王杰軍教授-腫瘤臨床實(shí)踐生存指南 杭州

幫助癌癥生存者重拾生命價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院王杰軍NCCN生存指南美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。NCCN作為美國(guó)21家頂尖腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織，其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐生存指南》于2013年3月在第18屆美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）年會(huì)上首次頒布。生存指南通則指南旨在提供一個(gè)框架，可以大體上照護(hù)和治療生存者在癌癥或治療過(guò)程中可能經(jīng)歷的長(zhǎng)期或后期反應(yīng)。指南不提供原發(fā)癌的監(jiān)督和隨訪方面的具體指導(dǎo)。指南為癌癥及癌癥治療的常見(jiàn)后果提供了篩查，評(píng)價(jià)和治療建議，他們負(fù)責(zé)照顧成年期發(fā)病的處于后處理階段的癌癥生存者，也包括那些同時(shí)接受腫瘤和初級(jí)護(hù)理的生存者。指南主要關(guān)注完成癌癥治療或者處于臨床緩解期的生存者。在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境情況下，這些主題、評(píng)估和干預(yù)可能同樣適用于那些患有轉(zhuǎn)移性疾病的患者。什么是癌癥生存者患者從確定為癌癥的診斷之日起，不管之后情況好壞，都被認(rèn)為是癌癥生存者。家庭成員，朋友和看護(hù)人員都會(huì)受到影響。指南旨在關(guān)注腫瘤的診斷和治療給成年生存者產(chǎn)生的巨大且持久的影響。這些影響包括對(duì)健康，身體和精神狀態(tài)，健康行為，職業(yè)和個(gè)人身份，性欲和財(cái)務(wù)狀況的影響。美國(guó)癌癥生存者現(xiàn)狀年份數(shù)量/萬(wàn)例1971年3002012年13702022年1800（預(yù)計(jì)）Ref：美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）國(guó)立癌癥研究所（NCI）美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)美國(guó)癌癥生存者數(shù)量Ref：SEER數(shù)據(jù)庫(kù)常見(jiàn)瘤種據(jù)估計(jì)，65歲以上的老年人中每5人中就有1人是癌癥生存者一項(xiàng)分析表明，2021年，45%的幸存者年齡在70歲或以上。事實(shí)上，據(jù)估計(jì)，65歲以上的老年人中每5人中就有1人是癌癥幸存者。僅5%的幸存者年齡在40歲以下，而且兒童癌癥幸存者在幸存人群中占0.5%-3%23。幸存者人群中最常見(jiàn)的癌癥部位是乳腺、前列腺、結(jié)腸/直腸和黑色素瘤，這些人加起來(lái)約占幸存者的60%。大約64%的幸存者在5年前或更早的時(shí)候確診，而15%的幸存者在20年前或更早的時(shí)候確診，大約5%的的患者已存活了30年或更長(zhǎng)。上海市惡性腫瘤現(xiàn)患瘤譜部位 病例數(shù) % 部位 病例數(shù) %結(jié)腸直腸 20300

18.39

乳腺

40882

28.97胃

15816

14.33

結(jié)腸直腸 19623

13.91肺

11975

10.85 甲狀腺

12301

8.72

前列腺 8316

7.53 胃

9110

6.46

膀胱 7549 6.84 肺

6605

4.68肝臟

5142

4.66

子宮體

6557

4.65

腎

5080

4.60 腦、中樞神經(jīng)

6380

4.52

腦、中樞神經(jīng)

3803

3.45 卵巢

5128

3.63

甲狀腺 3499

3.17 子宮頸

4277

3.03淋巴瘤 3123 2.83 淋巴瘤 2680 1.90所有部位110365

1.57%* 所有部位1411102.00%**現(xiàn)患率合計(jì)251475人，2011.12.312002-2004年診斷病例五年生存率全部惡性腫瘤合計(jì)133499例男性73341例女性60158例隨訪終點(diǎn)：2009年12月31日5年觀察生存率：所有腫瘤：34.21%5年相對(duì)生存率所有部位 46.7%1980-1984 20.2%1988-1991 28.5%美國(guó)SEER 66.1%2002-2004年診斷肺癌病例觀察生存率—█

合計(jì)—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%線男性女性肺癌病例五年相對(duì)生存率變遷—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所男性女性2002-2004年診斷

結(jié)腸癌病例觀察生存率—█

合計(jì)—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%線男性女性結(jié)腸癌病例五年相對(duì)生存率變遷男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所2002-2004年診斷直腸癌

病例觀察生存率—█

合計(jì)—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%線男性女性直腸癌病例五年相對(duì)生存率變遷男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所2002-2004年診斷

胃癌病例觀察生存率—█

合計(jì)—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%線男性女性胃癌病例五年相對(duì)生存率變遷男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所2002-2004年診斷肝癌

病例觀察生存率—█

合計(jì)—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%線男性女性肝癌病例五年相對(duì)生存率變遷男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所2002-2004年診斷女性乳腺癌

病例觀察生存率—█

合計(jì)—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%線女性乳腺癌病例五年相對(duì)生存率變遷—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*歷史數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市腫瘤研究所癌癥生存者健康狀況調(diào)查Ref：Yabroff,JNCI2004癌癥生存者健康狀況不容樂(lè)觀NCCN生存指南內(nèi)容生存指南通則（SURV-1）生存的定義&醫(yī)療服務(wù)人員定期評(píng)估（SURV-2）生存基線評(píng)估（SURV-A）焦慮和抑郁（SANXDE-1）認(rèn)知功能（SCF-1）體能鍛煉（SE-1）疲勞（SFAT-1）免疫與感染（SIMIN-1）疼痛（SPAIN-1）性功能● 女性（SSFF-1）● 男性（SSFM-1）睡眠障礙（SSD-1）生存問(wèn)題生存照護(hù)問(wèn)卷調(diào)查樣表供方關(guān)鍵焦慮和抑郁1.你會(huì)經(jīng)常感覺(jué)緊張或擔(dān)心嗎？是/否2.你會(huì)經(jīng)常感覺(jué)悲傷或抑郁嗎？是/否3.你是否對(duì)以前喜愛(ài)的事物失去了興趣？是/否如果任一題的答案為是，參考SANXDE-1認(rèn)知功能1.你在多任務(wù)處理或注意力上有困難嗎？是/否2.你在記住事情上有困難嗎？是/否3.你的思維慢嗎？是/否如果任一題的答案為是，參考SCF-1體能鍛煉1.你會(huì)每周至少用150min來(lái)鍛煉或做體育活動(dòng)嗎？是/否2.有限制因素阻礙你參加你喜歡的體育活動(dòng)嗎？是/否如果問(wèn)題1或2的答案為是，參考SE-1疲勞1.你是否會(huì)感到持續(xù)的疲勞盡管有好的睡眠？是/否2.疲勞是否會(huì)影響你的日?；顒?dòng)？是/否3.在0（不疲勞）-10（極度疲勞）的范圍，你會(huì)如何評(píng)價(jià)你上個(gè)月的疲勞？0-10如果問(wèn)題1或2為是，或者問(wèn)題3的答案大于4，參考SFAT01免疫與感染1.你今年接種流感疫苗了嗎？是/否2.你最近接種過(guò)疫苗嗎？是/否如果任一問(wèn)題的答案為否，參考SIMIN-1疼痛1.你有任何疼痛嗎？是/否2.在0（不疼）-10（極度疼痛）的范圍，你會(huì)如何評(píng)價(jià)你上個(gè)月的疼痛？0-10如果問(wèn)題1的答案為是，同時(shí)問(wèn)題2的答案大于4，參考SPAIN-1性功能1.你對(duì)你的性功能不滿意嗎？是/否2.你對(duì)你的性功能或性行為感到憂慮嗎？是/否如果任一問(wèn)題的答案為是，參考SSFF-1或SSFM-1睡眠障礙1.你在入睡或保持睡眠方面有問(wèn)題嗎？是/否2.你睡眠過(guò)度嗎（嗜睡或者在不合適的情況下入睡或在24小時(shí)的周期里比以前睡得多）？是/否如果任一問(wèn)題的答案為是，參考SSD-1生存基線評(píng)估癌癥生存者的8個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題癌癥生存者8個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)人員定期評(píng)估

建議所有的生存者都要進(jìn)行定期評(píng)估，確定是否有任何需要或必要的干預(yù)。也建議看護(hù)人員進(jìn)行以下方面的定期評(píng)估，以確定是否存在引起癥狀的可逆或促成原因。1. 當(dāng)前疾病狀態(tài)2. 機(jī)能或體力狀態(tài)3. 藥物4. 并發(fā)癥5. 既往癌癥治療史和治療模式1.焦慮和抑郁焦慮和抑郁的管理● 羅列可以治療的誘因

疼痛、睡眠障礙、疲勞、有毒代謝/內(nèi)分泌/其他醫(yī)療并發(fā)癥，藥物濫用● 提供保證：焦慮和抑郁是癌癥幸存者中常見(jiàn)的癥狀并且這些癥狀是可治療的● 為患者和其家庭提供教育● 鼓勵(lì)日常鍛煉● 醫(yī)療牧（即內(nèi)疚，存在性焦慮）● 涉及復(fù)雜的社會(huì)因素的社會(huì)工作● 治療（社會(huì)工作，精神病學(xué)家，心理學(xué)家，注冊(cè)醫(yī)師）：

支持性療法和認(rèn)知行為療法（CBT）都是有效的方式

患者經(jīng)歷的標(biāo)準(zhǔn)化是支持療法的重要內(nèi)容

治療應(yīng)該旨在控制好預(yù)期性焦慮，治療后的調(diào)整問(wèn)題和軀體焦慮● 遇到下列情況請(qǐng)咨詢精神科醫(yī)生：

大量的精神疾病治療史

低水平的自殺意念

患者請(qǐng)求● 藥物濫用治療，停藥反應(yīng)預(yù)防咨詢、監(jiān)測(cè)●

一線治療：

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：? 考慮到并發(fā)的疼痛、熱潮紅，使用他莫昔芬聯(lián)合文拉法辛

苯二氮卓類（即，勞拉西泮，氯硝西泮）：? 對(duì)于急性焦慮緩解，一旦SSRI或SNRI完全有效并且癥狀得到部分或完全緩解，則可以調(diào)整劑量。監(jiān)控潛在副作用。告知患者可能需要2-6周的時(shí)間才能使治療劑量下的SSRI和SNRI生效。也要告知患者當(dāng)上述任一藥物被突然中斷給藥時(shí)可能出現(xiàn)停藥反應(yīng)?！?當(dāng)治療失敗或者一線藥物沒(méi)有改善病情時(shí)考慮轉(zhuǎn)診至精神病科。非藥物干預(yù)藥物干預(yù)2.認(rèn)知功能認(rèn)知功能障礙的管理● 考慮使用精神興奮藥（哌甲酯或莫達(dá)非尼）● 優(yōu)化下述管理:? 抑郁或情緒困擾（見(jiàn)恰當(dāng)?shù)纳嬷改匣騈CCN困惱管理指南）? 睡眠障礙（見(jiàn)SSD-1）? 疲勞（見(jiàn)SFAT-1）? 疼痛等促成癥狀（見(jiàn)SPAIN-1）? 共病●神經(jīng)生理學(xué)評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)●職業(yè)治療d非藥物干預(yù)藥物干預(yù)3.體能鍛煉改善心血管適應(yīng)性和強(qiáng)度，對(duì)平衡身體和生活質(zhì)量具有積極效應(yīng)。（乳腺癌研究）體能鍛煉與癌癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率的降低以及生存率的提高相關(guān)。（結(jié)腸直腸癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、腦癌、前列腺癌和乳腺癌研究）患者體育活動(dòng)一般原則●應(yīng)鼓勵(lì)所有患者盡可能多的開(kāi)展日常鍛煉。●體育活動(dòng)建議應(yīng)根據(jù)各癌癥幸存者的體質(zhì)和偏好實(shí)行個(gè)性化設(shè)計(jì)?！癜┌Y生存者一般建議：

每周中等強(qiáng)度鍛煉時(shí)間不低于150分鐘，或高強(qiáng)度鍛煉時(shí)間不低于75分鐘，或等效組合。

每周2至3次肌力訓(xùn)練，包括主要肌群。

進(jìn)行其他訓(xùn)練時(shí)，拉伸主要肌群和肌腱。6.疼痛大約33%的治療后癌癥生存者會(huì)經(jīng)歷慢性疼痛，導(dǎo)致心理苦惱和生活質(zhì)量不佳。生存者的疼痛問(wèn)題通常未得到有效管理。6類癌癥疼痛綜合征神經(jīng)性疼痛的管理術(shù)后疼痛的管理肌痛、關(guān)節(jié)痛的管理骨痛的管理肌筋膜疼痛的管理胃腸道/泌尿系統(tǒng)/盆腔疼痛的管理全球嗎啡消耗量從1992年的10噸穩(wěn)步增長(zhǎng)至2011年的42噸。InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugsreport2012嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥

全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加增長(zhǎng)主要出現(xiàn)在歐洲和北美國(guó)家2007年，上述國(guó)家的嗎啡消費(fèi)量約占全球嗎啡消費(fèi)量的89%AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，20081988-2007年阿片劑和合成阿片類物質(zhì)的全球消費(fèi)增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查合成阿片類物質(zhì)消費(fèi)量阿片劑消費(fèi)量增長(zhǎng)4倍增長(zhǎng)3倍InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)

Narcoticdrugsreport2012中國(guó)嗎啡年消耗量（Kg）全球嗎啡年消耗量國(guó)家消耗量TONUnitedStates23.1Canada3.0UnitedKingdom3.0France2.0Austria1.9Germany1.9Australia1.0China1.0InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugsreport2012中國(guó)+其他國(guó)家人口占比79.7%，但嗎啡總銷量為7