前列腺癌骨轉(zhuǎn)移幻燈

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移幻燈目錄惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)及帶來(lái)的嚴(yán)重危害擇泰治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床療效惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療骨骼是晚期惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位隨著抗癌治療方法的不斷改進(jìn)，晚期癌癥患者的生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及其骨骼并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之明顯增加?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨并發(fā)癥惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常導(dǎo)致嚴(yán)重的骨疼痛和多種骨并發(fā)癥，其中包括骨相關(guān)事件（SkeletalRelatedEvent,SRE）《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）FDA將SRE作為新藥批準(zhǔn)的準(zhǔn)確有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，減少SRE的發(fā)生則表示臨床獲益。SRE明顯縮短惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者生存期研究納入35,912例新診斷的乳腺癌患者，隨訪8年。YongM,etal.BreastCancerResTreat.2011Sep;129(2):495-503例數(shù)（n）骨轉(zhuǎn)移，無(wú)SRE772骨轉(zhuǎn)移＋SRE722在新診斷的乳腺癌患者中新診斷乳腺癌后，年生存率（%）59%40.2%8.3%2.5%無(wú)骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移，無(wú)SRE骨轉(zhuǎn)移＋SRE出現(xiàn)病理性骨折后，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Theresultsshownaretakenfromanunadjustedmodel.NSCLC=non-smallcelllungcancer.DatafromSaadF,etal.Cancer.2007;110(8):1860-1867.HazardRatio012死亡風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)增加P

值風(fēng)險(xiǎn)增加52%乳腺癌(n=1,130)44%多發(fā)性骨髓瘤(n=513)429%前列腺癌(n=640)8%NSCLC/其他實(shí)體腫瘤(n=766)骨相關(guān)事件導(dǎo)致嚴(yán)重后果病理性骨折骨折長(zhǎng)期不能愈合1

手術(shù)加固修復(fù)，骨骼置換2，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加32%3骨放療患者發(fā)生頑固性疼痛，影響對(duì)原發(fā)癌治療針對(duì)脊髓壓迫的放療需要每天重復(fù)進(jìn)行4

骨髓抑制、血細(xì)胞減少、肺炎4脊髓壓迫頑固性的劇痛5

不可逆轉(zhuǎn)的癱瘓6

止痛藥慢性成癮6骨手術(shù)延長(zhǎng)住院日，死亡率增加2，影響對(duì)原發(fā)癌治療惡性高鈣血癥心衰，昏迷，死亡1.GainorBJ,etal.ClinOrthopRelatRes.1983;2.Jacofskyetal.JOrthopTrauma.2004;3.SaadF,etal.Presentedat:ECCO;October30-November3,2005;Paris,France.Abstract1265.;4.SmithJA,etal.Urology.1999;5.ColemanRE.Cancer.1997;6.AbrahmJL.JSupportOncol.2004.小結(jié)骨骼是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的部位SRE是評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移治療、預(yù)后準(zhǔn)確有效的指標(biāo)。SRE可導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果，影響患者的遠(yuǎn)期生存。目錄惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)及帶來(lái)的嚴(yán)重危害擇泰治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床療效惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療專(zhuān)家共識(shí)推薦：

雙膦酸鹽用于CRPC骨轉(zhuǎn)移治療《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）唑來(lái)膦酸的相關(guān)研究JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，為期24個(gè)月隨機(jī)分組唑來(lái)膦酸4mg，1次/3周ZA4mg組n=214安慰劑對(duì)照組n=208（n=643）唑來(lái)膦酸8/4mg，1次/3周ZA8/4mg組n=22124個(gè)月主要終點(diǎn)：發(fā)生至少一個(gè)SRE的患者比例次要終點(diǎn)：首次發(fā)生SRE時(shí)間、SRE的年發(fā)生率、多事件分析、簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估表（BPI）評(píng)分改變JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究結(jié)果：相比安慰劑組，ZA4mg組發(fā)生SRE的患者比例顯著較低P=0.028JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究結(jié)果：相比安慰劑組，ZA4mg組SREs年發(fā)生率顯著較低P=0.005JNatlCancerInst2004;96:879–82.研究結(jié)果：相比安慰劑組，ZA4mg組可顯著降低SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相比安慰劑組，ZA4mg組可顯著降低SRE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)36%(風(fēng)險(xiǎn)比，95%CI=0.485-0.845;P=0.002)JNatlCancerInst2004;96:879–82.唑來(lái)膦酸是唯一證實(shí)可以顯著降低前列腺癌骨轉(zhuǎn)移SREs風(fēng)險(xiǎn)的雙膦酸鹽2014年ESMO指南明確推薦：

唑來(lái)膦酸擇泰用于CRPC骨轉(zhuǎn)移治療推薦唑來(lái)膦酸（擇泰）用于所有CRPC骨轉(zhuǎn)移的初始治療，無(wú)論其癥狀是否典型AnnalsofOncology25(Supplement3):iii124–iii137,2014小結(jié)權(quán)威指南明確推薦唑來(lái)膦酸用于CRPC骨轉(zhuǎn)移的治療，并作為基礎(chǔ)性用藥參與其他方案治療唑來(lái)膦酸（擇泰）是目前唯一具有大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)的雙膦酸鹽，且是唯一有前列腺癌骨轉(zhuǎn)移適應(yīng)癥的雙膦酸鹽目錄惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)及帶來(lái)的嚴(yán)重危害擇泰治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床療效惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)緩解疼痛，恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量；預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件(SREs)的發(fā)生，是否將控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期作為治療目標(biāo)，需視病情而定。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的總體策略是采用以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的姑息治療。（證據(jù)級(jí)別：I，推薦級(jí)別：A）《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法鎮(zhèn)痛藥物治療雙膦酸鹽藥物治療放射治療化學(xué)治療內(nèi)分泌及分子靶向治療基本方法手術(shù)治療對(duì)癥治療康復(fù)治療其他方法骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的基本原則：明確治療目標(biāo)，個(gè)體化綜合治療，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及調(diào)整治療方案。《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)需要多學(xué)科綜合管理注：a：改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的對(duì)癥支持治療b：雙膦酸鹽治療方案詳見(jiàn)表1-2c：放射治療原則及方案詳見(jiàn)表1-3d：全身治療包括：化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及身體狀況來(lái)決定抗腫瘤全身治療。e：遵循WHO癌痛治療原則，詳見(jiàn)表1-1f：全身放射性核素治療方案見(jiàn)表1-3g：高風(fēng)險(xiǎn)骨折：負(fù)重長(zhǎng)管骨病變直徑≥，或骨皮質(zhì)病變直徑＞50%；脊柱不穩(wěn)定h：手術(shù)適應(yīng)證：預(yù)期生存≥3個(gè)月骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療對(duì)癥支持治療a雙膦酸鹽b±放射治療c全身治療d骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c±全身治療d）

＋手術(shù)治療h或支具、外固定矯形器治療鎮(zhèn)痛藥物治療e＋放療c＋骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±全身治療d）骨疼痛評(píng)估骨轉(zhuǎn)移病變范圍評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨外轉(zhuǎn)移及腫瘤病情評(píng)估全身情況評(píng)估骨轉(zhuǎn)移骨疼痛多病灶骨轉(zhuǎn)移病理性骨折及高風(fēng)險(xiǎn)骨折合并骨外轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c±全身治療d）

±酌情選擇全身放射性核素治療f骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c）＋全身治療d再評(píng)估疼痛/麻醉科放療科康復(fù)科核醫(yī)學(xué)科骨科/外科腫瘤科惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移對(duì)癥支持治療及鎮(zhèn)痛治療遵循晚期惡性腫瘤姑息治療的基本原則，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥等病情給予對(duì)癥處理及最佳支持治療。鎮(zhèn)痛藥治療是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的關(guān)鍵及基礎(chǔ)性治療用藥?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）骨轉(zhuǎn)移疼痛的鎮(zhèn)痛藥物治療應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療基本原則（證據(jù)級(jí)別：I，推薦級(jí)別：A）WHO的癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療的五項(xiàng)基本原則積極緩解腫瘤及骨轉(zhuǎn)移所致軀體癥狀，提供心理及精神支持治療，改善患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量預(yù)防和治療骨轉(zhuǎn)移患者因活動(dòng)受限而長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少所引起的各種病變或伴隨癥狀，提高個(gè)體活動(dòng)能力，幫助患者恢復(fù)骨骼自主活動(dòng)功能及生活自理能力指導(dǎo)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在日?；顒?dòng)中如何注意避免對(duì)骨骼影響較大的動(dòng)作和活動(dòng)，以減低發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)日常生活活動(dòng)能力部分受限的患者，需要醫(yī)療陪護(hù)人員輔助完成，必要時(shí)配置支具及矯形支具等康復(fù)器具，幫助患者適當(dāng)增加活動(dòng)能力對(duì)于臥床不起的患者，可酌情進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)對(duì)癥支持治療鎮(zhèn)痛藥物選擇疼痛強(qiáng)度（VAS評(píng)分）鎮(zhèn)痛藥物選擇輕度疼痛（VAS評(píng)分1~3）非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物中度疼痛（VAS評(píng)分4~6）阿片類(lèi)止痛藥＋非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物重度疼痛（VAS評(píng)分7~10）強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥＋非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物有關(guān)疼痛治療的詳細(xì)內(nèi)容，請(qǐng)參考WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）目前國(guó)內(nèi)腫瘤患者SRE主要是放射治療受治療窗不同的影響，不同腫瘤SRE的構(gòu)成比不同。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌的SRE發(fā)生率較高，主要是病理性骨折和放療。而在肺癌和前列腺癌的SRE中，放療占第一位，其次是病理性骨折。和國(guó)外報(bào)道略有差別，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)乳腺癌和肺癌患者的SRE則主要都是是放射治療。來(lái)自“揚(yáng)帆計(jì)劃”調(diào)研數(shù)據(jù)25惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療放射治療是骨轉(zhuǎn)移疼痛最有效的治療方法1。放射治療用于骨轉(zhuǎn)移的主要作用：緩解骨疼痛，減少病理性骨折的危險(xiǎn)，減輕照射區(qū)病灶進(jìn)展1美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）骨轉(zhuǎn)移治療指南2指出目前臨床實(shí)踐中，骨轉(zhuǎn)移新診斷患者（未確認(rèn)有病理性骨折、即將發(fā)生病理性骨折或脊髓壓迫）首先給予全身性化療、內(nèi)分泌治療及雙膦酸鹽外放射治療通常直至發(fā)生轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)展引起顯著的骨痛或有病理性骨折或脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）指南將外放射治療（Externalbeamradiotherapy，EBRT）作為痛性骨轉(zhuǎn)移的主流治療方法3，但仍用于治療麻醉鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法控制的骨痛4。1、《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）2、JPalliatMed.

2009May;12(5):417-26.

3、IntJRadiatOncolBiolPhys.2011;79(4):965–9764、JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy.2013;27:28–34.專(zhuān)家共識(shí)：

骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療方法及選擇1．體外照射：局部或區(qū)域放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療的常規(guī)放療方法。體外照射適應(yīng)證：（1）用于有骨疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；（2）選擇性地用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）。體外放療常用的劑量及分割方法（選擇下列方法之一）：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。2．放射性核素：全身性?xún)?nèi)照射放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療可供選擇的放療方法。酌情選擇性用于有嚴(yán)重骨疼痛的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。注意：該治療發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高,而且恢復(fù)較慢(約12周)。注意：放療緩解骨痛需要一定的時(shí)間才能顯效，因此在放療顯效前（約3個(gè)月）的患者，及放療不能完全控制疼痛的患者，仍按需使用鎮(zhèn)痛藥?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的外科治療骨轉(zhuǎn)移癌外科治療原則預(yù)計(jì)患者可存活3個(gè)月以上全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉預(yù)計(jì)外科治療后較術(shù)前有更好的生活質(zhì)量，能夠立即活動(dòng)，要有助于進(jìn)一步治療和護(hù)理預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后有較長(zhǎng)的無(wú)瘤期經(jīng)全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)高者何時(shí)考慮外科治療有癌癥病史，影像學(xué)及組織學(xué)檢查為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者；負(fù)重骨出現(xiàn)X線(xiàn)平片可見(jiàn)的骨破壞保守治療后，骨破壞仍繼續(xù)加重患者；保守治療后，疼痛仍繼續(xù)加重者；已經(jīng)出現(xiàn)病理性骨折患者；有神經(jīng)壓迫癥狀患者脊柱溶骨性破壞，出現(xiàn)截癱危險(xiǎn)性大患者；放、化療不敏感骨轉(zhuǎn)移灶，如腎癌骨轉(zhuǎn)移等。外科治療的目的是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，提高患者生活質(zhì)量未發(fā)生病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行外科治療前，要根據(jù)原發(fā)病選擇有效的治療方法可明顯減少SREs的發(fā)生，避免外科治療的介入《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）骨轉(zhuǎn)移外科手術(shù)禁忌證高度惡性侵襲性原發(fā)腫瘤預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后無(wú)瘤生存期很短經(jīng)全身治療后，骨轉(zhuǎn)移灶的溶骨破壞未見(jiàn)好轉(zhuǎn)全身多發(fā)性骨破壞涉及多器官轉(zhuǎn)移全身一般條件差，有手術(shù)禁忌證對(duì)于下列因素應(yīng)考慮非手術(shù)治療：外科治療的方式應(yīng)該根據(jù)患者的預(yù)計(jì)生存時(shí)間進(jìn)行合理的選擇，使患者能夠從骨外科治療中獲益，避免手術(shù)加重患者生活質(zhì)量的降低?！稅盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽是防治惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨相關(guān)事件的基礎(chǔ)用藥，雙膦酸鹽的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、規(guī)律治療。（證據(jù)級(jí)別：I，推薦級(jí)別：A）《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2014版）雙膦酸鹽被骨骼的破骨細(xì)胞選擇性吸收、并選擇性抑制破骨細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡雙膦酸鹽改善骨骼健康及降低SREs風(fēng)險(xiǎn)的療效可靠，長(zhǎng)期用藥安全性好，而且適于與化療等常規(guī)抗癌治療聯(lián)合應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合用藥。因此雙膦酸鹽雖然不能取代常規(guī)抗腫瘤治療及鎮(zhèn)痛治療，但是可以作為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移綜合治療的基礎(chǔ)用藥。一經(jīng)診斷骨轉(zhuǎn)移則應(yīng)盡早使用雙膦酸鹽治療一旦確認(rèn)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，即建議開(kāi)始雙膦酸鹽治療。無(wú)骨痛等臨床癥狀、但已確診骨轉(zhuǎn)移的患者，仍然建議常規(guī)使用雙膦酸鹽治療?；€(xiàn)無(wú)骨痛癥狀基線(xiàn)有骨痛癥狀

唑來(lái)膦酸

帕米膦酸

40%30%20%10%02237發(fā)生SREs患者,%40%30%20%10%050%60%5151唑來(lái)膦酸

帕米膦酸

發(fā)生SREs患者,%一篇研究納入了702例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，在基線(xiàn)狀態(tài)時(shí)采用簡(jiǎn)明疼痛量表評(píng)估患者的疼痛狀態(tài)，分別接受唑來(lái)膦酸和帕米膦酸治療24個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者基線(xiàn)無(wú)骨痛癥狀時(shí)，采用唑來(lái)膦酸發(fā)生SREs的患者比例為22%，采用帕米膦酸發(fā)生SRE的比例為37%，而基線(xiàn)有骨痛癥狀時(shí)，二者無(wú)差異，這表明基線(xiàn)無(wú)骨痛時(shí)使用唑來(lái)膦酸

獲益更多CostaL,etal.Presentedat:31stAnnualEuropeanSocietyforMedical

Oncology,2006.Abstr