第02章05-07體格檢查

第二章體格檢查內(nèi)科教研室張?zhí)m青上篇診斷學(xué)概要第五節(jié)腹部檢查第六節(jié)脊柱、四肢及關(guān)節(jié)第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查CONTENTS第五節(jié)腹部檢查腹部評(píng)估應(yīng)以視診、聽(tīng)診、叩診、觸診順序進(jìn)行，因?yàn)檫翟\與觸診均須向腹部施加壓力，此會(huì)刺激腸蠕動(dòng)，影響對(duì)腹部聽(tīng)診，故聽(tīng)診要先于觸診和叩診之前進(jìn)行。其中以觸診最為重要。一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)（一）體表標(biāo)志腹上角腹白線臍腹直肌外緣劍突肋緣腹直肌髂嵴髂前上棘腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合（二）腹部分區(qū)九區(qū)法右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部二、視診（一）視診方法醫(yī)生站于患者右側(cè)，病人仰臥位、充分暴露腹部，注意避免受涼，光線充足、柔和、從前方入投射。腹部視診應(yīng)按一定順序進(jìn)行，一般是自上而下，有時(shí)為查出腹部小的腸型、隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)或蠕動(dòng)波，評(píng)估者可坐下或俯屈身體，使眼睛與被評(píng)估者腹部在同一平面上，從側(cè)面呈切線方向觀察。腹部視診內(nèi)容包括腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、臍部、胃腸型、蠕動(dòng)波等。（二）腹部外形腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否對(duì)稱，有無(wú)膨隆，局部隆起、凹陷）

標(biāo)準(zhǔn)：劍突與恥骨聯(lián)合聯(lián)線（肋緣至恥骨水平面）正常平坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。低平:消瘦者腹部下凹低平異常(1)腹部膨隆全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見(jiàn)于：腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)腹內(nèi)巨塊：足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤局部膨?。阂?jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊(2)腹部凹陷全腹部凹陷見(jiàn)于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致惡病質(zhì)(舟狀腹)。局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。（三）呼吸運(yùn)動(dòng)正常人:男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主腹式呼吸減弱消失：見(jiàn)于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于癔病、胸水。（四）腹壁靜脈正常人：不顯露、瘦者略可見(jiàn)。腹壁靜脈曲張：見(jiàn)于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻、上腔靜脈梗阻。檢查其血流方向有鑒別意義，判定靜脈的阻塞部位。門脈受阻：方向與正常血流方向一致，臍水平線以上向上，臍水平線以下向下。下腔靜脈阻塞：曲張靜脈的血流方向統(tǒng)統(tǒng)向上。上腔靜脈阻塞：曲張靜脈的血流方向統(tǒng)統(tǒng)向下。

檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙（五）胃腸型和蠕動(dòng)波正常人：不見(jiàn)胃腸輪廓及蠕動(dòng)波胃腸梗阻時(shí)：可見(jiàn)胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波。（六）腹部其他體征1.色素與腹紋正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見(jiàn)于血色病皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見(jiàn)于Addison病白紋—肥胖、妊娠紫紋—皮質(zhì)醇增多癥2.瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡3.疝4.肚部5.上腹部搏動(dòng)三、觸診（一）觸診方法及注意事項(xiàng)1.觸診方法淺部觸診法，深部觸診法2.注意事項(xiàng)體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開(kāi)使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動(dòng)作輕柔，由淺入深。順序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?，由下向上，先左后右，仔?xì)觸診。注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，通過(guò)交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。3.評(píng)估方法方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。內(nèi)容：檢查腹部有無(wú)抵抗感(腹壁的緊張度)、壓痛、搏動(dòng)、包塊和臟器腫大等。步驟：先行淺部觸診(下壓約1cm左右)，然后行深部觸診(下壓約2cm)，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診。（二）腹壁緊張度正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。緊張度增加:揉面感—結(jié)核性腹膜炎板狀腹—胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎緊張度減低或消失：見(jiàn)于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過(guò)大量腹水的病人。（三）壓痛及反跳痛正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。出現(xiàn)壓痛部位，常即病變所在部位。壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。標(biāo)志腹膜壁層已受炎癥波及。中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)腹面背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)（四）肝臟觸診1.觸診方法單手觸診雙手觸診單手觸診病人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。醫(yī)生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開(kāi)始逐漸向上移動(dòng)觸診。2.注意事項(xiàng)觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。雙手觸診法用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開(kāi)置于肋部。右手的觸診方法同單手觸診。3.觸診內(nèi)容肝臟的大小、質(zhì)地、形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動(dòng)情況。臨床意義正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟(肋下<1cm、劍突下<3cm)、表面光滑、質(zhì)軟、無(wú)壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí)使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。彌漫性肝腫大:見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等。局限性肝腫大：見(jiàn)于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小：見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化。（五）膽囊觸診可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及。腫大膽囊呈梨形或卵園形張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。膽囊明顯腫大、無(wú)壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(Courvoisier)征陽(yáng)性，見(jiàn)于胰頭癌。醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部，將左手大拇指放在右腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止，稱膽囊觸痛征（Murphy征）陽(yáng)性，可見(jiàn)于急性膽囊炎。（六）脾臟觸診方法：平臥位:醫(yī)生的左手繞過(guò)病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，并呼吸配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。分度：輕度：深吸氣時(shí)，脾在左肋緣下2cm以內(nèi)者。見(jiàn)于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾等。中度：超過(guò)2cm至臍水平線以上。見(jiàn)于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。重度：超過(guò)臍水平線或前正中線。見(jiàn)于巨脾癥、晚期血吸蟲(chóng)病、慢粒、骨髓纖維化。臨床意義：正常人的脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。輕度脾臟腫大見(jiàn)于:慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟中度脾臟腫大見(jiàn)于:肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等。脾臟質(zhì)地一般較硬。高度脾腫大見(jiàn)于：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥等。（七）腎臟觸診雙合診（雙手觸診法）醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。正常腎臟：一般不易觸及。瘦長(zhǎng)者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。腎腫大見(jiàn)于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。（八）膀胱觸診正常膀胱空虛時(shí)，不能查到，但當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時(shí)，觸診下腹正中可觸到園形或扁園形包塊，囊性感，不能被推動(dòng)，下界不清，按壓有尿意，排尿或?qū)蚝蟀鼔K消失。多見(jiàn)于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、手術(shù)疼痛。需與恥骨上包塊鑒別（卵巢囊腫、妊娠子宮等）。（九）腹部包塊（十）液波震顫四、叩診（一）叩診方法直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法?？闪私飧骨荒承┡K器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等。（二）腹部叩診音正常：除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊?。（三）肝臟和膽囊叩診1.肝臟叩診在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開(kāi)始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。從右鎖骨中線臍面開(kāi)始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11cm。正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣。肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃腸穿孔—重要征象。肝區(qū)及其它部位的叩擊痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。2.膽囊叩診（四）脾臟和胃泡鼓音區(qū)叩診（五）移動(dòng)性濁音讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動(dòng)性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。移動(dòng)性濁音是檢查中等量腹水（1000ml以上）的重要方法。（六）肋脊角叩診在肋脊角使用錘診法叩診，正常時(shí)腎區(qū)區(qū)叩擊痛，在腎盂腎炎和腎周圍炎等時(shí)腎區(qū)可有叩擊痛。（七）膀胱叩診間接叩診法，膀胱空虛時(shí)為鼓音，充盈時(shí)為濁音。五、聽(tīng)診聽(tīng)診方法：將聽(tīng)診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽(tīng)診全腹各區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。（一）腸鳴音將聽(tīng)診器放于臍部附近，聽(tīng)診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽(tīng)到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽(tīng)到腸鳴音為止或聽(tīng)診至少５分鐘。正常：腸鳴音約為４～５次／分。腸鳴音活躍：(腸鳴音>10次/分)但音調(diào)不高亢，見(jiàn)于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn)：腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，提示機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減少或消失：持續(xù)３-５分鐘以上才能聽(tīng)到一次或聽(tīng)不到，見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。（二）振水音正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。如在清晨空腹或餐后６-８小時(shí)以上仍能聽(tīng)到振水音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。檢查方法：讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽(tīng)到液氣相互撞擊的聲音，即振水音。（三）血管雜音左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示：腎動(dòng)脈狹窄。中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示：腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。下腹部?jī)蓚?cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音應(yīng)考慮:髂動(dòng)脈狹窄。臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成。當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，亦可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。第六節(jié)脊柱、四肢及關(guān)節(jié)一、脊柱（一）脊柱彎曲度生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個(gè)彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察：無(wú)側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人無(wú)側(cè)彎。

病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸，也稱為駝背。脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸常見(jiàn)原因：佝僂病、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松等。2.脊柱前凸：脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位

。3.脊柱側(cè)凸：脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸，腰段側(cè)凸，胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸；按性質(zhì)分：姿勢(shì)性側(cè)凸，器質(zhì)性側(cè)凸脊柱后凸脊柱前凸脊柱側(cè)凸（二）脊柱活動(dòng)度正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。前屈左右側(cè)彎后伸旋轉(zhuǎn)頸椎45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°檢查方法:檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓。脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤(pán)突出。（三）脊柱壓痛與叩擊痛壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志脊柱壓痛：提示脊椎結(jié)核、椎間盤(pán)、脊椎外傷或骨折椎旁肌肉壓痛：腰肌纖維炎、腰肌勞損叩擊痛：方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；

2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。叩擊痛見(jiàn)于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突出。叩擊痛的部位多示病變所在。二、四肢與關(guān)節(jié)四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。（一）形態(tài)異常1.杵狀指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°。其發(fā)生通常認(rèn)為與肢端慢性缺氧、代謝障礙和中毒損害有關(guān)。2.匙狀甲：又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。杵狀指匙狀甲3.足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可內(nèi)外翻達(dá)35°。若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。4.骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。5.肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無(wú)力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。常見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。6.肢端肥大癥：青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長(zhǎng)激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。7.下肢靜脈曲張：多見(jiàn)于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見(jiàn)：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。8.水腫：全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻：絲蟲(chóng)病(非凹陷性水腫)或者象皮腫。水腫靜脈曲張（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙：囑被評(píng)估者作主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀察各關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。各關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度如下：肩關(guān)節(jié)：屈曲可達(dá)90度，伸可達(dá)45度；肩胛骨不動(dòng)外展可達(dá)90度，內(nèi)收肘部可達(dá)正中線，外旋30度，內(nèi)旋90度。肘關(guān)節(jié)：只可作屈伸運(yùn)動(dòng)。屈位握拳屈腕拇指可及肩部，伸直可達(dá)180度。腕關(guān)節(jié)：伸約40度，屈50-60度，外展約15度，內(nèi)收約30度。指關(guān)節(jié)：各指關(guān)節(jié)可伸直，屈可握拳。髖關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股部可與腹壁相貼，后伸可達(dá)30度，外展約60度，內(nèi)收約25度，外旋與內(nèi)旋各為45度。膝關(guān)節(jié)：屈膝時(shí)小腿后部可與股后部相貼，伸位可達(dá)180度。膝關(guān)節(jié)半屈位時(shí)，小腿可作小幅度的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。踝關(guān)節(jié)：中位為足與小腿成直角，背屈約35度；跖屈約45度；內(nèi)、外翻各約35度。當(dāng)上述各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動(dòng)幅度，即為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，見(jiàn)于骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱或軟組織損傷。第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估顱神經(jīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估感覺(jué)系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)反射評(píng)估自主神經(jīng)評(píng)估四、神經(jīng)反射反射(reflex)是通過(guò)反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)受到影響(減弱或消失)。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等淺反射深反射⒈角膜反射⒉腹壁反射⒊跖反射⒋提睪反射生理反射⒈肱二頭反射⒉肱三頭肌反射⒊橈骨骨膜反射⒋膝反射⒌跟反射

病理反射⒈巴彬斯基征：⒉奧本漢姆征⒊戈登征⒋查多克氏征⒌霍夫曼氏征⒍陣攣腦膜刺激征⒈頸項(xiàng)強(qiáng)直⒉克尼格征⒊布魯金斯基征（一）淺反射⒈角膜反射⒉腹壁反射⒊跖反射⒋提睪反射角膜反射方法刺激角膜反應(yīng)眼瞼閉合分類直接角膜反射間接角膜反射直接與間接角膜反射皆消失→見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見(jiàn)于深昏迷病人。腹壁反射方法刺激腹壁皮膚反應(yīng)腹壁肌收縮上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹壁反射消失—見(jiàn)于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。跖反射方法刺激足底外側(cè)緣反應(yīng)足指向足底屈曲提睪反射方法：刺激股內(nèi)側(cè)上方皮膚反應(yīng)：同側(cè)睪丸上提（二）深反射檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。肱二頭