前列腺癌骨轉(zhuǎn)移幻燈

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移幻燈目錄惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的流行病學及帶來的嚴重危害擇泰治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床療效惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療骨骼是晚期惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位隨著抗癌治療方法的不斷改進，晚期癌癥患者的生存時間不斷延長，患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及其骨骼并發(fā)癥的風險也隨之明顯增加。《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移可導致嚴重的骨并發(fā)癥惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常導致嚴重的骨疼痛和多種骨并發(fā)癥，其中包括骨相關(guān)事件（SkeletalRelatedEvent,SRE）《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）FDA將SRE作為新藥批準的準確有效的評價指標，減少SRE的發(fā)生則表示臨床獲益。SRE明顯縮短惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者生存期研究納入35,912例新診斷的乳腺癌患者，隨訪8年。YongM,etal.BreastCancerResTreat.2011Sep;129(2):495-503例數(shù)（n）骨轉(zhuǎn)移，無SRE772骨轉(zhuǎn)移＋SRE722在新診斷的乳腺癌患者中新診斷乳腺癌后，年生存率（%）59%40.2%8.3%2.5%無骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移，無SRE骨轉(zhuǎn)移＋SRE出現(xiàn)病理性骨折后，死亡風險明顯增加Theresultsshownaretakenfromanunadjustedmodel.NSCLC=non-smallcelllungcancer.DatafromSaadF,etal.Cancer.2007;110(8):1860-1867.HazardRatio012死亡風險降低死亡風險增加P

值風險增加52%乳腺癌(n=1,130)44%多發(fā)性骨髓瘤(n=513)429%前列腺癌(n=640)8%NSCLC/其他實體腫瘤(n=766)骨相關(guān)事件導致嚴重后果病理性骨折骨折長期不能愈合1

手術(shù)加固修復，骨骼置換2，死亡風險增加32%3骨放療患者發(fā)生頑固性疼痛，影響對原發(fā)癌治療針對脊髓壓迫的放療需要每天重復進行4

骨髓抑制、血細胞減少、肺炎4脊髓壓迫頑固性的劇痛5

不可逆轉(zhuǎn)的癱瘓6

止痛藥慢性成癮6骨手術(shù)延長住院日，死亡率增加2，影響對原發(fā)癌治療惡性高鈣血癥心衰，昏迷，死亡1.GainorBJ,etal.ClinOrthopRelatRes.1983;2.Jacofskyetal.JOrthopTrauma.2004;3.SaadF,etal.Presentedat:ECCO;October30-November3,2005;Paris,France.Abstract1265.;4.SmithJA,etal.Urology.1999;5.ColemanRE.Cancer.1997;6.AbrahmJL.JSupportOncol.2004.小結(jié)骨骼是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的部位SRE是評價骨轉(zhuǎn)移治療、預后準確有效的指標。SRE可導致各種嚴重后果，影響患者的遠期生存。目錄惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的流行病學及帶來的嚴重危害擇泰治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床療效惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療專家共識推薦：

雙膦酸鹽用于CRPC骨轉(zhuǎn)移治療《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）唑來膦酸的相關(guān)研究JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究設計一項多中心、隨機、安慰劑對照研究，為期24個月隨機分組唑來膦酸4mg，1次/3周ZA4mg組n=214安慰劑對照組n=208（n=643）唑來膦酸8/4mg，1次/3周ZA8/4mg組n=22124個月主要終點：發(fā)生至少一個SRE的患者比例次要終點：首次發(fā)生SRE時間、SRE的年發(fā)生率、多事件分析、簡明疼痛評估表（BPI）評分改變JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究結(jié)果：相比安慰劑組，ZA4mg組發(fā)生SRE的患者比例顯著較低P=0.028JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究結(jié)果：相比安慰劑組，ZA4mg組SREs年發(fā)生率顯著較低P=0.005JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究結(jié)果：相比安慰劑組，ZA4mg組可顯著降低SREs的發(fā)生風險相比安慰劑組，ZA4mg組可顯著降低SRE的發(fā)生風險36%(風險比，95%CI=0.485-0.845;P=0.002)JNatlCancerInst2004;96:879–82.唑來膦酸是唯一證實可以顯著降低前列腺癌骨轉(zhuǎn)移SREs風險的雙膦酸鹽2014年ESMO指南明確推薦：

唑來膦酸擇泰用于CRPC骨轉(zhuǎn)移治療推薦唑來膦酸（擇泰）用于所有CRPC骨轉(zhuǎn)移的初始治療，無論其癥狀是否典型AnnalsofOncology25(Supplement3):iii124–iii137,2014小結(jié)權(quán)威指南明確推薦唑來膦酸用于CRPC骨轉(zhuǎn)移的治療，并作為基礎性用藥參與其他方案治療唑來膦酸（擇泰）是目前唯一具有大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)的雙膦酸鹽，且是唯一有前列腺癌骨轉(zhuǎn)移適應癥的雙膦酸鹽目錄惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的流行病學及帶來的嚴重危害擇泰治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床療效惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療目標緩解疼痛，恢復功能，提高生活質(zhì)量；預防或延緩骨相關(guān)事件(SREs)的發(fā)生，是否將控制腫瘤進展，延長生存期作為治療目標，需視病情而定。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的總體策略是采用以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量為主要目標的姑息治療。（證據(jù)級別：I，推薦級別：A）《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法鎮(zhèn)痛藥物治療雙膦酸鹽藥物治療放射治療化學治療內(nèi)分泌及分子靶向治療基本方法手術(shù)治療對癥治療康復治療其他方法骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的基本原則：明確治療目標，個體化綜合治療，動態(tài)評估病情及調(diào)整治療方案?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移應需要多學科綜合管理注：a：改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的對癥支持治療b：雙膦酸鹽治療方案詳見表1-2c：放射治療原則及方案詳見表1-3d：全身治療包括：化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及身體狀況來決定抗腫瘤全身治療。e：遵循WHO癌痛治療原則，詳見表1-1f：全身放射性核素治療方案見表1-3g：高風險骨折：負重長管骨病變直徑≥，或骨皮質(zhì)病變直徑＞50%；脊柱不穩(wěn)定h：手術(shù)適應證：預期生存≥3個月骨轉(zhuǎn)移基礎治療對癥支持治療a雙膦酸鹽b±放射治療c全身治療d骨轉(zhuǎn)移基礎治療（對癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c±全身治療d）

＋手術(shù)治療h或支具、外固定矯形器治療鎮(zhèn)痛藥物治療e＋放療c＋骨轉(zhuǎn)移基礎治療（對癥支持a＋雙膦酸鹽b±全身治療d）骨疼痛評估骨轉(zhuǎn)移病變范圍評估骨折風險評估骨外轉(zhuǎn)移及腫瘤病情評估全身情況評估骨轉(zhuǎn)移骨疼痛多病灶骨轉(zhuǎn)移病理性骨折及高風險骨折合并骨外轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移基礎治療（對癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c±全身治療d）

±酌情選擇全身放射性核素治療f骨轉(zhuǎn)移基礎治療（對癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c）＋全身治療d再評估疼痛/麻醉科放療科康復科核醫(yī)學科骨科/外科腫瘤科惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移對癥支持治療及鎮(zhèn)痛治療遵循晚期惡性腫瘤姑息治療的基本原則，針對骨轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥等病情給予對癥處理及最佳支持治療。鎮(zhèn)痛藥治療是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的關(guān)鍵及基礎性治療用藥?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）骨轉(zhuǎn)移疼痛的鎮(zhèn)痛藥物治療應遵循WHO癌癥疼痛治療基本原則（證據(jù)級別：I，推薦級別：A）WHO的癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療的五項基本原則積極緩解腫瘤及骨轉(zhuǎn)移所致軀體癥狀，提供心理及精神支持治療，改善患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量預防和治療骨轉(zhuǎn)移患者因活動受限而長期臥床或活動減少所引起的各種病變或伴隨癥狀，提高個體活動能力，幫助患者恢復骨骼自主活動功能及生活自理能力指導惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在日?；顒又腥绾巫⒁獗苊鈱趋烙绊戄^大的動作和活動，以減低發(fā)生病理性骨折的風險日常生活活動能力部分受限的患者，需要醫(yī)療陪護人員輔助完成，必要時配置支具及矯形支具等康復器具，幫助患者適當增加活動能力對于臥床不起的患者，可酌情進行適當?shù)拇采匣顒訉ΠY支持治療鎮(zhèn)痛藥物選擇疼痛強度（VAS評分）鎮(zhèn)痛藥物選擇輕度疼痛（VAS評分1~3）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物中度疼痛（VAS評分4~6）阿片類止痛藥＋非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物重度疼痛（VAS評分7~10）強阿片類止痛藥＋非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物有關(guān)疼痛治療的詳細內(nèi)容，請參考WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導原則《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）目前國內(nèi)腫瘤患者SRE主要是放射治療受治療窗不同的影響，不同腫瘤SRE的構(gòu)成比不同。據(jù)國外文獻報道，乳腺癌的SRE發(fā)生率較高，主要是病理性骨折和放療。而在肺癌和前列腺癌的SRE中，放療占第一位，其次是病理性骨折。和國外報道略有差別，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國乳腺癌和肺癌患者的SRE則主要都是是放射治療。來自“揚帆計劃”調(diào)研數(shù)據(jù)25惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療放射治療是骨轉(zhuǎn)移疼痛最有效的治療方法1。放射治療用于骨轉(zhuǎn)移的主要作用：緩解骨疼痛，減少病理性骨折的危險，減輕照射區(qū)病灶進展1美國放射學會（ACR）骨轉(zhuǎn)移治療指南2指出目前臨床實踐中，骨轉(zhuǎn)移新診斷患者（未確認有病理性骨折、即將發(fā)生病理性骨折或脊髓壓迫）首先給予全身性化療、內(nèi)分泌治療及雙膦酸鹽外放射治療通常直至發(fā)生轉(zhuǎn)移性疾病進展引起顯著的骨痛或有病理性骨折或脊髓壓迫風險時使用美國放射腫瘤學會（ASTRO）指南將外放射治療（Externalbeamradiotherapy，EBRT）作為痛性骨轉(zhuǎn)移的主流治療方法3，但仍用于治療麻醉鎮(zhèn)痛藥物無法控制的骨痛4。1、《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）2、JPalliatMed.

2009May;12(5):417-26.

3、IntJRadiatOncolBiolPhys.2011;79(4):965–9764、JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy.2013;27:28–34.專家共識：

骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療方法及選擇1．體外照射：局部或區(qū)域放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療的常規(guī)放療方法。體外照射適應證：（1）用于有骨疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復功能；（2）選擇性地用于負重部位骨轉(zhuǎn)移的預防性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）。體外放療常用的劑量及分割方法（選擇下列方法之一）：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。2．放射性核素：全身性內(nèi)照射放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療可供選擇的放療方法。酌情選擇性用于有嚴重骨疼痛的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。注意：該治療發(fā)生骨髓抑制的風險較高,而且恢復較慢(約12周)。注意：放療緩解骨痛需要一定的時間才能顯效，因此在放療顯效前（約3個月）的患者，及放療不能完全控制疼痛的患者，仍按需使用鎮(zhèn)痛藥?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的外科治療骨轉(zhuǎn)移癌外科治療原則預計患者可存活3個月以上全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉預計外科治療后較術(shù)前有更好的生活質(zhì)量，能夠立即活動，要有助于進一步治療和護理預計原發(fā)腫瘤治療后有較長的無瘤期經(jīng)全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶病理性骨折風險高者何時考慮外科治療有癌癥病史，影像學及組織學檢查為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者；負重骨出現(xiàn)X線平片可見的骨破壞保守治療后，骨破壞仍繼續(xù)加重患者；保守治療后，疼痛仍繼續(xù)加重者；已經(jīng)出現(xiàn)病理性骨折患者；有神經(jīng)壓迫癥狀患者脊柱溶骨性破壞，出現(xiàn)截癱危險性大患者；放、化療不敏感骨轉(zhuǎn)移灶，如腎癌骨轉(zhuǎn)移等。外科治療的目的是恢復運動系統(tǒng)功能，提高患者生活質(zhì)量未發(fā)生病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移瘤進行外科治療前，要根據(jù)原發(fā)病選擇有效的治療方法可明顯減少SREs的發(fā)生，避免外科治療的介入《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）骨轉(zhuǎn)移外科手術(shù)禁忌證高度惡性侵襲性原發(fā)腫瘤預計原發(fā)腫瘤治療后無瘤生存期很短經(jīng)全身治療后，骨轉(zhuǎn)移灶的溶骨破壞未見好轉(zhuǎn)全身多發(fā)性骨破壞涉及多器官轉(zhuǎn)移全身一般條件差，有手術(shù)禁忌證對于下列因素應考慮非手術(shù)治療：外科治療的方式應該根據(jù)患者的預計生存時間進行合理的選擇，使患者能夠從骨外科治療中獲益，避免手術(shù)加重患者生活質(zhì)量的降低?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽是防治惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨相關(guān)事件的基礎用藥，雙膦酸鹽的應用強調(diào)早期、長期、規(guī)律治療。（證據(jù)級別：I，推薦級別：A）《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》（2014版）雙膦酸鹽被骨骼的破骨細胞選擇性吸收、并選擇性抑制破骨細胞的活性，誘導破骨細胞的凋亡雙膦酸鹽改善骨骼健康及降低SREs風險的療效可靠，長期用藥安全性好，而且適于與化療等常規(guī)抗癌治療聯(lián)合應用，也可與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合用藥。因此雙膦酸鹽雖然不能取代常規(guī)抗腫瘤治療及鎮(zhèn)痛治療，但是可以作為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移綜合治療的基礎用藥。一經(jīng)診斷骨轉(zhuǎn)移則應盡早使用雙膦酸鹽治療一旦確認惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，即建議開始雙膦酸鹽治療。無骨痛等臨床癥狀、但已確診骨轉(zhuǎn)移的患者，仍然建議常規(guī)使用雙膦酸鹽治療?；€無骨痛癥狀基線有骨痛癥狀

唑來膦酸

帕米膦酸

40%30%20%10%02237發(fā)生SREs患者,%40%30%20%10%050%60%5151唑來膦酸

帕米膦酸

發(fā)生SREs患者,%一篇研究納入了702例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，在基線狀態(tài)時采用簡明疼痛量表評估患者的疼痛狀態(tài)，分別接受唑來膦酸和帕米膦酸治療24個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者基線無骨痛癥狀時，采用唑來膦酸發(fā)生SREs的患者比例為22%，采用帕米膦酸發(fā)生SRE的比例為37%，而基線有骨痛癥狀時，二者無差異，這表明基線無骨痛時使用唑來膦酸

獲益更多CostaL,etal.Presentedat:31stAnnualEuropeanSocietyforMedical

Oncology,2006.Abstr