血氣分析判斷呼吸衰竭、酸堿失衡指標(biāo)及酸堿失衡四步法分析

血氣分析判斷呼吸衰竭、酸堿失衡指標(biāo)及酸堿失衡四步法分析血氣分析是指通過測定人體血液的pH值和溶解在血液中的氣體（主要指CO2、O2）評估機體是否存在呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂，是搶救危重病人和術(shù)中監(jiān)護的重要指標(biāo)之一。判斷呼吸衰竭（一）氧合指標(biāo)：氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）氧分壓（PaO2）：指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為90~100mmHg。

Note：但是需要注意的是PaO2

正常值隨著年齡增加而下降，根據(jù)年齡的計算公式為PaO2

=100mmHg-（年齡*0.33）+/-5mmHg。80歲的老年人正常氧分壓可低至69mmHg。

血氧飽和度（SaO2）：表示血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度。正常人動脈SaO2

為95%~98%，如低于90%可確定有低氧血癥存在。

Note：但是需要注意的是SaO2

作為判斷機體是否缺氧并不敏感，原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形（如下圖）的特性，當(dāng)PaO2

已有明顯下降（60mmHg）時，SaO2

僅呈現(xiàn)較輕度的缺氧（90%）。

氧合血紅蛋白解離曲線

（二）二氧化碳指標(biāo)（PaCO2）。二氧化碳分壓（PaCO2）：物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，可作為肺泡通氣量的指標(biāo)。正常值為35~45mmHg，平均值為40mmHg。

Note：通常靜脈血PaCO2較動脈血高5~7mmHg，可用來判斷動脈血氣分析是不是錯采了靜脈血。

根據(jù)PaO2、SaO2

和PaCO2

水平判斷有無呼吸衰竭

PaO2

低于60mmHg定義為呼吸衰竭，SaO2

低于94%則提示缺氧?！?/p>

若同時PaCO2

正?；蛳陆?，表明肺換氣功能障礙，為Ⅰ型呼吸衰竭；◆

若PaCO2

大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，表明肺通氣功能障礙，Ⅱ型呼吸衰竭。判斷酸堿失衡酸堿度（pH值）pH值：正常pH在7.35~7.45之間，可反映體液總酸堿度，能判斷機體處于酸中毒還是堿中毒。

Note：由于機體強大的代償能力，pH即便正常也并不能完全排除無酸堿失衡。同時pH受呼吸和代謝因素共同影響，因此單憑這一指標(biāo)不能區(qū)別是代謝性或呼吸性酸堿失衡。

（二）碳酸氫根（HCO3ˉ）

碳酸氫根（HCO3ˉ）：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）和實際碳酸氫根（AB）。SB是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2

為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿HCO3ˉ濃度，不受呼吸因素的影響，可反映體內(nèi)的HCO3ˉ

的貯存量，代謝性酸中毒時SB降低，代謝性堿中毒時SB升高。AB是指在隔絕空氣的條件下，在實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3ˉ濃度，受呼吸影響。正常值22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB參考值為22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB<22mmol/L可見代謝性酸中毒，亦見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償；AB>27mmol/L見于代謝性堿中毒，亦可見于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償；

Note：AB與SB的差值反應(yīng)呼吸因素對血漿HCO3ˉ影響的程度，所以呼吸性酸堿失衡時AB和SB數(shù)值不一致。

（三）緩沖堿BB緩沖堿（BB）：是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3ˉ、Hb和血漿蛋白。HCO3ˉ是BB的主要成分，約占50%，是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)。

正常參考值在45~55mmol/L，平均50mmol/L。

Note：BB反應(yīng)機體對酸堿平衡失調(diào)時總的緩沖能力，不受呼吸、CO2

改變的影響。因此，BB增加提示代謝性堿中毒，BB減少提示代謝性酸中毒。但是僅BB一項降低要考慮貧血（血紅蛋白低）可能。

（四）剩余堿BE

剩余堿（BE）：是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2

為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血液標(biāo)本滴定至pH等于7.40所需要的酸或堿的量，表示全血或血漿中堿儲備增加或減少的情況。

需加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，需加堿者表明血中堿缺失，BE為負(fù)值。BE是反映代謝性因素的一個客觀指標(biāo)，更是排除了呼吸因素的一個指標(biāo)。BE正值越大，表示存在代堿，反之，BE負(fù)值負(fù)的越多，表示存在代酸。BE正常范圍±3mmol/L，平均為0。

Note：BE只反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)，與SB的意義大致相同。酸堿失衡四步法?

Step1：看pH判斷患者是否存在酸中毒或堿中毒◆

pH>7.45初步判定為代償性堿中毒；◆

pH<7.35初步判定為代償性酸中毒；◆

PaCO2

和HCO3ˉ明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能。

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Step2：看pH與PaCO2

的改變方向判斷是酸堿平衡紊亂是呼吸性還是代謝性的。二者同向為代謝性、而異向則為呼吸性

?

Step3：如果是呼吸性的，看剩余堿BE判斷是否還有代謝成分。BE>3表示存在代堿，BE<-3表示存在代酸。

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Step4：根據(jù)AB和SB的關(guān)系，驗證得到的結(jié)論

◆

呼吸性酸中毒時，AB>SB；◆

呼吸性堿中毒時，AB<SB；◆

代謝性酸中毒時，AB=SB<正常值；◆

代償性堿中毒時，AB=SB>正常值。分析?

Step1：自洽性分析。根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3ˉ]（如果pH和計算的[H+]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的（例如抽的靜脈血），必須重新測定。）

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Step2：pH值定酸堿——是否存在酸堿血癥？酸血癥7.35<pH<7.40；（代償范圍內(nèi)）pH<7.35；（失代償性酸中毒）堿血癥7.40<pH<7.45；（代償范圍內(nèi)）pH>7.45；（失代償性堿中毒）pH正常pH在7.35~7.45；（正常但不能除外酸堿失衡）

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Step3：原發(fā)因素定代、呼——判斷是原發(fā)呼吸失衡，還是原發(fā)代謝失衡

原發(fā)呼吸失衡看PaCO2

改變，原發(fā)代謝失衡看SB（實際反映HCO3ˉ）改變。代償變化不足以抵消原發(fā)變化，因此pH方向與原發(fā)變化一致。也就是說，PaCO2

和HCO3ˉ兩個指標(biāo)中誰代表的酸堿變化與pH值反映的酸堿變化方向相同，誰就是原發(fā)因素。

◆當(dāng)pH<7.35（酸中毒）時，如果PaCO2

>45mmHg（酸），表示為原發(fā)性呼酸；如果HCO3ˉ

降低（酸），表示為原發(fā)性代酸。

◆當(dāng)pH>7.35（堿中毒）時，如果PaCO2

<35mmHg（堿），表示為原發(fā)性呼堿；如果HCO3ˉ降低（堿），表示為原發(fā)性代堿。

◆當(dāng)PaCO2

和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相同無法判斷原發(fā)因素時：如果檢測結(jié)果中PaCO2

和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相反（一個上升一個下降），例如同時存在PaCO2

升高和HCO3ˉ降低的酸中毒（呼酸合并代酸），或同時存在PaCO2

降低和HCO3ˉ升高的堿中毒（呼堿合并代堿），則存在混合性酸堿失衡，需要根據(jù)臨床情況判斷導(dǎo)致酸堿失衡的原發(fā)因素。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮呼吸為原發(fā)因素；如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。

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Step4：繼發(fā)變化定單混——代償是否符合調(diào)節(jié)規(guī)律，判定單純性或混合性酸堿紊亂

在單純性酸堿紊亂時，PaCO2

和HCO3ˉ兩個指標(biāo)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量發(fā)生代償即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)；而在混合性酸堿紊亂時，PaCO2

和HCO3ˉ兩個指標(biāo)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，若另一個變量為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，統(tǒng)稱為「繼發(fā)性變化」。

通過Step3判斷原發(fā)因素后，如果另一因素也發(fā)生變化，且檢測結(jié)果中PaCO2

和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相反（同時上升或下降），則需推斷另一因素的變化是否為原發(fā)因素的代償改變。比如呼酸（pH<7.35）時，根據(jù)PaCO2

升高判斷為原發(fā)性呼酸，但同時HCO3ˉ升高程度與預(yù)期代償反應(yīng)相符，表示HCO3ˉ升高為機體代償表現(xiàn)，此時為單純的呼吸性酸中毒合并代償；若觀察HCO3ˉ升高程度超過預(yù)期的代償極限，則為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。?

Step5：如果存在代謝性酸中毒，計算AG陰離子間隙（AG）：為血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值，即AG=UA-UC。由于溶液呈電中性，因此[Na+]+UC=[Cl-]+[HCO3ˉ]+UA，因此AG=UA-UC=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]。

臨床意義：根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：1、高AG，正常血氯性代謝性酸中毒2、正常AG，高血氯性代謝性酸中毒

AG的正常值為12±4mmol/L，AG>30mmol/L肯定有代酸。

Note：對于低白蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12mmol/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙「正常值」下降約2.5

mmol/L。

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Step6：看AG定多重

可進一步根據(jù)陰離子間隙升高與[HCO3ˉ]的關(guān)系判斷是否為多重酸堿失衡。當(dāng)高AG性代酸時，AG的升高值恰好等于HCO3ˉ的下降值。即△AG=AG-12=△HCO3ˉ

潛在HCO3ˉ：指排除并存高AG代酸對HCO