黃疸的機(jī)制及鑒別

肝膽外科PBL黃疸內(nèi)容1.黃疸的基本概念3.黃疸的分類(lèi)與發(fā)生機(jī)制2.膽紅素的代謝4.黃疸的鑒別黃疸的定義血清膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃以及其他組織體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血清膽紅素濃度：<17.1umol/L隱性黃疸：17.1umol/L-34.2umol/L輕度：2-10倍中度：10-20倍重度：>20倍80％-85%來(lái)自衰老紅細(xì)胞中血紅蛋白的分解。其他物質(zhì)（旁路性膽紅素）膽紅素的來(lái)源血清膽紅素正常血清膽紅素4/5為游離膽紅素，其余為結(jié)合膽紅素兩種膽紅素結(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合，又稱直接膽紅素。游離膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合，又稱間接膽紅素。游離膽紅素（UCB）是油性的，不溶于水，不通過(guò)尿排出；結(jié)合膽紅素（CB）溶于水，可經(jīng)尿排出。TB=UCB+CB膽紅素代謝過(guò)程結(jié)合膽紅素尿膽原糞膽素尿膽素膽紅素-白蛋白×J.W.McNee于1923年提出：H.Ducci于1947年提出：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸肝前性黃疸肝性黃疸肝后性黃疸分類(lèi)溶血性黃疸機(jī)制：1、紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過(guò)多，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取轉(zhuǎn)化和排泄能力，2、溶血造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能降低，造成血清游離膽紅素濃度過(guò)高所致。尿膽原尿膽紅素UCBCB正常CB/TB20%溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖溶血性黃疸病因肝細(xì)胞性黃疸機(jī)制：1、肝細(xì)胞受損致對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，UBC增高。而未受損的肝細(xì)胞，仍能將UCB轉(zhuǎn)換成CB,CB一部分仍能經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中；2、因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫，使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血液循環(huán)中。肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖尿膽原輕度

尿膽紅素+UCBCBCB/TB20~60

%肝細(xì)胞性黃疸病因阻塞性黃疸機(jī)制：1、膽道梗阻，梗阻上方壓力增高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血,；2、肝內(nèi)膽汁淤積有些并非機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減小，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉積，膽栓形成。尿膽原或消失尿膽紅素CBUCB正常CB/TB＞60%梗阻性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖

梗阻性黃疸病因先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞有某些先天性缺陷，不能完成膽紅素的正常代謝，稱為先天性非溶血性黃疸。臨床癥狀和體征輕或無(wú)，較難確診，預(yù)后多良好，臨床常無(wú)需治療。各種黃疸時(shí)血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變檢查項(xiàng)目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度↑↑↑-或↑血清中結(jié)合膽紅素濃度-↑↑↑血清膽紅素定性試驗(yàn)間接陽(yáng)性雙相陽(yáng)性直接陽(yáng)性尿膽紅素定性試驗(yàn)陰性陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性尿膽素原含量↑↑或-↓或-糞膽素原含量↑↓↓或-鑒別臨床特征：溶血：面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎：發(fā)燒、疲乏、食欲減退梗阻：腹痛、皮膚癢、心動(dòng)過(guò)緩，糞色淺尿色深實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素的測(cè)定：TB，CB/TB血清肝酶譜的檢測(cè)血、尿常規(guī)的檢查影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查

B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

各具特色相關(guān)檢查：溶血性黃疸：血液檢查可見(jiàn)貧血，Rct增加，骨髓紅細(xì)胞增生旺盛肝細(xì)胞性黃疸：肝功能損害，白蛋白，凝血功能，AST/ALT，ADA梗阻性黃疸：膽管梗阻相關(guān)的酶（ALP,5‘-NT,γGT）升高明顯

黃疸病人的診療思路病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇