雙向情感障礙病例

雙向情感障礙病例入院記錄姓名：章mou性別：女年齡：21y職業(yè)：學(xué)生名族：漢婚姻：未婚住址：XXXXXXX入院方式：步行入院時(shí)間：XXXXXX記錄時(shí)間：XXXXXX2021/4/272入院記錄主訴：情緒低落與高漲交替4年，加重4月現(xiàn)病史：患者05年下半年受驚嚇后出現(xiàn)四肢麻木，持續(xù)性頭痛，常找借口逃學(xué)。06年10月請假在家，整晚不睡。白天疲乏，不出門，不料理個(gè)人衛(wèi)生，暴飲暴食，自覺悲觀，對任何事情沒有興趣，有自殺念頭，因怕痛未實(shí)行。至8月后自行緩解。07年6月高考前情緒高漲，自覺能力強(qiáng)，精力充沛，通宵學(xué)習(xí)亦不覺疲乏，持續(xù)數(shù)天后消失，后考入大學(xué)。10月又出現(xiàn)厭學(xué)頭痛，去北京某醫(yī)院診斷為“血管緊張性頭痛”，予中藥（具體不詳）治2021/4/273入院記錄療后好轉(zhuǎn)。08.4出現(xiàn)精力充沛，每天逛街，每月花幾千塊買一些不需要的東西，喜歡交朋友，出去玩。幾周后又覺得同學(xué)對自己不好，背后對自己指指點(diǎn)點(diǎn)，整天呆在床上不愿動，嗜睡、無故流淚、逃課回家?；颊咦孕衼砦以洪T診，診斷為“抑郁癥”，先后予以樂友20mg/d,再普樂2.5mg/晚，碳酸鋰0.5g/d,丙戊酸鈉0.4g/d,患者自覺效果欠佳，自行停藥，09年5月起出現(xiàn)精力充沛，睡眠需要少，可堅(jiān)持學(xué)習(xí)，效率高，記憶力好，反應(yīng)快，積極主動參加活動，自覺不需吃東西，每天體重下降兩斤。至7月，出現(xiàn)嗜睡，不停吃東西，全身乏力，不愿出門，不與人交往，后又出現(xiàn)興奮話多等癥狀，如此每7天循環(huán)一次。上述情緒高漲和情緒低落等癥狀發(fā)病來僅在每年4月和10月前后明顯，發(fā)病間期學(xué)習(xí)、生活均不受影響。9月29日來我院門診，予以碳酸鋰0.25Bid，丙戊酸鈉0.2Bid，患者服藥后出現(xiàn)嘔吐、厭食、胃腸痙攣、肌肉僵硬酸痛，體重明顯增加，自覺心情煩躁，不愿見人，想發(fā)泄，踢東西等。期間出現(xiàn)想講話，想出門，并做很多計(jì)劃，持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，但仍有悲觀想法?；颊甙l(fā)病來無發(fā)熱抽搐史，飲食多，入睡困難，常至凌晨5點(diǎn)方能入睡。白天疲乏、嗜睡，大小便未見明顯異常。2021/4/274入院記錄既往史：患者既往體質(zhì)良，規(guī)范接種，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，輸血史，亦無藥物過敏史。個(gè)人史：去過北京一年余，無血吸蟲免疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，大學(xué)學(xué)歷，成績一般，無毒物接觸史。月經(jīng)史：112009.11.1病前性格：外向型，穩(wěn)定性一般，無特殊人格。家族史：其父母體健，無同類及其他特殊病史。體查：T36.5℃R20次/分BP130/80mmhgHR80次/分患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，

自然表情，自動體，位神清合作2021/4/275入院記錄全身皮膚鞏膜無黃染、出血，周身淺表淋巴結(jié)為捫及。頭顱無畸形，毛發(fā)分布可，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無流膿，鼻中隔無，鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，牙列齊，無壞齲，頸軟，靜靜脈無怒張，甲狀腺未捫及。胸廓無畸形，未見淺表靜脈曲張，呼吸運(yùn)動律齊對稱，胸壁無壓痛，雙肺語顫對稱，扣清音，聽呼吸音清，未及干濕性羅音。心前區(qū)無異常波動，心尖搏動點(diǎn)在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處捫及，扣心界不大，聽心律齊，無雜音。腹平坦，淺表靜脈無曲張，呼吸運(yùn)動自如，未見胃腸型及蠕動波，聽腸音可，腹軟，肝脾未觸及，扣移動性濁音（—），雙腎無扣痛。肛生殖器未查。四肢無畸形，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無紅腫，活動不受限。布氏征、克氏征等病理征均未引出。2021/4/276精神狀態(tài)檢查

一般情況:自行入病房,年貌相符,衣著整潔,接觸交談合作,意識清,對答切題,適應(yīng)周圍的環(huán)境，時(shí)間地點(diǎn)人物自身狀況姓名年齡定向力可,日常生活自行料理。認(rèn)知活動：否認(rèn)感覺障礙；否認(rèn)錯(cuò)覺；存在入睡前幻覺，述有兩次入睡前看到一個(gè)男人持槍對著自己；否認(rèn)感知綜合障礙；未查出妄想，存在牽連觀念，述周圍同學(xué)、路人常對她指指點(diǎn)點(diǎn)（今日查房未查出）；注意力集中，粗測遠(yuǎn)近記憶力可，粗測計(jì)算力，理解力，自知力可。2021/4/277精神狀況檢查情感活動：情緒反應(yīng)協(xié)調(diào)。述心情煩躁，晚上入睡困難，白天頻發(fā)瞌睡，不愿出門，不想與人交往。因發(fā)胖問題十分苦惱，自訴曾有自殺的想法，但未實(shí)行。偶爾出現(xiàn)幾分鐘至幾十分鐘情緒好轉(zhuǎn)，喜歡與人說話，出門做一些減肥活動，但難以堅(jiān)持。偶情緒波動大，可在數(shù)秒內(nèi)由情緒高漲完全轉(zhuǎn)變?yōu)榍榫w低落，不愿與周圍接觸（今日查房未查出）。意志活動：現(xiàn)意志減退，懶動。稱白天疲乏，懶出門，今日查房未見明顯的精神運(yùn)動性興奮，自訴既往興奮時(shí)，想打人，控制不住地會去踢踢垃圾桶，故意戳一下別人的肩膀，2021/4/278病例特點(diǎn)1、患者女，21歲，病程4年，呈發(fā)作性急性起病2、臨床表現(xiàn)：躁狂癥狀群和抑郁癥狀群交替或混合發(fā)作，伴有焦慮、失眠和頭痛3、既往史無特殊4、體查無明顯陽性體征5、實(shí)驗(yàn)室資料暫缺2021/4/279擬診討論患者為青年女性，以急性的發(fā)作性的躁狂癥狀群和抑郁癥狀群交替或混合發(fā)作為臨床表現(xiàn)，總病程有5年，發(fā)作間期社會功能不受影響。既往的發(fā)作，均分別滿足躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次起病以發(fā)作性的興奮話多，激情，意志活動增多和興趣減少，快感缺失，意志活動減退，眠障礙等癥狀混合發(fā)作為表現(xiàn)，本次發(fā)病已超過2周，另，既往發(fā)作每年少于4次，社會功能受損，無明顯器質(zhì)性疾病和精神活性物質(zhì)濫用史，目前診斷考慮雙向情感障礙混相。2021/4/2710鑒別診斷1、分裂樣障礙、精神分裂癥：BD混合相須特別與精分相鑒別，因混合相的躁狂和抑郁癥狀均不典型。需從癥狀上想鑒別，如情感反應(yīng)，思維障礙等。如精分的妄想往往是原發(fā)的，并泛化，BD的并不具備原發(fā)的特點(diǎn)等。2、分裂情感障礙：同上3、應(yīng)激相關(guān)障礙：急性應(yīng)激可表現(xiàn)為類似躁狂或抑郁的表現(xiàn)，如活動增多，但活動無目的性，但病程短等。2021/4/2711躁狂癥狀群：情緒高漲，興奮話多，反應(yīng)快，睡眠需要量減少，精力充沛，自我評價(jià)過高，活動增多，沖動控制能力下降，魯莽行為抑郁癥狀群：興趣減少，快感減退，情緒低落。意志活動減退，疲乏，睡眠障礙，牽連觀念焦慮：無故害怕睡眠障礙：抑郁時(shí)早醒，入睡困難，混合發(fā)作時(shí)，節(jié)律紊亂2021/4/2712CCMD-3雙向情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合發(fā)作?；旌习l(fā)作：

(1)目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時(shí)內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周躁狂和抑郁癥狀均很突出；

(2)以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/2713既往躁狂的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：情緒高漲興奮話多，反應(yīng)快精力充沛，不斷改變計(jì)劃和活動自我評價(jià)過高，魯莽行為，揮霍睡眠需要量減少2021/4/2714既往抑郁的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)心境低落興趣減退，快感缺失精力減退及疲乏感自責(zé)自罪，反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念睡眠障礙：睡眠節(jié)律紊亂2021/4/2715病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)致精神障礙2021/4/2716治療2021/4/271731.1雙向情感障礙，現(xiàn)輕躁狂31.2雙向情感障礙，現(xiàn)無精神病性癥狀的躁狂發(fā)作31.3雙向情感障礙，現(xiàn)有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作31.4雙向情感障礙，現(xiàn)輕抑郁31.5雙向情感障礙，現(xiàn)無精神病性癥狀的抑郁發(fā)作31.6雙向情感障礙，現(xiàn)有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作31.7雙向情感障礙，現(xiàn)混合發(fā)作相31.9雙向情感障礙，待分類31.91雙向情感障礙，快速循環(huán)型CCMD-3關(guān)于雙向情感障礙的分類2021/4/2718AcceleratedBiphasicCyclingStates

快速雙相循環(huán)狀態(tài)

RapidCycling4ormorecycles/yearwith>8weeksofwell

(快速循環(huán)）

periods.CommoninBipolarII每年≥4次循環(huán)

-（每次間隔〉8周緩解），常見于雙相II型

Ultra-Rapid Manycyclespermonthlastingafewdayseach-(超快速循環(huán))

每月多次循環(huán),每次發(fā)作持續(xù)幾天

UltradiaThresholdorsubthresholdbiphasicmood（極快速）

dysregulationwith<24hourcycling

不超過24小時(shí)循環(huán)的臨界或低于臨界雙相心境惡劣2021/4/2719雙向情感障礙一個(gè)統(tǒng)一的疾病？兩個(gè)不同的疾病不同時(shí)期的表現(xiàn)?2021/4/2720

BipolarDepressionI.II.III.MSLi+LTGValproate+LTGLi+CBZLi+ValproateECTSSRIMAOINARI,NASSRCarbamazepine（CBZ）Lamotrigine（

LTG）Lithium（Li）+IV.MS（心境穩(wěn)定劑）+Topiramate（妥泰）V.MS+AtypicalAntipsychotic（非典型抗精神病藥物）2021/4/2721治療手段1、藥物2、ECT3、心理治療4、經(jīng)顱磁刺激2021/4/2722藥物治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽抗癲癇藥：卡馬西平，丙戊酸鹽，拉莫三嗪、托吡酯等抗抑郁藥：TCA、MAOI、SSRIs、SNRIs、NaSSAs等非典型抗精神病藥喹硫平利培酮奧氮平等等抗焦慮藥：BDZ、等甲狀腺素2021/4/2723雙相型：單用鋰鹽或其它抗躁狂劑，或合用抗抑郁劑快速循環(huán)型：卡馬西平；鋰十卡馬西平；鋰十丙戊酸鈉，不用抗抑郁劑2021/4/2724碳酸鋰的中毒癥狀嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉手與肢體的粗大震顫共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音不清肌束震顫,反射亢進(jìn)意識模糊,昏迷驚厥腎功能衰竭心功能紊亂2021/4/2725卡馬西平與丙戊酸鹽主要用于：鋰鹽治療無效的雙相患者快速循環(huán)的雙相患者（對鋰鹽不敏感）不能耐受鋰鹽的患者丙戊酸鹽的安全性相對比卡馬西平高2021/4/2726Calabreseetal,1999.Percentageweightchangeovertimeinheavy(BMI>27)

andlightersubjects體重較重(BMI>27)和較輕者隨時(shí)間體重變化百分比Topiramate（妥泰）:

WeightLoss（體重減輕）2021/4/2727RisperidoneinProphylaxis-6Months

HAM-Dscoresofbipolarpatients

維思通用于雙相障礙預(yù)防6個(gè)月的HAM-D評分*p<0.0001vsbaselineforallgroups***Vietaetal.ACNP,Acapulco,Mexico,1999Totalscore總分Visits Baseline Week1 Week2 Week4 Week6 Month3 Month6***SchizoaffectivedisorderManiaBipolarIIDepressionMixed353025201510502021/4/2728RisperidoneinProphylaxis-6Months

YMRSscoresofbipolarpatients

維思通用于雙相障礙預(yù)防6個(gè)月的YMRS評分35302520151050SchizoaffectivedisorderManiaBipolarIIDepressionMixedTotalscore總分Visits Baseline Week1 Week2 Week4 Week6 Month3 Month6*p<0.05vsbaselineforallgroupsVietaetal.ACNP,Acapulco,Mexico,1999******2021/4/2729Differentialeffectsofantipsychoticsontype2diabetes:

findingsfromalargehealthplandatabase

抗精神病藥對Ⅱ型糖尿病不同影響：獲取于1項(xiàng)大規(guī)模健康計(jì)劃數(shù)據(jù)Mahmoud,etal.Poster,ACNP2000.Oddsratiobasedon12monthexposuree基于12個(gè)月暴露的不同影響率*Statisticallysignificantcomparedtountreatedpsychoticpatientgroup(p<0.05)Olanzapineanddiabetes,244%morelikelycomparedtountreatedpsychoticpatients(p<0.05)再普樂對糖尿病的影響相當(dāng)于無治療精神病人244%(p<0.05)(adjustedforage,priormedicationexposure,8monthpre-existingtype2diabetes)****2021/4/2730MixedStatesandwithHistoryofRapidCycling

混合狀態(tài)和或伴快速循環(huán)的治療Risperidone,olanzapine,clozapineandziprasidonelikelyeffective

維思通、再普樂、氯氮平和ziprasidone

均有效LamotrigineistheonlymedicationwhichhasbeenproventobeeffectiveinadoubleblindplacebocontrolledprospectivetrialinrelapsepreventioninrapidcyclingbipolarIIdisorder

在一項(xiàng)雙盲對照預(yù)防快速循環(huán)雙相障礙復(fù)發(fā)的預(yù)試驗(yàn)中，拉莫三嗪作為一種優(yōu)越的治療，被證實(shí)是有效的Allcanbeeffectiveagainstpreventingdepressivesymptoms

所有能預(yù)防抑郁癥狀治療方法均能有效地抵制2021/4/2731Summary:RapidCyclingandMixedStateTreatmentOptions

快速循環(huán)和混合狀態(tài)治療選擇摘要MixedStatesEvidence-BasedEstablishedEfficacy依據(jù)：基于有效Valproate丙戊酸鈉RisperidoneandOlanzapine維思通和再普樂Carbamazepine卡馬西平RapidCyclersEvidence-BasedEstablishedEfficacy依據(jù)：基于有效LamotrigineinBPII(onlyprospectivestudy)

拉莫三嗪用于雙相II型（僅有前瞻性研究）Risperidone&Olanzapine(withretrospectivehistoryofrapidcycling)

維思通和再普樂（根據(jù)快速循環(huán)病例的回顧）Valproate(withretrospectivehistoryofrapidcycling)

丙戊酸鈉（根據(jù)快速循環(huán)病例的回顧）SuggestedEfficacy(casereports,openlabelprospective…)提議為有效（根據(jù)病例報(bào)告，開放性瞻性研究等）TopiramateinadjuncttoaMS妥泰作為心境穩(wěn)定劑的輔助治療

2021/4/2732LithiumValpCBZATAPRisp,Olan,ClozTopLamoPureMania單純躁狂+