頭腦風暴約束相關(guān)問題的討論-程艮

頭腦風暴：約束相關(guān)問題的討論程艮cheng_gen@126.comBrainStorming的流程

確認要討論的問題準備會場組織人員宣布主題BrainStorming整理問題，找出重點問題會后評價五大原則

（頭腦風暴法）禁止評論他人構(gòu)想的好壞最狂妄的想象是最受歡迎的重量不重質(zhì)歡迎搭車主席的權(quán)威約束帶來的問題護患/家屬之間、醫(yī)護之間的沖突受傷（患者/護士/家屬）醫(yī)療糾紛與賠償法律、法規(guī)項

目患（N=147）醫(yī)（N=69）χ2P人數(shù)%人數(shù)%1.對約束知識不夠了解13491.1634.35152.54<0.012.必需時應(yīng)約束病人5235.376910078.34<0.013.約束全無好處6141.500039.90<0.014.約束會加重病情4329.2522.8919.77<0.015.約束使病人丟臉9564.621318.8439.38<0.016.約束有非人待遇的感受7953.7422.8951.79<0.017.約束帶來身心痛苦11074.82710.1479.14<0.018.約束令病人生畏9967.343753.623.79>0.059.約束使病人厭惡工作人員6745.5745.7933.68<0.0110.約束是愉快的00000>0.0511.約束夠刺激64.08002.90>0.0512.約束導致敵意對抗4933.331014.498.40<0.0113.約束使病人變得順從12081.635275.361.14>0.0514.約束被濫用7148.334.3540.28<0.0115.期望改進約束方法11376.875782.600.92>0.05表-1患者與醫(yī)務(wù)人員對約束的態(tài)度：

資料來源：羅捷，劉永暢，吳賽?！熬癫∪撕歪t(yī)務(wù)人員對約束的態(tài)度”，上海精神醫(yī)學，1993，新5(4)，266

家屬對約束的態(tài)度問

題選

項1.患者入院時您對保護性約束有無心理準備？有(51.3％)無(48.7％)2.您對工作人員使用保護性約束是否理解？理解(32％)基本理解(60％)不理解(8％)3.您認為約束的目的是？治療(52％)懲罰（4％）4.約束患者時是否需要征得您的同意？需要（68.7％）不需要（31.3％）5.當患者沖動不能自控時，您認為最迅速有效的處理方法是？藥物控制（48.0％）約束（31.3％）家屬對約束的護理需求項

目百分比1.擔心患者的心理受到傷害52.0%2.患者被約束后，護士首先應(yīng)該對患者實施心理護理42.0％3.患者被約束期間，護士最好與家屬每天溝通1次38.0％4.患者在約束期間需要家屬的陪伴60.0％表-2150例家屬對約束的態(tài)度及護理需求：

資料來源：施忠英等?！熬癫』颊呒覍賹ΡＷo性約束的態(tài)度及護理需求”，中華護理雜志，2005，40(9)，682～6842007年全院約束致傷情況分析

2007年，據(jù)登記結(jié)果統(tǒng)計，護士受傷事件共發(fā)生107起，共有122名護士受傷，其中有56名護士在約束過程中受傷（占受傷總?cè)藬?shù)的45.9％），受傷次數(shù)累計達62人次。所有受傷護士均為臨床一線的護士（包括病區(qū)和門診）。在受傷的護士中，女性33名（占58.9％），男性23名（占41.1％），平均年齡32.05±8.19，年齡最小的為21歲，最大的為60歲。2007年全院約束致傷情況分析1區(qū)3區(qū)4區(qū)5區(qū)7區(qū)8區(qū)9區(qū)10區(qū)12區(qū)15區(qū)門診受傷人次48567147617百分比(%)10.712.510.71.812.5表-3不同科室的約束致傷情況

1區(qū)3區(qū)*4區(qū)5區(qū)7區(qū)8區(qū)9區(qū)10區(qū)12區(qū)15區(qū)門診約束發(fā)生情況931068557420333268520872412——表-4不同科室的約束發(fā)生情況

從表-3和表-4來看，約束增加了護士受傷的機會，如果我們再細看我們約束患者的原因（詳見“四、約束患者的常見原因”），我們不難發(fā)現(xiàn)其中有些約束是不必要的。2007年全院約束致傷情況分析年

齡

段～2930～3940～4950~60受

傷

人

次312083百

分

比(%)5032.312.94.8表-5不同年齡段護士的約束受傷情況年齡段合計～2930～3940～4950~60受傷與否是30186256計1601013110302表-6護士年齡與約束受傷的關(guān)系

從表-5來看，在所有受傷的護士中，年輕護士受傷的比率最高，其次是中年護士和高年資的護士。總的來看40歲以下護士是受傷的主要群體。由表-6可知，不同年齡層護士受傷的比率無顯著性的差異（χ2=0.067，df=3，P=0.995）。也就是說，工作時間長的護士和工作時間短的護士在約束過程中同樣容易受傷。這提示我們，單憑經(jīng)驗來防止約束致傷是不夠的，約束患者的情形通常是復(fù)雜、多變的?；剡^頭來看，我們在給新生培訓約束時只是一味地強調(diào)約束的制度、約束的流程，而恰恰忽視了約束技巧。約束導致的醫(yī)療糾紛與賠償約束引發(fā)的醫(yī)療糾紛在國外是精神科最主要的醫(yī)療賠償訴訟之一；在美國，整個1990年代的精神科賠償金額中，有58％用于約束引發(fā)的醫(yī)療賠償；約束與法律、法規(guī)精神疾病患者享有通訊、會見來訪者、處理私人財物等合法權(quán)益；因病情或者治療等原因需要限制住院精神疾病患者上述權(quán)益時，醫(yī)師或者護士應(yīng)當將理由告知該精神疾病患者或者其監(jiān)護人、近親屬，并由醫(yī)療機構(gòu)在病歷中記錄。——《北京市精神衛(wèi)生條例》住院治療的精神疾病患者享有通信和會客的權(quán)利，因醫(yī)療需要必須予以限制的，應(yīng)當征得其監(jiān)護人的同意。因醫(yī)療需要或者為防止意外必須對住院治療的精神疾病患者暫時采取保護性安全措施的，應(yīng)當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定，并在病程記錄內(nèi)記載和說明理由。精神疾病患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)當解除有關(guān)措施。禁止利用限制通信、限制會客或者約束、隔離等方式懲罰精神疾病患者?！渡虾Ｊ芯裥l(wèi)生條例》一、轉(zhuǎn)變約束患者的觀念為什么我們需要事先告知家屬約束的相關(guān)內(nèi)容？約束可能帶來哪些沖突？導致沖突的根源是什么？為什么《約束制度》中的約束情形比《約束告知書》中的少？你認為家屬能接受的誤傷有哪些？患者被約束后，我們需要為患者做些什么？二、約束情形與臨床需要如果患者主動提出需要約束，我們該怎么辦？《約束制度》中的約束情形是否充分考慮了臨床實際需要？如果否，那么存在哪些欠缺？三、醫(yī)生決定約束的利弊及對策如果出現(xiàn)緊急的情況，需要對患者立即實施約束，我們該怎么辦？當你上夜班時，如果一位患者主動向你提出需要約束時，你會怎么做？四、規(guī)范約束用語你認為下面哪些情形不需要使用約束？“電療前不合作”，“沖動毀物”，“輸液不合作”，“入睡困難、踢床、影響病友”，“喊叫、外走、亂摸東西、不睡覺”，“肌注氯硝安定2mg后未睡，反復(fù)起床”，“醒后不睡覺，反復(fù)入廁，防止摔傷”，“護理不合作，摸人，追人”，“早醒，到處走，摸人”，“護理不合作，鉆桌子”，“沖動，傷人”，“亂走動，入睡困難”，“脫光衣服，不能控制，到處走”，“用頭撞窗戶上的護欄”，“沖動，自傷”，“砸床，叫喊”，“沖門，不愿住院”，“有無抽”，“拒絕入院，護理不合作”，“情緒不穩(wěn)，護理違拗”……“步態(tài)不穩(wěn)，糊涂”，“四處亂走，不睡覺，勸說不聽”，“沖動，打人”，“不合作”，“沖動，打架”，“沖動，不合作”，“沖動，罵人”，“四處亂走，步態(tài)不穩(wěn)，防摔傷”，“興奮，喊叫，亂走”，“糊涂，易激惹”，“沖動，解帶子”，“強迫，多次入廁洗手”，“對護理不合作”，“磕頭，不合作”，“病人說想死，害怕，要求保護”，“亂竄病室，傷人”，“亂竄病室，勸說不聽”，“醒后亂走，亂拿別人東西，不合作”，“撿拾垃圾，勸說不聽”，“電療后躁動”，“糊涂，對護理不合作”，“在樓道內(nèi)大聲說話，影響他人休息”，“多跑，脫光衣服”，“闖雙人間，影響病友休息”，“護理不合作，要求出院”，“為病人解約束帶”，“延食欠合作，無目的地走”，“新入院”，“走路不穩(wěn)，焦慮”，“電療，不合作，吃飯”，“不睡，自語”，“坐立不安”，上窗臺，“拒取血”你認為約束患者的原因可以歸納為哪幾類？五、關(guān)于約束的護理記錄為什么我們需要做約束的護理記錄？約束的護理記錄內(nèi)容應(yīng)包含哪些方面？你認為我們現(xiàn)在的約束護理記錄還存在哪些欠缺？或者說，約束護理記錄中哪些部分容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛？六、關(guān)于約束致傷你認為哪些約束情形容易致傷？請結(jié)合你的經(jīng)驗，談?wù)勀阌心男┍苊饧s束受傷的技巧？七、關(guān)于解除約束的標準在解除約束時，你們小組通常由誰來