慢性支氣管炎病案

慢性支氣管炎病案分析趙美清案例趙先生，男，62歲，間斷咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重兩周。5年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，服用抗炎止咳藥可緩解，此后5年間斷出現(xiàn)上述癥狀，多于冬春季出現(xiàn)，咳嗽以晨起和夜間明顯，咳白色粘痰，時有痰量增多、痰液變稠或呈黃色，常遷延1個月以上，每年發(fā)作3~4個月。兩年前曾因上述癥狀住院經(jīng)X片檢查確診為“慢性喘息性支氣管炎”，經(jīng)治療后緩減。案例2周前患者受涼后流涕、咽痛，而后轉(zhuǎn)為咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出，自服急支糖漿、甘草片等未見緩減而逐漸加重，夜間明顯以致影響睡眠。發(fā)病以來食欲差，進食少。來社區(qū)就診?；颊呶鼰熓?0年，每日20支左右。查體：T：36.8℃，BP：120/70mmHg,R:18次/分，精神差。頸靜脈無充盈，胸廓正常，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在細濕羅音及喘鳴音，心率66次/分，律齊，未聞及雜音。服軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×109/L中性粒細胞78%。X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。診斷分析臨床表現(xiàn)：趙先生，男，吸煙史30年，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年，多于冬春季出現(xiàn)，每年發(fā)作3個月以上。兩年前曾因上述癥狀住院經(jīng)X片檢查確診為“慢性喘息性支氣管炎”，本次發(fā)病受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出。體征雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在干濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×109/L中性粒細胞78%。X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。診斷分析根據(jù)癥狀、體征和輔助檢查，目前慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作可以確診。但尚未發(fā)生阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。慢支流行狀況和危險因素發(fā)病率3.8%，北方高于南方，農(nóng)村高于城市。50歲以上多發(fā)，吸煙是最重要的危險因素，長時間接觸粉塵、寒冷、過敏、機體呼吸道局部防御和免疫功能減低以及自主神經(jīng)功能失調(diào)也是其發(fā)作的重要病因和誘因。治療非藥物治療1.生活方式指導(dǎo)：戒煙；避免吸入空氣中有害粉塵和氣體，定期開窗通風(fēng)；多吃蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力；保持心態(tài)平衡。2.吸氧：家中可備制氧機，每次1~2小時，每日2~3次，氧流量1~2L/min，切勿高流量吸氧。3.家人給予精神上安慰、體貼和鼓勵，監(jiān)督按時服藥。治療藥物治療1.控制感染：克林霉素0.6，靜注，Bid；2.祛痰、鎮(zhèn)咳：口服化痰片0.5，Tid，鮮竹瀝液口服。3.解痙、平喘：口服氨茶堿0.1，bid。4.霧化療法：生理鹽水5ml，慶大霉素2ml，α-糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg制成配置液，bid，每次30分鐘。建立健康檔案包括個人健康檔案和家庭健康檔案個人健康檔案SOAP問題描述：S：間斷咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重兩周。5年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，服用抗炎止咳藥可緩解，此后5年間斷出現(xiàn)上述癥狀，多于冬春季出現(xiàn)，每年發(fā)作3~4個月。兩年前曾因上述癥狀住院經(jīng)X片檢查確診為“慢性喘息性支氣管炎”。2周前患者受涼后流涕、咽痛，而后轉(zhuǎn)為咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出，自服急支糖漿、甘草片等未見緩減而逐漸加重，夜間明顯以致影響睡眠。發(fā)病以來食欲差，進食少?；颊呶鼰熓?0年，每日20支左右。SOAP問題描述O：體格檢查：T：36.8℃，BP：120/70mmHg,R:18次/分，精神差。頸靜脈無充盈，胸廓正常，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在細濕羅音及喘鳴音，心率66次/分，律齊，未聞及雜音。服軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×109/L中性粒細胞78%。X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。SOAP問題描述A：根據(jù)癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果分析，目前“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”可以確診。尚未發(fā)生阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。P：1.診斷計劃：診斷明確，必要時可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院呼吸?？七M一步檢查肺功能等指標。

2.治療計劃：控制感染：克林霉素0.6，靜注，Bid；祛痰、鎮(zhèn)咳：口服化痰片0.5，Tid，鮮竹瀝液口服；解痙、平喘：口服氨茶堿0.1，bid；霧化療法：生理鹽水5ml，慶大霉素2ml，α-糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg制成配置液，bid，每次30分鐘。

3.病人教育：生活方式指導(dǎo)：戒煙；避免吸入空氣中有害粉塵和氣體，定期開窗通風(fēng)；多吃蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力；保持心態(tài)平衡。持續(xù)地流量吸氧：每次1~2小時，每日2~3次。遵醫(yī)囑按時服藥。3~5天后復(fù)診。協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧上述治療5天后，病人來復(fù)診，訴癥狀未見緩減，感到很憂慮，擔(dān)心進一步惡化，要求調(diào)整治療。問診中了解到患者5天來遵醫(yī)囑很好。查體與5天前比較無明顯差異，血常規(guī)WBC12.8×109/L，中性76%。從癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果看，患者感染未得到控制，有加重跡象?？紤]到患者高齡，病史長，平時經(jīng)?？诜股刂委煟w內(nèi)可能易產(chǎn)生耐藥菌，建議轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院呼吸?？?，根據(jù)病原菌藥敏試驗選用敏感抗生素治療。趙先生轉(zhuǎn)到呼吸專科，入院后經(jīng)完善化驗、X片及肺功能檢查，診斷明確，與全科醫(yī)生診斷相符。經(jīng)病原菌藥敏試驗后，靜注頭孢哌酮鈉舒巴坦抗菌及少量激素治療，氨茶堿解痙平喘、超聲霧化化痰及止咳對癥治療。2周后癥狀緩解，轉(zhuǎn)回社區(qū)進一步康復(fù)治療。趙先生出院后再次到社區(qū)門診就診。