑量計佩戴率100%醫(yī)療事故發(fā)生數0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%急救物品完好率100%心肺復蘇技術培訓率100%心肺復蘇技術合格率100%項項目質控指標工作量儀器設備標準操作合格率檢驗標本類型錯誤率100%≤0.5%病理科醫(yī)療質量與安全治理指標病理科醫(yī)療質量與安全治理指標檢驗標本容器錯誤率≤0.5%檢驗標本采集量錯誤率≤0.5%抗凝標本凝集率≤0.5%血培育標本污染率≤3%急診檢驗≤30生化、免疫≤2微生物常規(guī)檢驗≤4檢驗報告合格率100%標本合格率≥95%室內質控工程開展率100%室內質控工程變異系數不合格率室間質評工程參與率100%室間質評工程不合格率POCT100%試驗室內周轉時間中位數檢驗前周轉時間中位數危急值報告率100%危急值報告準時率100%患者滿足度≥90%臨床對影像科滿足度≥90%醫(yī)療事故發(fā)生數0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%與臨床溝通次數≥2/年項項目質控指標工作量標本標準化固定率HE染色切片優(yōu)良率常規(guī)切片優(yōu)良率免疫組化染色切片優(yōu)良率〕術中快速病理診斷準確率術中快速病理診斷與石蠟切片診斷符合率〔<3其它<5〕常規(guī)制片取材后完成時間細胞學病理診斷質控符合率≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥95%≥98%<2≥98%≥95%輸血科醫(yī)療質量與安全治理指標項輸血科醫(yī)療質量與安全治理指標項目質控指標工作量放療科醫(yī)療質量與安全治理指標分子病理檢測室內質控合格率≥95%分子病理檢測室間質評合格率≥95%免疫組化染色室內質控合格率≥95%免疫組化染色室間質控合格率≥95%常規(guī)診斷報告準確率≥99%病理診斷報告書寫合格率≥95%5個工作日內發(fā)出率≥95%病理報告單簽字與授權文件符合率100%臨床對病理科滿足度≥90%技能培訓人員≥90%醫(yī)療事故發(fā)生數0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%危急值報告率100%成份輸血率100%輸血科醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%輸血前檢測率100%輸血申請單審核率100%大量用血報批審核率100%血液的出入庫記錄完整率100%血液有效期內使用率100%輸血治療同意書簽署率100%用血適應癥合格率100%輸血相容性監(jiān)測報告內容完整率100%輸血不良反響分析反響率100%室內質控開展率100%室內質控不合格率≤1%室間質評合格率100%配血、發(fā)血核對及交接執(zhí)行率100%血液儲存合格率100%合理用血評價1/月用血適應癥合格率100%輸血安全事故0項項目質控指標工作量設備運行完好率≥95%儀器設備標準操作合格率100%放療打算記錄單書寫質量合格率≥95%CT放射物理質量合格率放射治療質量合格率患者放射防護100%工作人員放射防護100%放射治療后患者隨訪率100%c≥98%放射劑量計佩戴率100%心肺復蘇技術培訓率100%心肺復蘇技術合格率100%醫(yī)療事故發(fā)生數0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%急救物品完好率100%科室質量自查模板檢查日期2023.11.2檢查人員科室質量自查模板檢查日期2023.11.2檢查人員主要檢查內容診斷報告書寫質量醫(yī)療質量存在問題〔包括患者姓關責任人等〕緣由分析改進措施追蹤評價科主任簽字年 月 日感染科、門診部、醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查反響問題年月日202311工程工程工作量設備運行完好率完成狀況95%，**設備2工程患者滿足度臨床對影像科滿足度完成數狀況94%95%大型Ｘ線設備檢查85%放射劑量計佩88%陽性率ＣＴ、ＭＲＩ檢查85%戴率急救物品完好100%陽性率甲片率98%率醫(yī)療安全〔本月無良〕大事報告廢片率影像診斷與手術后0.1%96%醫(yī)療糾紛10符合率報告書寫質量合格90%醫(yī)療事故發(fā)生0率放射常規(guī)檢查急診30數業(yè)務學習1報告平診報告1業(yè)務技術0危急值報告10論文011月份醫(yī)療質控指標統(tǒng)計來看……診斷報告書寫質量不達標…..1、檢查結果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖簽字：年月 檢查日期檢查日期容醫(yī)療質量存在問題〔包號、存在問題、相關責任人等〕改進措施2023.12.5檢查人員追蹤評價科主任簽字年月日工程完成狀況追蹤評價科主任簽字年月日工程完成狀況工程 完成狀況工作量患者滿足度設備運行完好率臨床對影像科滿足度陽性率放射劑量計佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ檢查急救物品完好率陽性率甲片率〔不良〕大事報告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術后醫(yī)療糾紛符合率率醫(yī)療事故發(fā)生數放射常規(guī)檢查急診業(yè)務學習報告平診報告業(yè)務技術危急值報告論文….從以上統(tǒng)計來看……做得好的方面是….1、檢查結果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖簽字：年月 2023工程完成狀況工程 完成狀況工作量患者滿足度設備運行完好率臨床對影像科滿意度陽性率放射劑量計佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ檢查急救物品完好率廢片率符合率率報告平診報告分析講評：

〔不良〕大事報告率醫(yī)療糾紛業(yè)務學習論文1、檢查結果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖應急預案的演練格式

簽字：年月 20231110日應急預案演練記錄一、演練工程：二、演練地點：三、參與人員：四、演練步驟：五、演練過程：1、文字和圖片2、文字和圖片六、演練完畢時間:幾點幾分完畢，用時幾分鐘七、演練總結1、演練效果：通過演練，提高了………2、存在問題：3、整改措施：4、組織落實：針對整改措施逐條落實，具體分工落實到人、完成時間…….附參與演練的簽到表、“三甲”復審資料資料編號“三甲”復審資料資料編號：3.9.1醫(yī)療安全〔不良〕大事報告制度與流程濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院一、濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關于印《2023年醫(yī)院質量與安全治理 方案》的通知2023年“十大指標”目標治理實施方案》的通知三、濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關于印發(fā)《進一步