季度鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)慢性病

季度鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)慢性病第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例分析一張某，男，71歲。咳嗽、喘息30余年，心悸、活動(dòng)后氣短、下肢水綜合那個(gè)10年，神志不清1天?；颊呗钥人浴⒖忍?0余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來(lái)，犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，雙下肢浮腫。如院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量增多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺，不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩躁、瞻妄、夜間不能睡覺(jué)，家屬給其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。吸煙40年，40支/天。無(wú)其他慢性病史。問(wèn)題1根據(jù)病史首先考慮本病是呼吸系統(tǒng)的哪一類疾??？病情加重的原因是什么？第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例分析一體格檢查：神志不清，壓眶有反應(yīng)，慢性病容，體溫38.9℃，脈搏112次/分，心律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅、濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血?？诖?、甲床明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙肺廣泛存在干濕性羅音及散在哮鳴音。心界縮小，劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)SM。腹軟，肝大，肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征（+），脾不大，雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。通過(guò)上述病史和輔助檢查，為確定診斷和排除診斷需要做哪些輔助檢查？第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例分析一輔助檢查：電解質(zhì)K、Na、Ca、Cl正常；血常規(guī)：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血?dú)夥治觯篜H7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重度順鐘向轉(zhuǎn)位，心肌勞損；X線：雙肺透亮度升高，肺動(dòng)脈段突出，右肺動(dòng)脈干橫徑17mm，右心室增大。問(wèn)題4根據(jù)上述病史、體征檢查及輔助檢查，本例應(yīng)作出哪些診斷？依據(jù)是什么？問(wèn)題5試為該病人制定治療方案。問(wèn)題6該病人在吸氧上有何講究？第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾病第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日一、慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程。患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%。危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確。外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。

第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)1、病史多有長(zhǎng)期吸煙史。病程中常有反復(fù)呼吸道感染；2、癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。

1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。

3、喘息：部分病人出現(xiàn)。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日3、體征早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義。痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其他慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）。病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷1、支氣管哮喘過(guò)敏史；年齡?。粺o(wú)慢性咳嗽、咳痰史；發(fā)作突然，緩解迅速；發(fā)作時(shí)體征明顯、緩解后消失；第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日2、支氣管擴(kuò)張咳嗽、咳痰可反復(fù)發(fā)作咯血非常常見(jiàn)固定的濕性羅音X線、CT、支氣管鏡有助診斷第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日3、肺結(jié)核結(jié)核中毒表現(xiàn)痰液不多，常有咯血；胸片痰液圖片、培養(yǎng)第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日防治－急性加重期1、抗生素應(yīng)用原則藥敏輕者口服重者肌肉或者靜脈藥物選擇青霉素頭孢拉定紅霉素阿米卡星氧氟沙星第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日2、支氣管擴(kuò)張藥物溴化異丙托品沙丁胺醇特布他林保樂(lè)輝舒弗美給藥方法：口服、噴霧、靜脈第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日3、祛痰藥鹽酸溴環(huán)己胺醇羧甲基半胱氨酸鹽酸溴己胺N－乙酰半胱氨酸口服、霧化吸入第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日4、糖皮質(zhì)激素口服或者靜脈強(qiáng)的松、氫化考的松、地塞米松，倍氯米松等；第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日防治－穩(wěn)定期禁煙環(huán)境鍛煉疫苗第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性阻塞性肺氣腫第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日概念是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣囊永久性擴(kuò)大，伴管壁結(jié)構(gòu)破壞而無(wú)明顯纖維化為特征的病理改變；第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制－參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日支氣管腔不完全性阻塞吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終未氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)制第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病理分類

全小葉型小葉中央型第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常。進(jìn)一步發(fā)展第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)1、病史：慢支、長(zhǎng)期吸煙；2、癥狀：在慢支咳、痰基礎(chǔ)上漸進(jìn)性呼吸困難；3、體征：肺氣腫體征視觸叩聽(tīng)第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日4、實(shí)驗(yàn)室X胸片血常規(guī)肺功能檢查RV/TLC>40%血?dú)夥治隼唛g隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日