人工氣道建立及管理

人工氣道建立及管理寧明縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

1第一頁，共64頁。正常氣道的解剖如圖，氣道從上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、氣管、支氣管，圖中箭頭所指部位為常用建立人工氣道途徑。第二頁，共64頁。人工氣道的概念人工氣道—是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關(guān)鍵。第三頁，共64頁。人工氣道的分類人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，而非確定性那么相反，但非確定性人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)單、設(shè)備簡(jiǎn)單，常常在急救早期急救使用，掌握其應(yīng)用對(duì)急救和社區(qū)醫(yī)生意義更大。第四頁，共64頁。人工氣道技術(shù)手法開放氣道口咽和鼻咽通氣管非確定性面罩加簡(jiǎn)易呼吸器——無創(chuàng)通氣喉罩氣管食管結(jié)合通氣管

經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)確定性纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)環(huán)甲膜穿刺氣管切開術(shù)

第五頁，共64頁。非確定性人工氣道技術(shù)第六頁，共64頁。1、簡(jiǎn)易呼吸器配合手法開放氣道第七頁，共64頁。簡(jiǎn)易呼吸器的使用：適用于人工呼吸、心肺復(fù)蘇時(shí)緊急通氣使用，純熟掌握簡(jiǎn)易呼吸器的臨床應(yīng)用技術(shù)可以為搶救病人贏得時(shí)間，進(jìn)步救治成功率第八頁，共64頁。通氣頻率：患者有脈搏無呼吸時(shí)：成人10-12次/分〔相當(dāng)于5-6秒送氣一次〕兒童及嬰兒12-20次/分〔每3-5秒送氣一次〕患者無脈搏無呼吸時(shí)/建立人工氣道后： 8-10次/分〔相當(dāng)于6-8秒送氣一次〕每次送氣時(shí)間>1秒手法：EC手法〔3C法〕深度：球體的1/2--2/3氧流量：8--10L/min潮氣量：400--600ml第九頁，共64頁。操作中的本卷須知1.根據(jù)病人選擇適宜的面罩以便得到最正確效果。2.調(diào)節(jié)氧氣流量>10L/min，至儲(chǔ)氧氣袋充滿氧氣后再使用。有儲(chǔ)氧袋時(shí)，氧濃度可達(dá)99%無儲(chǔ)氧袋時(shí)，氧濃度為45%3.如無氧氣源，應(yīng)該取下儲(chǔ)氣袋和氧氣連接收〔氧濃度為大氣氧濃度21%〕。4.注意人工通氣頻率的掌握。如有自主呼吸的患者，應(yīng)注意同步輔助人工呼吸。5.隨時(shí)觀察簡(jiǎn)易呼吸器是否工作正常、通氣有效性。6.注意病人病癥的緩解情況，有無其他并發(fā)癥的出現(xiàn)〔如嘔吐、腹脹、人工呼吸與自主呼吸的不同步等〕。7.完畢后應(yīng)清潔、消毒及測(cè)試簡(jiǎn)易呼吸器，以保持備用狀態(tài)。第十頁，共64頁。2.口咽通氣管適用范圍：1.昏迷、舌根后墜病人2.牙關(guān)緊閉病人3.便于口腔護(hù)理，汲取分泌物插管技巧：1.反向進(jìn)入口腔2/3翻轉(zhuǎn)2.從口側(cè)向進(jìn)入2/3擺正功能1.防止舌后墜2.加強(qiáng)牙托3.利于導(dǎo)入吸痰管選擇通氣管：1.過小不能壓舌2.過大會(huì)壓會(huì)厭第十一頁，共64頁。3.鼻咽通氣管適用范圍：1.長(zhǎng)時(shí)間插管后2.對(duì)口咽管抗拒3.淺昏迷并有張口呼吸4.不能張口〔破傷風(fēng)〕5.口腔創(chuàng)傷嚴(yán)重功能1.鼻呼吸管2.氧氣導(dǎo)管

選擇通氣管1.鼻孔至耳垂2.過大損傷鼻粘膜出血3.過長(zhǎng)刺激喉、嘔吐第十二頁，共64頁。喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充氣管、機(jī)器端接頭和充氣閥組成。適用于沒有氣管插管經(jīng)歷的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。喉罩作為一種新型通氣道，既可以讓患者自主呼吸，有能實(shí)行正壓通氣，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。第十三頁，共64頁。5.食道氣管結(jié)合導(dǎo)管(ETC)1986年奧地利維也納Frass等設(shè)計(jì)，具有食道阻塞式通氣管和常規(guī)氣管內(nèi)插管的結(jié)合功能的一種新型雙腔，雙囊導(dǎo)管，稱為食管氣管結(jié)合導(dǎo)氣管(ETC，又稱結(jié)合導(dǎo)氣管〕。在院前急救、心肺復(fù)蘇和困難氣管插管時(shí)，ETC比喉罩〔LMA〕能更加迅速、有效地開放氣道，并且減少胃內(nèi)容物誤吸等致命性的并發(fā)癥發(fā)生。1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ASA〕將ETC列為困難氣管插管的挽救措施之一。第十四頁，共64頁。氣管食管結(jié)合通氣管：是一種雙腔管。操作時(shí)操作者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將蘭色咽氣囊充入100ml空氣，將白色遠(yuǎn)端氣囊充入15

ml氣體。通過較長(zhǎng)的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管位置，假如有效，那么提示該管已插入氣管，繼續(xù)用該管腔通氣。假如未聞及呼氣音，未見胸廓抬起，那么提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認(rèn)位置。優(yōu)點(diǎn)：氣管食管結(jié)合通氣管可在多種場(chǎng)合使用，有較多優(yōu)點(diǎn)，易于掌握，從專業(yè)人員到護(hù)士、急救士均可掌握使用。禁忌癥：(1)年齡＜16歲；(2)身高缺乏于150

cm；(3)張口反射強(qiáng)烈；(4)食道病變或急性腐蝕性食管炎。

第十五頁，共64頁。第十六頁，共64頁。食道氣管結(jié)合導(dǎo)管(ETC)適應(yīng)癥：停頓呼吸、心跳停頓、無意識(shí)，沒有咽反射、氣管導(dǎo)管插管失敗。優(yōu)點(diǎn)：1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，誤吸及胃擴(kuò)張，可用于非禁食病人；3.不需太多培訓(xùn)，可在自然體位插管。缺點(diǎn)：1.必須用于沒反響和沒有咽反射的成人；2.部分病人密封性差不能完全防止誤吸；3.多數(shù)有反響的病人拔管時(shí)出現(xiàn)嘔吐可能誤傷食道。第十七頁，共64頁。確定性人工氣道技術(shù)經(jīng)口/鼻氣管插管術(shù)氣管切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)

經(jīng)皮氣管切開術(shù)第十八頁，共64頁。纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)口氣管插管第十九頁，共64頁。氣管插管概念氣管插管將適宜的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立人工通氣道的可靠途徑其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；③增加有效氣體交換量；④消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)；⑥便于氣管內(nèi)給藥。第二十頁，共64頁。適應(yīng)證〔1〕呼吸衰竭〔低氧血癥或高碳酸血癥〕?！?〕氣道的反射功能消失?！?〕顱內(nèi)壓增高〔GCS≤8〕。〔4〕躁動(dòng)的患者〔需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進(jìn)展搶救操作〕。禁忌證〔1〕喉頭水腫；〔2〕頸椎骨折；〔3〕喉頭粘膜下血腫；〔4〕急性咽喉炎。第二十一頁，共64頁。卒中患者氣管插管標(biāo)準(zhǔn)卒中患者可由于誤吸或合并肺炎而出現(xiàn)呼吸衰竭。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：

昏迷：GCS<8

不能自行去除分泌物

咳嗽或吞咽反射消失

由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻

呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓,PaCO2↑,RR↑,附屬肌肉輔助呼吸

第二十二頁，共64頁。氣管插管前的評(píng)估：1.插管方式的選擇？經(jīng)口或經(jīng)鼻2.預(yù)測(cè)是否存在插管困難？a.頜面部骨與軟組織有無畸形b.張口度：張口切牙間距<3cmc.甲頦距<6cm分級(jí)Ⅳ級(jí)〔發(fā)聲時(shí)〕e.上唇咬合試驗(yàn)f.頭頸屈伸度：頸項(xiàng)強(qiáng)直第二十三頁，共64頁。插管用品準(zhǔn)備麻醉喉鏡氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管銜接收導(dǎo)管管芯牙墊注射器吸痰管氧氣搶救藥品呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器監(jiān)護(hù)儀等第二十四頁，共64頁。喉鏡型號(hào)和類型型號(hào)選擇成人選用3～4號(hào)，4～8歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒〔3歲以下〕選用1號(hào)。類型包括彎鏡〔macintosh〕直鏡〔miller〕。5歲以下的兒童選用直鏡。第二十五頁，共64頁。導(dǎo)管的準(zhǔn)備

導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對(duì)粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并光滑導(dǎo)管。

成年女性常用內(nèi)徑7.0~8.0的導(dǎo)管，成年男性常用內(nèi)徑的導(dǎo)管，第二十六頁，共64頁。經(jīng)口氣管插管方法1．仰臥，頭墊高10cm，置入導(dǎo)管芯。2．右手拇、示、中指撥開上、下唇啟開口腔。3.左手持喉鏡沿右口角置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。4．喉鏡片抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡，撬起會(huì)厭,顯露聲門。5．右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，插過聲門,進(jìn)入氣管。6.放牙墊，退喉鏡。7.確定位置后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。8．注套囊空氣(3-5m1)。

第二十七頁，共64頁。操作步驟第二十八頁，共64頁。第二十九頁，共64頁。本卷須知①操作輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)那么不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過聲門后再深化5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。⑥留置時(shí)間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。

第三十頁，共64頁。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，間隔隆突2-3CM〔纖支鏡探查〕經(jīng)口插管〔22±2〕CM經(jīng)鼻插管(27±2〕CM小兒年齡/2+12厘米第三十一頁，共64頁。位置管理1、插管后立即聽診雙肺呼吸音是否一樣，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時(shí)左側(cè)無呼吸音。2、拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm處。3、在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長(zhǎng)度〔自門齒至插管末端間隔〕，嚴(yán)格交接班。4、妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對(duì)神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護(hù)理，防止患者自行拔管。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。5、整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)部分的損傷并利于痰液引流。第三十二頁，共64頁。氣管插管常見并發(fā)癥插管期間并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管誤入食管、口鼻軟組織損傷、牙齒損傷、高血壓及心動(dòng)過速、心律失常、胃內(nèi)容物誤吸、顱內(nèi)高壓、休克導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞、意外拔管、氣管導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管、支氣管痙攣、肺部感染、中耳炎及鼻竇炎、黏膜潰瘍、鼻唇壞死、肉芽形成、氣道黏膜損傷、氣管食管瘺、氣管無名動(dòng)脈瘺拔管時(shí)并發(fā)癥：喉痙攣、喉頭水腫或聲門下水腫、勺子軟骨脫位、異物阻塞聲門、拔管后氣管塌陷窒息拔管后并發(fā)癥：氣管軟化、聲帶粘連或麻木、氣管狹窄、喉狹窄第三十三頁，共64頁。經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)①易于插入，適于急救①易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食缺點(diǎn)①容易移位、脫出①管腔小，吸痰不方便②不宜長(zhǎng)期使用②不適于急救③不便于口腔護(hù)理③易發(fā)生出血、鼻骨折④可引起牙齒、口腔出血④可合并鼻竇炎、中耳炎等第三十四頁，共64頁。氣管切開---對(duì)于短期內(nèi)無法脫離呼吸機(jī)的病患以及咳痰才能不佳的病患而言，氣切是建立人工氣道最正確的做法；

病患較舒適，活動(dòng)不受限，甚至可由口進(jìn)食不易滑脫且換管容易故較平安去除呼吸道分泌物容易套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脫離呼吸機(jī)氣管切開第三十五頁，共64頁。緊急環(huán)甲膜切開術(shù)第三十六頁，共64頁。緊急環(huán)甲膜切開術(shù)仰臥暴露頸部于喉結(jié)下方2～3cm處捫及環(huán)甲間隙以尖刀作橫切口，切開皮膚、皮下組織、環(huán)甲肌用剪刀或者針頭穿刺環(huán)甲膜，向下、后伸入聲門腔。擴(kuò)大切口，置入適宜的氣管套管。緊急狀況下可以直接用銳器刺入環(huán)甲膜或者用數(shù)根粗針頭插入環(huán)甲膜。第三十七頁，共64頁。氣管切開適應(yīng)癥〔一〕喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)詳細(xì)情況亦可考慮氣管切開術(shù)。

第三十八頁，共64頁?！捕诚潞粑婪置谖镤罅簦?/p>

由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時(shí)，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，阻礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便。

第三十九頁，共64頁?！踩愁A(yù)防性氣管切開：對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)展全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開〔目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少〕。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。

第四十頁，共64頁?！菜摹橙夤墚愇铮簹夤墚愇锝?jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物?！参濉愁i部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開。第四十一頁，共64頁。氣管切開的方法外科手術(shù)-傳統(tǒng)氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)---一種先進(jìn)的、低損害的氣管切開技術(shù)第四十二頁，共64頁。常規(guī)氣切方法術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對(duì)于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為平安。

第四十三頁，共64頁。2-7固定套管第四十四頁，共64頁。經(jīng)皮氣切技術(shù)簡(jiǎn)介經(jīng)皮氣切技術(shù)使用“SeldingerTechnique〞，利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對(duì)氣管壁定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。第四十五頁，共64頁。經(jīng)皮氣管切開術(shù)的優(yōu)勢(shì)可以在床旁施行氣管切開；手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部；平安簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少；

第四十六頁，共64頁。步驟一：病人仰臥位，頭后仰步驟二：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰〔假如必要的話〕，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以防止損傷氣管插管?？梢栽诓糠中芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。步驟三：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)厘米的橫切口。第四十七頁，共64頁。步驟四：注射器內(nèi)充入1-2ml水，刺入氣管。假如回抽注射器時(shí)有氣泡，說明已進(jìn)入氣管步驟五：移去注射器，將導(dǎo)絲沿針導(dǎo)入氣道，移去針頭第四十八頁，共64頁。步驟七：合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入，當(dāng)鉗尖端接觸氣管前壁時(shí)，撐開氣切鉗，擴(kuò)張皮下組織后，取出氣切鉗步驟六：用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織第四十九頁，共64頁。步驟八：第二次合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴(kuò)開氣管前壁第五十頁，共64頁。第九步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。翻開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗翻開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第五十一頁，共64頁。第十步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。第五十二頁，共64頁。氣管切開術(shù)并發(fā)癥圍手術(shù)期的并發(fā)癥：出血皮下氣腫縱隔氣腫氣胸窒息套管留置期間常見并發(fā)癥：套管脫出肺部感染套管堵塞氣管食管瘺氣管無名動(dòng)脈瘺氣管軟化及氣管狹窄第五十三頁，共64頁。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)證：由于上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)挘瑹o法完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管者。主要作為困難氣道管理的一種補(bǔ)救措施。操作方法：先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部，到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管，固定導(dǎo)管后