第21章 器官移植

第21章

器官移植

OrganTransplantation第1節(jié)

概述

陳實(shí)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院一、器官移植發(fā)展概況

器官移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展中最引人矚目的成果之一，

到2008年底全世界已有百萬(wàn)余人次接受了各種不同類型的器官移植

1954年Murray等在同卵孿生兄弟之間進(jìn)行同種腎移植,并獲成功，成為器官移植的臨床應(yīng)用的一個(gè)里程碑。

1954年12月23日J(rèn)osephMurray1990年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孿生兄弟RichardMurray-19541954—2008全球腎移植

每年3萬(wàn)例次累計(jì)：84.3萬(wàn)例次最長(zhǎng)存活：活體親屬供腎超過(guò)46年活體非親屬供腎超過(guò)37年尸體供腎超過(guò)40年1963-Starzl1963—2008年全球肝移植

每年：1萬(wàn)余例累計(jì)：18.6萬(wàn)余例次最長(zhǎng)存活超過(guò)39年1967--Barnard

1967—2008年全球心臟移植

每年：3千余例次累計(jì)：9萬(wàn)余例次最長(zhǎng)存活超過(guò)30年1966—Lillehei

1966—2008年全球胰腺及胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植單純胰移植——————————————————每年：1000余例400余例累計(jì)：2.4萬(wàn)例8000余例最長(zhǎng)存活超過(guò)27年25年移植腎移植胰1963—2002年全球肺移植

每年：2000余例累計(jì)：2.8萬(wàn)例最長(zhǎng)存活超過(guò)15年1963--Hardy

中國(guó)大陸腎移植始于20世紀(jì)60年代，70年代末各種器官移植逐漸開(kāi)展起來(lái)，80年代形成一定規(guī)模，90年代已能開(kāi)展國(guó)外施行的各種類型的器官移植，尤其是近幾年器官移植得到較快的發(fā)展，國(guó)際上目前開(kāi)展的各種器官的移植都已經(jīng)開(kāi)展，雖然距離國(guó)際先進(jìn)水平尚有一段距離，但在一些先進(jìn)的移植中心某些器官的移植效果已經(jīng)接近和達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

至2008年底統(tǒng)計(jì)共施行各種實(shí)質(zhì)大器官移植11萬(wàn)例次例次，腎移植：9萬(wàn)例次，最長(zhǎng)存活超過(guò)32年；肝移植：1,6萬(wàn)例次，最長(zhǎng)存活超過(guò)10年；心移植：500余例，最長(zhǎng)存活超過(guò)17年；胰腎聯(lián)合移植：200余例，最長(zhǎng)存活超過(guò)10年；肺移植：160余例，最長(zhǎng)存活7年。近年全國(guó)每年約有6千余人接受器官移植。

二、器官移植概念和分類

移植術(shù)(transplantation)是指將一個(gè)體的有活力的細(xì)胞（cell)組織(tissue)器官（organ)即移植物（graft)用手術(shù)或其他措施植入到自體或另一個(gè)個(gè)體（異體）的體表或體內(nèi)的某一個(gè)部位。供者(donor)－供給移植物的個(gè)體

受者（recipient)－接受移植物的個(gè)體

自體移植術(shù)（autografting)－供者和受者系同一個(gè)體

再植術(shù)（reimplantation)－自體移植物重新植入原來(lái)

的部位，如斷手再植術(shù)

根據(jù)供者與受者之間的遺傳差異分為：

同質(zhì)移植（syngeneictransplantation）

遺傳基因型完全相同，如同卵孿生或純系動(dòng)物之間的移植，術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)

同種移植（allotransplatation）

同種但遺傳基因型不相同間的移植，如臨床大多數(shù)的移植，術(shù)后不可避免地會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)

異種移植（xenotransplantation）

不同物種間的移植，如豬的器官移植給人，術(shù)后不可避免地會(huì)發(fā)生劇烈的排斥反應(yīng)根據(jù)供者與受者之間的遺傳差異分為同質(zhì)移植（syngeneictransplantation）遺傳基因型完全相同，如同卵孿生或純系動(dòng)物之間的移植，術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)同種移植（allotransplatation）同種但遺傳基因型不相同間的移植，如臨床大多數(shù)的移植，術(shù)后不可避免地會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)異種移植（xenotransplantation）不同物種間的移植，如豬的器官移植給人，術(shù)后不可避免地會(huì)發(fā)生劇烈的排斥反應(yīng)根據(jù)移植物植入部位，移植術(shù)分類－1①原位移植（orthotopictransplantation）即移植物植入到原來(lái)的解剖部位，移植前需將受者原來(lái)的器官切除，如原位心臟移植、原位肝移植。根據(jù)移植物植入部位，移植術(shù)分類－2②異位移植（heterotopictransplantation）

即移植物植入到另一個(gè)解剖位置，一般情況下，不必切除受者原來(lái)器官，如腎移植、胰腺移植一般是異位移植；根據(jù)移植物植入部位，移植術(shù)分類－3③旁原位移植（paratopictransplantation）即移植物植入到貼近受者同名器官的位置，不切除原來(lái)器官，如胰腺移植到緊貼受者胰腺的旁原位胰腺移植和并列心臟移植。

根據(jù)移植物來(lái)源分類

如：胚胎

新生兒

成人

尸體

活體供者

異種動(dòng)物

尸體供者又分為：

①腦死亡尸體（braindeathcadaver）

②心臟死亡的尸體（cardiacdeathcadaver）

活體供者又分為：

活體親屬供者（livingrelated

donor）

有血緣關(guān)系如雙親與子女或兄弟姊妹間

活體非親屬供者（livingunrelateddonor）

如配偶或好友間

活體供器官可行腎、肝、胰、肺、腸等移植根據(jù)不同的移植技術(shù)分類－1

①吻合血管的移植術(shù)即移植物從供者切取下來(lái)時(shí)血管已完全離斷，移植時(shí)將移植物血管與受者的血管予以吻合，建立有效血液循環(huán)，移植物即刻恢復(fù)血供。臨床上大部分器官移植如心臟移植、肝移植、腎移植、胰腺移植等都屬此類;根據(jù)不同的移植技術(shù)分類－2②帶蒂的移植術(shù)

即移植物與供者始終帶有主要血管以及淋巴或神經(jīng)的蒂相連，其余部分均已分離，以便轉(zhuǎn)移到其他需要的部位，移植過(guò)程中始終保持有效血供，移植物在移植的部位建立了新的血液循環(huán)后，再切斷該蒂。這類移植都是自體移植如各種皮瓣移植。根據(jù)不同的移植技術(shù)分類－3

③游離的移植術(shù)

即移植物移植時(shí)不進(jìn)行血管吻合，移植后移植物血供的建立依靠周緣的受者組織產(chǎn)生新生血管并逐漸長(zhǎng)入。游離皮片的皮膚移植即屬此類。根據(jù)不同的移植技術(shù)分類－4④輸注移植術(shù)即將移植物制備成保存活力的細(xì)胞或組織懸液，通過(guò)各種途徑輸入或注射到受者體內(nèi)，例如輸血、骨髓移植、胰島細(xì)胞移植等。

三、器官移植的特點(diǎn)和主要問(wèn)題－11.術(shù)前供、受者的選擇

術(shù)前首先必須進(jìn)行供、受者特異匹配的選擇，而且必須遵循不同移植術(shù)的不同免疫學(xué)和非免疫學(xué)的選擇的基本原則和要求。

器官移植的特點(diǎn)和主要問(wèn)題－2

2.器官切取、保存

從移植物切取前后直到移植手術(shù)完成，始終要確保移植物有足夠的活力。

器官移植的特點(diǎn)和主要問(wèn)題－33.器官移植技術(shù)、術(shù)式

移植物植入受者體內(nèi)能獲得充分的血液供應(yīng)以及重建相關(guān)的結(jié)構(gòu)，使其發(fā)揮所需的生理功能。

器官移植的特點(diǎn)和主要問(wèn)題－44.維持移植物長(zhǎng)期存活的問(wèn)題

預(yù)防和控制移植物因免疫和非免疫因素導(dǎo)致的近期或遠(yuǎn)期喪失功能，使移植物在受者體內(nèi)能長(zhǎng)期存活下來(lái)，并維持移植物正常功能，誘導(dǎo)特異性免疫耐受的問(wèn)題，避免或減少免疫抑制劑的長(zhǎng)期服用，從而減少藥物的毒副作用和費(fèi)用。四、器官移植展望（一）誘導(dǎo)免疫耐受

(一）解決排斥反應(yīng)最理想的措施。（二）開(kāi)發(fā)新的器官來(lái)源擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者動(dòng)物的器官代替人的器官異種移植生物工程器官

第2節(jié)

移植免疫TransplantationImmunology

嚴(yán)律南

四川大學(xué)華西醫(yī)院同種移植（allograft）異種移植（xenograft），免疫排斥反應(yīng)是移植成功的主要障礙，免疫排斥反應(yīng)的本質(zhì)是針對(duì)供者特異性的免疫應(yīng)答。（一）免疫應(yīng)答基礎(chǔ)天然免疫應(yīng)答：先天遺傳生成，屬非特異性，包括抗體、補(bǔ)體、凝結(jié)素、自然殺傷細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等。獲得性免疫應(yīng)答：后天發(fā)展形成，特異性，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫和B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫組成免疫應(yīng)答通常具有三個(gè)階段：①識(shí)別階段：②激活分化階段：③效應(yīng)階段：Specificityofinnateimmunityandadaptiveimmunity.

(FromIntroductiontotheimmunesystem.InAbbasA,LichtmanAH:BasicImmunology:FunctionsandDisordersoftheImmuneSystem,UpdatedEdition2006-2007,2nded.Philadelphia,Elsevier,2006)

（二）移植抗原和移植免疫應(yīng)答移植抗原（transplantationantigen）引起免疫應(yīng)答的供者移植物抗原主要組織相容性抗原（MHC）人類白細(xì)胞抗原（HLA），其可分為I、Ⅱ、Ⅲ三大類

次要組織相容性抗原（mHC）、ABO血型抗原、組織特異性抗原等，（三）排斥反應(yīng)①超急性排斥反應(yīng)（hyperacuterejection）主要發(fā)生在異種移植時(shí)供受體之間有血型不合多發(fā)生于移植術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)②急性排斥反應(yīng)（acuterejection）最常見(jiàn)，多發(fā)生于術(shù)后第5～15天是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)③慢性排斥反應(yīng)（chronicrejection）一般發(fā)生在急性排斥反應(yīng)之后術(shù)后幾周至數(shù)年后發(fā)生移植物被逐漸破壞而失去功能（四）免疫耐受免疫耐受(immunologicaltolerance)指免疫活性細(xì)胞接觸抗原物質(zhì)時(shí)的一種特異性無(wú)應(yīng)答狀態(tài)移植免疫耐受同種異體抗原特異性的免疫無(wú)應(yīng)答狀態(tài)使移植物長(zhǎng)期存活重要特點(diǎn)是維持耐受狀態(tài)時(shí)不需要附加免疫抑制治療措施（五）免疫抑制劑1、皮質(zhì)類固醇激素增殖抑制藥物霉酚酸酯(mycophcnolatc，MMF)3.鈣調(diào)磷酸酶素抑制環(huán)孢素A(cyclosporineA，CsA)

他克莫司(Tacrolimus或FK506）4.TOR（TargetofRapamycin）抑制劑雷帕霉素(rapamycin)和Everolimus

5.抗淋巴細(xì)胞制劑，多克隆抗體：抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)

抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)

抗CD3單克隆抗體：OKT3

抗白介素2受體(IL-2R)的單抗：舒萊(Simulect，basiliximab)

賽尼哌（Zenapax，daclizumab）6.新型免疫抑制劑Anti-CD52(Campath-1H)FTY720，Leflunomide第3節(jié)

器官切取和灌洗保存嚴(yán)律南

四川大學(xué)華西醫(yī)院

（一）器官來(lái)源

1.心臟死亡供者（donationfromcardiacdeath，DCD）在無(wú)腦死亡法律的國(guó)家是主要的供體來(lái)源。2.腦死亡供者（donationfrombraindeath,DBD）在通過(guò)腦死亡法律的國(guó)家是供器官的主要來(lái)源。3.活體親屬供者(livingrelateddonor)是指18歲至60歲的健康親屬提供部分器官供移植用，是解決供器官不足的重要方法之一，在東方國(guó)家如日本、韓國(guó)、東南亞及中國(guó)，是主要的供器官來(lái)源。（二）器官切取1.心臟死亡供體的器官切取：心跳停止后，熱缺血時(shí)間應(yīng)限制在30分鐘之內(nèi)，否則可出現(xiàn)移植術(shù)后器官暫時(shí)甚至長(zhǎng)期無(wú)功能。2.腦死亡供體的器官切取：在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)中可補(bǔ)充血容量以保持有效的血液循環(huán)。仔細(xì)地將所要摘取的器官逐一游離，3.活體供體的器官切取：由于供體是正常的健康人，保證供體安全應(yīng)放在首位。因此手術(shù)前必須對(duì)供體進(jìn)行充分評(píng)價(jià)手術(shù)在麻醉下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)充分保證供體的安全及摘取器官的活力。死亡供者腎臟的切取FromSabistonTextbookofSurgery,18thed

死亡供者肝臟的切取灌注FromSabistonTextbookofSurgery,18thed

（三）器官灌洗

供者器官在原位或離體狀態(tài)下切取時(shí)將冷保存液滴注或加壓灌注入移植物動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)通過(guò)灌洗將器官內(nèi)供者的血液盡可能洗出使該器官的中心溫度迅速且均勻地降至0～4℃左右將該器官浸泡在盛有冷保存液的容器內(nèi)置入冰盒中使溫度一直保持在0～4℃，直到移植在移植過(guò)程中血供恢復(fù)前也必須用碎冰等使移植器官保持在0～4℃狀態(tài)（四）器官保存1.器官保存原則（1）低溫保存（2）維持合適的滲透壓（3）缺血再灌注損傷2.器官保存的方法（1）單純低溫保存法（2）持續(xù)低溫機(jī)械灌流法（3）深低溫冷冰保存法3.常用器官保存液（1）仿細(xì)胞內(nèi)液型（2）細(xì)胞外液型（3）非細(xì)胞內(nèi)液非細(xì)胞外液型第4節(jié)

腎移植

KidneyTransplantation

陳實(shí)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

1954年12月23日1954年美國(guó)Murray等在同卵孿生兄弟之間進(jìn)行腎移植,并獲成功，成為器官移植的臨床應(yīng)用的一個(gè)里程碑。至2008年底已有80萬(wàn)余人次接受了腎移植，而且每年還以3萬(wàn)余例次在遞增，最長(zhǎng)的移植腎有功能存活已超過(guò)40年。

我國(guó)腎移植始于上世紀(jì)60年代，自2000年以來(lái)每年施行5000余例次腎移植，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)例次人接受了腎移植。在國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的移植中心尸體腎移植移植腎1年存活率已超過(guò)85%，病人1年存活率超過(guò)95%。腎移植術(shù)后大多數(shù)患者恢復(fù)正常的生活和工作能力。腎移植受者的選擇

絕大多數(shù)進(jìn)行慢性透析或準(zhǔn)備透析的終末期腎病人可考慮腎移植。需要考慮三個(gè)方面：1．原發(fā)腎病病種腎小球腎炎為第一位，約占全部病人的70％～90％。其次是慢性腎盂腎炎及代謝性疾??；代謝性疾病中晚期糖尿病性腎病數(shù)量有所上升。2.年齡一般在12～50歲，但近年來(lái)受者年齡范圍較以往有所擴(kuò)大，并無(wú)絕對(duì)的年齡限制。對(duì)老年患者應(yīng)嚴(yán)格選擇，術(shù)前應(yīng)排除冠心病、腦血管病等并發(fā)癥。

3.患者的其他合并癥如糖尿病、肺結(jié)核、狼瘡、肝炎、急慢性感染病灶、消化道潰瘍病、精神病等；合并惡性腫瘤或全身感染未控制屬腎移植絕對(duì)禁忌證。腎移植供者的選擇

供腎可取自尸體或活體親屬自愿者。

免疫學(xué)選擇：ABO血型必須相同或相容；供、受者淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)<10%；HLA位點(diǎn)盡可能少的錯(cuò)配；

非免疫學(xué)的選擇需排除供者全身感染性疾病以及供腎的功能或解剖結(jié)構(gòu)異常。

腎移植術(shù)

腎異位移植在受者的腹膜外髂窩，供腎的腎動(dòng)脈與受者的髂內(nèi)動(dòng)脈作端-端吻合，腎靜脈與受者的髂外靜脈作端側(cè)吻合。供腎的輸尿管與受者的膀胱吻合第5節(jié)

肝移植

LiverTransplantation陳規(guī)劃中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院終末期肝病患者的兩難選擇終末期肝病(ESLD)肝移植(LT)死亡背景….時(shí)間:1963年地點(diǎn):美國(guó)彼茲堡大學(xué)人物:Starzl第一例人肝移植背景….1967至1979年,1年生存率僅僅33%前期效果欠佳背景….由于手術(shù)技術(shù)、供肝保存方法的改進(jìn)，新型免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植術(shù)后短期、長(zhǎng)期生存率得到了極大的提高ExtracorporealCirculation良好的效果階段plogrank:<1999vs.2000=0.038others:<0.0012003-2008:8299 2001-2002:1728

2000:145

1993-1999:94

累計(jì)生存率(%)時(shí)間(月)43.3%80.6%我國(guó)肝移植的情況總數(shù):11,179我國(guó)肝移植的情況哪些患者需要行肝移植?(1)肝實(shí)質(zhì)性疾病(2)膽汁淤積性疾病(3)先天性代謝障礙性疾病(4)肝臟腫瘤肝移植適應(yīng)證在我國(guó)超過(guò)80%的肝移植受者為HBV患者哪些患者不適合行肝移植?（1）

難以根治的肝外惡性腫瘤

（2）難以控制的全身性感染

（3）難以戒除的酗酒或吸毒

（4）心、肺、腦等重要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性病變

（5）難以控制的精神疾病

（6）獲得性人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等絕對(duì)禁忌證哪些患者不適合行肝移植?（1）

門靜脈血栓形成或明顯解剖學(xué)異常

（2）合并糖尿病等影響預(yù)后的疾病

（3）

膽道感染

（4）

上腹部復(fù)雜手術(shù)史（5）既往有精神疾病史

（6）年齡＞65歲等相對(duì)禁忌證移植時(shí)機(jī)及受者的評(píng)估

三類受者可以等待者盡快手術(shù)者急診手術(shù)者一旦得到合適的供肝，立即手術(shù)需在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肝移植可以等待合適供肝手術(shù)方式肝移植LT全肝移植Whole-organLT部分肝移植PartialLT經(jīng)典肝移植StandardLT

背馱式肝移植PiggybackLT減體積肝移植Reduced-sizeLT活體部分肝移植LivingdonorLT

劈離式肝移植SplitLT手術(shù)方式背馱式肝移植(PiggybackLT)

經(jīng)典原位肝移植(StandardLT)手術(shù)方式劈離式肝移植(SplitLT)活體部分肝移植(LivingdonorLT)肝臟的解剖腹部十字切口冷保存液灌注分離出供肝肝移植流程供體手術(shù)供肝保存在冰壺，維持在4℃左右

保證冷缺血時(shí)間<12h供肝保存肝移植流程切除病肝供肝植入，分別吻合下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管放置引流管、關(guān)腹受體手術(shù)肝移植流程術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥大部分出現(xiàn)在術(shù)后7～14天臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、膽汁量減少、顏色變淡以及肝功能異常移植肝穿刺組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)90%的患者可以逆轉(zhuǎn)急性排斥反應(yīng)(acuterejection)匯管區(qū)T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有血管內(nèi)皮炎常發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年主要表現(xiàn)為移植肝功能逐漸減退，最終發(fā)展為慢性肝功能衰竭典型的病理表現(xiàn)為膽道消失綜合征(vanishingbileductsyndrome,VBDS)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥慢性排斥反應(yīng)(chronicrejection)小動(dòng)脈管腔閉塞、膽管上皮細(xì)胞被纖維結(jié)締組織取代，膽管消失術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括膽漏、膽管狹窄，缺血性膽管炎和膽管結(jié)石形成等原因很多，有缺血損傷、保存損傷、排斥反應(yīng)、感染和原發(fā)疾病等膽道并發(fā)癥(biliarycomplications)肝臟膽管系統(tǒng)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥80%以上的病人術(shù)后至少合并一種類型的感染主要原因?yàn)椴∪诵g(shù)前抗感染能力低；術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用；LT手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)；術(shù)后各種有創(chuàng)操作、檢查包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染、切口感染和敗血癥等感染并發(fā)癥(infectioncomplications)肺部感染CT片肺部感染X片術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥免疫抑制預(yù)防感染移植術(shù)后必須注意維持免疫抑制和預(yù)防感染的平衡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥其他并發(fā)癥原發(fā)疾病復(fù)發(fā)代謝并發(fā)癥血管并發(fā)癥原發(fā)性肝無(wú)功能其他第6節(jié)

心臟移植、肺移植和心肺移植

HeartTransplantation、LungTransplantation、

HeartandLungTransplantation

陳實(shí)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1967年南非Barnard施行了臨床首例人體心臟移植?，F(xiàn)已公認(rèn)心臟移植是臨床治療終末期心臟病的唯一有效手段。

心臟移植(hearttransplantation)全世界至2008年已施行9萬(wàn)余例心臟移植，據(jù)美國(guó)一組20世紀(jì)90年代7283例資料統(tǒng)計(jì)存活率1年——85%3年——78%5年——72%10年——55%最長(zhǎng)存活超過(guò)30年我國(guó)臨床心臟移植始于1978年（上海瑞金醫(yī)院）1992年以來(lái)心臟移植得到較大范圍開(kāi)展，全國(guó)至2008年底，累計(jì)完成心臟移植近700余例，最長(zhǎng)存活已超過(guò)17年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院）心臟移植適應(yīng)證非特異性心肌病和缺血性心臟病為主選擇基本原則：①確認(rèn)其他手術(shù)方法治療無(wú)效②根據(jù)病情判斷，預(yù)計(jì)病人能存活的時(shí)間比移植后可能存活時(shí)間短，預(yù)計(jì)病人的壽命不足0.5～1年者③其他主要臟器功能良好，不影響術(shù)后病人的存活或生活質(zhì)量④病人對(duì)于術(shù)后的繼續(xù)治療和積極的生活方式具有充分的信心心臟移植禁忌證絕對(duì)禁忌證：

合并活動(dòng)性感染灶、未經(jīng)處理的惡性腫瘤、不可逆性腎、肝、肺疾病、肺動(dòng)脈高壓癥、HIV抗體陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證：合并Ⅰ型糖尿病、活動(dòng)性胃潰瘍、腦血管或周圍血管病、吸毒或酒癮、精神或心理狀態(tài)不穩(wěn)定。心臟移植供者選擇

年齡在35歲以下腦死亡者、

ABO血型相同、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)＜10%、

血清學(xué)各種病毒抗體檢測(cè)陰性。

供者之體重與受者差別在20%以內(nèi)。原位心臟移植術(shù)切取供心前注入選擇停搏液；B.供心左房后壁之左上肺靜脈與受者的左房對(duì)應(yīng)點(diǎn)作吻合;C.右心房吻合；D.肺動(dòng)脈吻合；E.主動(dòng)脈吻合；F.心臟移植術(shù)完成肺移植(lungtransplantation)

1963年Hardy首次在臨床開(kāi)展了肺移植，僅短期存活。1983年加拿大Cooper等臨床上作單肺移植獲得了長(zhǎng)期存活。至2008年底全球已有1百余個(gè)中心累計(jì)開(kāi)展肺移植2.8萬(wàn)余例，最長(zhǎng)移植后有功能存活已超過(guò)22年。我國(guó)肺移植開(kāi)始于1979年，僅獲短期存活。1995年以來(lái)已行200余例，并獲長(zhǎng)期存活。肺移植適應(yīng)證

（1）單肺移植：晚期纖維性肺部疾病α1-抗胰蛋白酶缺陷性肺氣腫原發(fā)或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥而右室功能正?；蚩苫謴?fù)正常者

(2)雙肺移植：晚期慢性阻塞性肺部疾病而其右心功能尚好者，慢性合并感染的肺部疾病如肺囊性纖維化、雙側(cè)支氣管擴(kuò)張癥、先天性粘液分泌粘稠癥及結(jié)核病毀損肺等。肺移植禁忌證

(1)單肺移植：凡患者有雙側(cè)肺部感染性疾病者，不宜行單肺移植。因保留下來(lái)的自體肺在術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑情況下，將成為嚴(yán)重的感染源。

(2)雙肺移植：晚期肺部疾病并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭者，不宜作雙肺移植術(shù)，而應(yīng)采用心肺聯(lián)合移植術(shù)。心肺聯(lián)合移植(combined

heart-lungtransplantation)

1968年8月31日臨床上首先由Cooley進(jìn)行了同種心肺移植，受者僅存活2周。直至1981年以后才開(kāi)始出現(xiàn)長(zhǎng)期存活者。

截至2008年底，全世界共完成3644例心肺移植1年存活率——72%5年存活率——49%10年存活率——31％

心肺聯(lián)合移植適應(yīng)證原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，先天性心臟?。ê珽isenmenger征）肺囊性纖維化肺氣腫特發(fā)性纖維化嚴(yán)重心肌病，伴肺血管疾病年齡在45歲以下預(yù)期其生存時(shí)間不超過(guò)半年者第7節(jié)

胰腺移植和胰島移植

PancreasTransplantationand

IsletTransplantation

陳實(shí)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胰腺移植和胰島移植

(pancreastransplantationandislettransplantation)

為胰島素依賴型糖尿病患者提供正常胰腺和胰島,術(shù)后能生理性調(diào)節(jié)胰島素的分泌,維持血糖正常。

同期胰腎聯(lián)合移植

(simultaneous

pancreasandkidneytransplantation，SPK)

能同時(shí)治療糖尿病及并發(fā)的糖尿病腎功能衰竭,這是其他治療措施目前所不能比擬的。1966—2008年全球胰及胰腎移植胰腎聯(lián)合移植單純胰移植每年：1000余例400余例累計(jì)：2.4萬(wàn)例8000余例最長(zhǎng)存活超過(guò)27年25年國(guó)內(nèi)1982-2009年超過(guò)200例，最長(zhǎng)存活超過(guò)10年1966—Lillehei

胰腺移植的手術(shù)指征

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病情

移植種類

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合并終末期腎功能衰竭1.胰腎同期聯(lián)合移植

(GFR<30ml/分)2.先期移植腎,二期移胰

尿毒癥前期腎病單純胰腺移植

(GFR>30ml/分)

視網(wǎng)膜病單純胰腺移植

治療和處理困難的問(wèn)題:

高度不穩(wěn)定性糖尿病單純胰腺移植

無(wú)法覺(jué)察的低血糖

耐受皮下注射胰島素

嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛

慢性胰腺炎全胰切除后腸內(nèi)引流式單純胰移植

胰腎同期與分期移植的比較

病情較重

同移植腎可作為排斥標(biāo)志手術(shù)較大

只經(jīng)受一次手術(shù)移植腎受胰移植影響

只需一次大劑量免疫抑制治療

期糖尿病,尿毒癥同時(shí)得以糾正

移植胰存活率較高

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分腎移植后免疫反應(yīng)性降低需經(jīng)二次手術(shù)

移植胰排斥反應(yīng)減少再次大劑量免疫抑制劑療

尿毒癥已糾正,較耐受手術(shù)移植腎不能作為排斥的標(biāo)志

期手術(shù)創(chuàng)傷較小移植胰存活率較低

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胰腺移植術(shù)式（外分泌處理術(shù)式）

尚未定型，主要是對(duì)胰外分泌即有不同。目前，胰處理的方式有2種常用術(shù)式：胰液胃腸道轉(zhuǎn)流式（pancreatictransplantationwithenteric

drainage）

胰液膀胱內(nèi)轉(zhuǎn)流式（pancreatictransplantationwithbladderdrainage）

每種術(shù)式又有各種不同改良。近年來(lái)，采用胰液腸道內(nèi)引流式的人愈來(lái)愈多，成為最常用的術(shù)式。

膀胱引流式胰腎聯(lián)合移植移植腎移植胰combinedpancrestic-kidneytransplantationwithblandderdrainage

胰液泌尿系引流式胰腺移植

優(yōu)點(diǎn)：

監(jiān)測(cè)尿液—移植胰外分泌功能。

胰排斥早期—尿淀粉酶值下降，

較之血糖升高早幾天出現(xiàn)，

早期診斷胰排斥的方法，

單純胰腺移植采用該術(shù)式效果更明顯。

并發(fā)癥：

代謝性酸中毒

尿道感染、血尿、結(jié)石形成、尿漏、

胰腺炎和脫水

處理：嚴(yán)重者有時(shí)被迫切除移植胰

或?qū)螂滓魇礁男幸饶c吻合式

或胰管填塞式。

腸內(nèi)引流式胰腺移植各種術(shù)式(pancreatictransplantationwithentericdrainage)

與供胰相連的十二指腸與

受者空腸近端Roux-en-Y形腸襻或

直接與空腸作側(cè)-側(cè)吻合

胰液腸道內(nèi)引流式胰腺移植

與供胰相連的十二指腸與

受者空腸近端Roux-en-Y形腸襻或

直接與空腸作側(cè)-側(cè)吻合

最合乎生理的一種術(shù)式

減少代謝并發(fā)癥

減少尿道感染

存活率高于膀胱引流式（SPKTx）

尤其適合全胰切除后胰內(nèi)、外分泌腺完全喪失患者

近年有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)胰島移植(islettransplantati