XX市開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作實(shí)施方案

XX市開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療、支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《**省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（*醫(yī)保秘〔20-**〕62

號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。一、基本原則堅(jiān)持科學(xué)測(cè)算、動(dòng)態(tài)調(diào)整，療效優(yōu)先、規(guī)范服務(wù)，醫(yī)患并重、多方共贏的原則，合理確定收治病種、制定費(fèi)用待遇、完善配套措施、做好系統(tǒng)維護(hù)、建立監(jiān)督機(jī)制，積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作，努力實(shí)現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)能減輕、醫(yī)?；鹂沙惺?、基層醫(yī)院得發(fā)展的目標(biāo)。二、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繁昌縣、南陵縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)行申請(qǐng)準(zhǔn)入制度，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)由試點(diǎn)縣醫(yī)保局與醫(yī)共體牽頭單位共同擬定并上報(bào)市醫(yī)保局。三、試點(diǎn)病種及收治對(duì)象范圍（一）試點(diǎn)病種。立足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治能力，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種構(gòu)成，確定中醫(yī)適宜技術(shù)為主收治病種和西醫(yī)適宜技術(shù)為主收治病種如下：1.中醫(yī)適宜技術(shù)為主收治病種中風(fēng)病、腰痛病、骨痹/膝痹、面癱病、肩凝癥、項(xiàng)痹病、偏痹、斜頸等

8

個(gè)病種。2.西醫(yī)適宜技術(shù)為主收治病種冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、肺部感染、眩暈綜合征、腦動(dòng)脈供血不足等

6

個(gè)病種。（二）收治對(duì)象。符合下列條件的參保居民，納入日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)：

1.疾病診斷符合日間病房收治病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)治療方法；

2.在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需連續(xù)治療一定天數(shù)的。四、定額標(biāo)準(zhǔn)1.基金按定額支付，不設(shè)起付線。參?；颊邆€(gè)人按醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際發(fā)生額固定比例支付，支付比例為25%，支付定額納入患者當(dāng)年居民醫(yī)?；鹬Ц断揞~范圍。具體疾病名稱、診療技術(shù)、付費(fèi)范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例見(jiàn)附件1。2.實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)但不低于定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，醫(yī)?；鸢礃?biāo)準(zhǔn)支付，結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。3.患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等原因，當(dāng)次實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，退出日間病床病種付費(fèi)，按居民醫(yī)保門(mén)診政策報(bào)銷。4.患者當(dāng)次醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的，超過(guò)部分，居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例，另外追付給試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.患者在一次日間病床治療過(guò)程中，同時(shí)實(shí)施完成2個(gè)以上疾病治療的，居民醫(yī)?；鸢促M(fèi)用高的病種支付定額費(fèi)用。五、試點(diǎn)工作要求（一）規(guī)范收治行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)，日間病床病歷按住院病歷要求書(shū)寫(xiě)，可適當(dāng)簡(jiǎn)化。與符合日間病床收治病種的患者簽訂《日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算告知書(shū)》（附件2），告知患者日間病床定額結(jié)算相關(guān)政策，并由患者每日在其《日間病床收治病種治療確認(rèn)單》（附件3）上進(jìn)行簽字確認(rèn)。（二）規(guī)范收費(fèi)行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將定額費(fèi)用之內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)其它門(mén)診取藥、門(mén)診檢查、外購(gòu)處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外。日間病床醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用包括：與日間病床收治病種直接相關(guān)的檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用，日間病床收治期間醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后必要處置費(fèi)用（如換藥、拆線等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)日間病床收治病種、定額標(biāo)準(zhǔn)、參保人自付比例等進(jìn)行公示。（三）規(guī)范基金支付1.日間病床醫(yī)保結(jié)算資金納入醫(yī)共體預(yù)算總額，由醫(yī)共體牽頭單位進(jìn)行分配。日間病床病種相關(guān)費(fèi)用信息全部納入醫(yī)?；饒?bào)表的“門(mén)診”統(tǒng)計(jì)范疇，對(duì)納入日間病床管理的病種必須實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)；2.參保人納入日間病床定額結(jié)算前3日內(nèi)，在同一醫(yī)院發(fā)生的與此次日間病床收治的同一病種相關(guān)的門(mén)診費(fèi)用，一并納入日間病床定額結(jié)算；3.因同一疾病、同一病癥在同一醫(yī)院再次入院間隔不得少于15天。（四）規(guī)范責(zé)任行為實(shí)施日間病床病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)診量不得低于上年同期數(shù)、住院量不得高于上年同期數(shù)（重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間除外），日間病床病種付費(fèi)平均診療天數(shù)不得超過(guò)同期平均住院床日數(shù)。縣醫(yī)保中心要認(rèn)真審核、重點(diǎn)監(jiān)控各試點(diǎn)機(jī)構(gòu)日間病床執(zhí)行情況，并納入年終考核，對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、串換病種、不合理治療、故意規(guī)避日間病床醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)行為，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?。（五）規(guī)范系統(tǒng)改造

兩縣醫(yī)保局應(yīng)及時(shí)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)，在信息系統(tǒng)內(nèi)增加“日間病床”門(mén)診結(jié)算類型，維護(hù)“日間病床”醫(yī)保算法，做好系統(tǒng)“日間病床”數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，確保試點(diǎn)工作正常開(kāi)展。本方案經(jīng)自2020年9月1日起執(zhí)行，試行一年。附件：1.日間病床收治病種名單及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

2.日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算告知書(shū)3.日間病床收治病種治療確認(rèn)單

附件3：日間病床病種付費(fèi)診療確認(rèn)單時(shí)間：年月日（上、下）午診療內(nèi)容：1.2.3.4.醫(yī)師簽名：年月日患者或家屬簽字：年月日附件2：衛(wèi)生院日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算告知書(shū)尊敬的患者及家人：經(jīng)查該患者患病，符合日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算范圍，患者愿意參加日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)院和患者雙方需遵守如下條款：1.本次日間病床病種付費(fèi)，需先按比例預(yù)交部分費(fèi)用（建檔貧困人口享受先看病后付費(fèi)政策，需將身份證及健康脫貧醫(yī)療服務(wù)證交醫(yī)院保管，出院結(jié)帳后退還），治療結(jié)束，按照整個(gè)治療所發(fā)生的實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用的25％結(jié)清個(gè)入自付費(fèi)用;2.患者要有依從性，配合完成本次日間病床病種付費(fèi)具體診療方案及連續(xù)治療天數(shù)，因患者不遵守診療指導(dǎo)、治療結(jié)束當(dāng)天不辦理結(jié)算手續(xù)、自行中斷治療天數(shù)或其他自身原因退出路徑管理的，該次就診費(fèi)用由患者自行承擔(dān)。3.我院嚴(yán)格日間病床收治病種標(biāo)準(zhǔn)化診療方案診治，規(guī)范服務(wù)行為、保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，承諾不擅自更改、減少服務(wù)內(nèi)容，不將定額范圍之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)外購(gòu)處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，增加患者負(fù)擔(dān)。4.患者應(yīng)提供必要的相關(guān)材料和手續(xù)，以方便結(jié)算。以上已告知患者或患者家屬?？剖医?jīng)治醫(yī)師簽字：（公章）年月日以上我已知情并同意?；颊呋蚣覍俸炞郑夯颊吲c家屬關(guān)系：年月日附件1：中醫(yī)適宜技術(shù)日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)醫(yī)保疾病編碼疾病名稱中醫(yī)病癥分類治療方式名稱病種定額（元）基金支付額（元）患者自付臨床路徑治療天數(shù)備注1I63.900中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期(診斷組)中風(fēng)病門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)900675按實(shí)際費(fèi)用的25%10-14日?qǐng)?zhí)行經(jīng)縣衛(wèi)健委批準(zhǔn)確定的中醫(yī)門(mén)診臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，治療療程完成50%、治療費(fèi)用達(dá)定額標(biāo)準(zhǔn)70%以上的。2M51.202腰椎間盤(pán)突出癥(診斷組)腰痛病門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日3M17.900膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）（診斷組）骨痹/膝痹門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日4G51.800面癱(診斷組)面癱病門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日5M75.001肩周炎（診斷組）肩凝癥門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日6M47.201項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。?診斷組)項(xiàng)痹病門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日7M54.300坐骨神經(jīng)痛（診斷組）偏痹門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日8M43.600斜頸（診斷組）斜頸門(mén)診中醫(yī)藥適宜技術(shù)90067510-14日西醫(yī)適宜技術(shù)日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)醫(yī)保疾病編碼疾病名稱治療方式名稱病種定額（元）基金支付額（元）患者自付備注1I25.901冠心病西醫(yī)適宜技術(shù)1200900按實(shí)際費(fèi)用的25%不得少于3天且總費(fèi)用≥定額70%2J44.900慢性阻塞性肺疾西醫(yī)適宜技術(shù)1100825不得少于3天且總費(fèi)用≥定額70%3J1