三級(jí)甲等中醫(yī)院針灸推拿科病歷模板

仙桃市中醫(yī)院住院號(hào)：18762姓名：羅紅霞仙桃市中醫(yī)院住院號(hào)：18762姓名：羅紅霞首次病程記錄2023年10月09日09時(shí)40分患者羅紅霞，女，40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院?；颊哂谝恢芮霸绯科鸫矔r(shí)無明顯誘因消滅頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風(fēng)，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重，夜間苦痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部僵痛，活動(dòng)不利，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。起病以來，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。體 格 檢 查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情苦痛，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動(dòng)度減小。心肺未見明顯特別。雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常,生理反射存在，病理反射未引出。望診：神清，精神一般，表情苦痛，急性面容，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。聞診：無特別異味。切診：脈弦緊。專科檢查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能局部受限,活動(dòng)度削減，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),壓叩頂試驗(yàn)(-),余病理反射未引出。門診資料：暫缺。初步診斷：中醫(yī)診斷：1.項(xiàng)痹病〔風(fēng)寒痹阻〕西醫(yī)診斷：1.頸椎病〔神經(jīng)根型〕中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，結(jié)合祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)之理論，患者以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木“為主癥，故歸屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇?；颊咭古P受涼，風(fēng)寒入侵，致頸部肌肉、筋脈痙攣，脈絡(luò)不通，故不通則痛，消滅頸部僵痛伴雙上肢麻木活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊，此為外感風(fēng)寒之象，故此病癥為風(fēng)寒痹阻。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者，羅紅霞，女，40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重2、查體：體溫36.8℃，脈搏:60次/分，呼吸:20次/分，血壓110/75mmHg。頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能局部受限,活動(dòng)度削減，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),壓叩頂試驗(yàn)(-),余病理反射未引出。鑒別診斷：或肩部有沉重感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊，故可鑒別。西醫(yī)鑒別：與偏頭痛相鑒別，典型偏頭痛的發(fā)作先兆是視力障礙，如消滅閃彩、暗CT可助鑒別。診療打算：本病符合項(xiàng)痹的診療方案，實(shí)施項(xiàng)痹的診療方案。?？艻I級(jí)護(hù)理，普食。完善相關(guān)關(guān)心檢查，待結(jié)果回報(bào)后再行調(diào)整治療方案。中醫(yī)治療予以祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)為治則，賜予“羌活勝濕湯加減”治療，全方以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克 川芎15克 蔓荊子15克共三劑，日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。2次，一次2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。治療；頸椎牽引治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點(diǎn)外擦等治療。隨癥調(diào)整。健教宣傳：休息，保暖，保持心情舒服，本病可治愈。醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：趙愛發(fā)2023年10月10日10時(shí)00分 袁良勇主治醫(yī)師查房記錄患者入院其次天，仍訴頭有沉重感，頸部僵痛，雙上肢麻木，頸部活動(dòng)仍受限，無明顯好轉(zhuǎn)。不能入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)峻影響。查體：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能局部受限,活動(dòng)度削減，雙側(cè)椎淡紅，苔薄白，脈弦緊。入院關(guān)心檢查：頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性改變，C5-C6椎間盤向后突出。余未見明顯特別。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，認(rèn)真檢查，解析病情后指出：患者以頸部僵痛及雙上肢麻木竄痛，活動(dòng)受限為主癥。結(jié)合患者諸病癥，符合項(xiàng)痹病〔風(fēng)寒痹阻〕的診斷。處理：1.連續(xù)予以“祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)”治療，賜予“羌活勝濕湯加減”，全方以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川芎、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克日一劑，中煎取汁300ml,分三次餐后溫服。2.余治療方案臨時(shí)不變，親熱觀看患者病情變化狀況，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：趙愛發(fā)2023年10月11日10時(shí)00分 徐澤彷科主任醫(yī)師查房記錄雙上肢麻木無明顯好轉(zhuǎn)，夜晚無法入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)峻影響。病史匯報(bào)如下：患者，女性，40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院?；颊哂谝恢芮霸绯科鸫矔r(shí)無明顯誘因消滅頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風(fēng)，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重，夜間苦痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部僵痛，活動(dòng)不利，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能局部受限，引出頸部苦痛加重，上肢怕冷，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊，起病以來，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。4.查體：體溫：36.8℃,脈搏:60次/分,呼吸:20次/分,血壓:110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情苦痛，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象浮，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動(dòng)度減小。心肺未見明顯特別。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常,生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能局部受限,活動(dòng)度削減，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),壓叩頂試驗(yàn)(-),余病理反射未引出。關(guān)心檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂、血沉、C-反響蛋白，心電圖均未見明顯特別。頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4-C7有退行性轉(zhuǎn)變，C5-C6椎間盤向后突出。余未見明顯特別。徐澤彷科主任醫(yī)師聽取病史并查看病人后分析：患者病情于一天前急性加重，頸項(xiàng)僵痛伴有上肢反射苦痛麻木，持物無力，頭有沉重感，頸部功能活動(dòng)明顯受限。項(xiàng)痹病的治療要依循“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。針灸治療：針刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，并協(xié)作辯證結(jié)果而施以相應(yīng)穴位，依據(jù)患者苦痛部位及苦痛放射走向取穴。①主要穴位：頸項(xiàng)部局部取穴為主，頸三針〔天柱、百勞、大杼、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、阿是穴等。②成效：祛風(fēng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)。③操作方法：大椎穴直刺1~1.5寸，使針感向肩臂部傳導(dǎo)；夾脊穴直刺或向頸椎斜刺，施平補(bǔ)平瀉法，使針感向項(xiàng)、肩臂部傳導(dǎo)；其他穴位按常規(guī)針刺。推拿治療：取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。手法：滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉(zhuǎn)法、搓拿法、揉搓法等。操作：1分鐘，操作5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉5分鐘左右。前臂與手同時(shí)向相反方向用力，把頸牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。下臂叢神經(jīng)分支，使患者手指有串麻感為宜。④牽抖患側(cè)上肢2~3次，最終拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜。對(duì)癥處理：神經(jīng)根型頸椎?。狐c(diǎn)按大椎、頸根穴〔肩井前2寸凹陷處、神門，時(shí)間各一分鐘。手法辯證操作：風(fēng)寒痹阻型：沿足少陰膽經(jīng)、督脈、足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴各一分鐘；橫循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴等穴，以疏風(fēng)散寒通絡(luò)?！端貑枴け哉摗吩粸榉?。賜予中藥湯劑“羌活勝濕湯加減”，徐主任指出：患者病癥無明顯好轉(zhuǎn)，中藥方劑有獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)共為君藥，臣以防風(fēng)、藁本入太陽經(jīng)，祛風(fēng)勝濕，佐以川芎、蔓荊子、葛根活血行氣、祛風(fēng)止痛，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，通暢經(jīng)脈氣血，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克共三劑，日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。賜予中成藥頸復(fù)康沖劑口服，日2次，一次2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。其他治療：〔1〕拔罐療法：依據(jù)苦痛部位及關(guān)節(jié)四周拔罐。隔日治療一次，每次留罐10分鐘，5〔2〕頸椎牽引治療：頸椎牽引時(shí)間及重量均以病人的體質(zhì)、牽引中的耐受程度而定，一般以3~5公斤開頭，漸漸增加。每日治療1~2次，每次10~30分鐘，5次為一療程?！?〕中藥“骨傷痹痛液”祛風(fēng)止痛治療，痛點(diǎn)外擦，每日一次，每次一小時(shí)，5次為一療程?；颊邔?duì)病情未賜予重視，導(dǎo)致病情加重，難以到達(dá)速效，故痛勢(shì)緩解不明顯，需同時(shí)加用其他外治法共同作用，綜合治療以增加治療效果如選用中藥熱奄包治療、理療等。(1〕40℃左右，每日1次，每次20分鐘?！?〕理療：微波透熱 電極放置頸項(xiàng)部阿是穴，溫?zé)崃?。每?次。每次20分鐘，5次為1療程。三日診斷：中醫(yī)診斷：1.項(xiàng)痹病〔風(fēng)寒痹阻〕西醫(yī)診斷：1.頸椎病〔神經(jīng)根型〕醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：趙愛發(fā)202310141000今日查房,一般狀況可,生命體征穩(wěn)定,患者訴經(jīng)過幾天系統(tǒng)治療后,頸部僵痛減輕明顯,頸部活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn),雙上肢麻木減輕。查體:頸部棘突旁稍壓痛，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+-),壓叩頂試驗(yàn)(-),余病理反射未引出，但不影響日常生活質(zhì)量。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。依據(jù)目前病情狀況說明：患者病情好轉(zhuǎn)明顯，說明前階段治療方案正確，增加湯藥三劑，連續(xù)口服不變，擬方如下：羌活15克獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。連續(xù)維持前階段治療方案臨時(shí)不變。醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：趙愛發(fā)2023年10月17日10時(shí)00分 袁良勇主治醫(yī)師查房記錄活動(dòng)稍微受限，雙上肢麻木消逝。查體：頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右試驗(yàn)(-),余病理反射未引出。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，認(rèn)真檢查，解析病情后指出：患者目前處于治療恢復(fù)期，屬于神經(jīng)根型頸椎病，經(jīng)過系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)明顯，應(yīng)留意觀看患者病情。具體治療如下：510作。③頸椎側(cè)扳法，患者頸椎生理曲度變直，讓患者仰臥位，肩與床邊齊，醫(yī)者坐于患者頭前，一手托枕部，一手扶其下頜，一助手站于患者體旁，雙手分扶患者兩肩，相對(duì)牽引，托35針灸治療：主要取大椎、風(fēng)池、合谷、后溪、外關(guān)、阿是穴；配穴：患者屬于風(fēng)寒201增加湯藥三劑，連續(xù)口服，擬方如下：15151510炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。4.余治療方案維持不變，連續(xù)觀看患者病情變化。醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：趙愛發(fā)2023年10月20日10時(shí)00分 出院前一天記錄今日查房，患者訴經(jīng)過十余天系統(tǒng)治療后，治療效果顯著，無明顯不適，要求出院，查體：頸部棘突旁無壓痛和