任務肝臟疾病患者護理

肝臟疾病病人的護理

第一頁，共55頁。學習要求專業(yè)才能：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識、技能和經歷。社會才能：護理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關愛。方法才能：可以運用科學的臨床護理思維對肝臟疾病的病人正確施行護理；會對病人進展安康指導。第二頁，共55頁。學習重點、難點重點：肝臟疾病病人的臨床表現(xiàn)、診斷原那么和護理。難點：肝癌的病因與分類、病理生理。第三頁，共55頁。案例導入

患者，男，48歲，有慢性肝炎病史15年，近2個月上腹持續(xù)性隱痛，半月來疼痛明顯加重，食欲差，體重減輕。體檢：慢性肝病面容，肝肋下可捫及質硬結節(jié)，有觸痛，血紅蛋白90g/L，診斷為“肝癌”。請問：1.該患者的臨床診斷是什么？？2.該患者主要護理問題是什么？3.主要護理措施是什么？第四頁，共55頁。肝臟解剖生理概要1.肝臟位于右上腹。2.肝臟上界相當于右側鎖骨中線第5～6肋間。下界右側與右肋弓一致。3.肝血供：25%～30%來自肝動脈，70%～75%來自門靜脈。第五頁，共55頁。肝臟的生理功能：分泌膽汁代謝功能合成凝血物質解毒功能吞噬或免疫功能造血和調節(jié)血液循環(huán)肝臟解剖生理概要第六頁，共55頁。肝膿腫

細菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫第七頁，共55頁。細菌性肝膿腫是指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。第八頁，共55頁。

病因病原菌入侵肝臟的途徑膽道系統(tǒng)肝動脈門靜脈淋巴系統(tǒng)肝臟開放性損傷其它第九頁，共55頁。臨床特點病情急驟嚴重，全身膿毒病癥明顯。寒顫和高熱：39~40℃呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。肝區(qū)疼痛：持續(xù)脹痛或鈍痛。全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等。體征：常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大。第十頁，共55頁。輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數(shù)與分類、膿液檢查、肝功能、血培養(yǎng)等。影像學檢查：X線、B超、核素掃描、CT、MRI、肝動脈造影。第十一頁，共55頁。治療非手術治療應用抗生素全身支持治療膿腫穿刺引流中醫(yī)中藥治療手術治療膿腫切開引流術肝葉切除術第十二頁，共55頁。阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，大多為單發(fā)性大膿腫，好發(fā)于肝右葉，尤以右肝頂部多見。第十三頁，共55頁。病因腸道阿米巴感染后，溶組織阿米巴原蟲從結腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進入肝臟。第十四頁，共55頁。病理門靜脈內繁殖播散，阻塞門靜脈分支造成部分缺血壞死。阿米巴滋養(yǎng)體分泌溶組織酶，導致肝細胞壞死、液化及膿腫形成。膿腔較大，膿液為果醬色，較粘稠，無臭、無菌。第十五頁，共55頁。臨床特點起病緩慢，病程長。發(fā)熱：體溫持續(xù)38~39℃，呈弛張熱或間歇熱；伴畏寒、多汗。腹痛：右上腹持續(xù)性隱痛，可伴右肩胛部放射痛。全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、體重減輕、消瘦、貧血等。體征：肝臟腫大、部分有明顯壓痛和叩擊痛。第十六頁，共55頁。輔助檢查血白細胞計數(shù)可增高，以嗜酸性粒細胞增高明顯。阿米巴抗體檢測陽性。糞便可乙狀結腸鏡潰瘍面刮片可找到阿米巴滋養(yǎng)體。第十七頁，共55頁。治療非手術治療抗阿米巴治療支持治療手術治療經皮穿刺肝膿腫或閉式引流手術切開引流肝葉切除術第十八頁，共55頁。護理評估1.安康史2.身體狀況3.心理狀況第十九頁，共55頁。護理診斷

體溫過高與感染有關疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關潛在并發(fā)癥第二十頁，共55頁。護理措施有效控制感染，注意高熱的護理1、引流管護理1〕妥善固定2〕取半臥位3〕嚴格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質、量。每日更換引流袋〔瓶〕4〕拔管當膿腔引流液小于10ml時，可拔管。5〕為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應采用閉式引流。2、高熱的護理第二十一頁，共55頁。護理措施病情觀察：生命體征、腹部體征加強營養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛第二十二頁，共55頁。肝癌第二十三頁，共55頁。肝癌明星——傅彪第二十四頁，共55頁。肝癌

原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌腫。為我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為2—5：1。國內：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏。國外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%第二十五頁，共55頁。全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性肝癌的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內的流行以及

肝細胞肝癌的發(fā)病率第二十六頁，共55頁?！惨弧巢《拘愿窝祝翰《拘愿窝资窃l(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-20%肝癌患者中可檢出HCV，相當一部分是HBV和HCV雙重感染。肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病親密相關肝炎病毒是促癌因素之一病因及發(fā)病機理第二十七頁，共55頁。(二)

肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化肝硬化與肝癌的關系亦令人關注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進展為肝癌的危險因素：年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒和HBV、HCV的重疊感染

國際上公認的公式

HBV0rHCV肝硬化肝癌病因及發(fā)病機理第二十八頁，共55頁。〔三〕黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產物黃曲霉素B1有強烈的致癌作用。〔四〕飲用水污染：池塘中生長的藍綠藻產生的藻類毒素污染水源與肝癌有關。〔五〕其他：化學性物質如亞硝胺類、偶氮芥類、農藥等。病因及發(fā)病機理第二十九頁，共55頁。病理大體形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >5cm，單/多個肝破裂結節(jié)型較多 <5cm,

右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結節(jié)<3cm 預后好第三十頁，共55頁。

塊狀型病理第三十一頁，共55頁。

結節(jié)型病理第三十二頁，共55頁。彌漫型病理第三十三頁，共55頁。病理細胞分型：

1.肝細胞型：占90%，由肝細胞開展而來

2.膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞開展而來

3.混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)轉移途徑1．血行轉移肝內轉移：最早、最常見，門脈癌栓肝外轉移：肺最多見，次之腎上腺、脾2．淋巴轉移：肝門淋巴結，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉移：少見，腹膜、橫膈、盆腔第三十四頁，共55頁。臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)病癥大多已進入中晚期亞臨床肝癌：無任何病癥和體征，經AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過去認為3-6月如今認為至少24個月AFP亞臨床臨床病癥晚期死亡10月8月4月2月第三十五頁，共55頁。1．病癥(1)肝區(qū)疼痛半數(shù)以上病人有肝區(qū)疼痛，為最常見且出現(xiàn)較早的病癥。呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起如病變進犯膈，疼痛可牽涉右肩；如腫瘤生長緩慢，那么可完全無痛或僅有細微鈍痛。當肝外表的癌結節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開場迅速延至全腹，產生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，那么引起暈厥和休克。臨床表現(xiàn)

第三十六頁，共55頁。(2)消化道病癥常有食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉(3)全身病癥有乏力、進展性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質等。少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，進而對機體產生影響引起內分泌和代謝異常。表現(xiàn)為低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。肝大有此類表現(xiàn)的病人，應警覺肝癌。臨床表現(xiàn)

第三十七頁，共55頁。2.體征(1)肝腫大呈進展性，質堅硬，外表多有大小不等結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊。如癌腫外表有出血壞死，那么在觸診時可有輕重不等的壓痛。肝癌突出在右肋弓下或劍突下時，上腹可見部分飽滿膨隆。腫大的肝癌可以壓迫肝動脈或腹主動脈而產生吹風樣血管雜音，可在腹壁相應部位聽到。臨床表現(xiàn)

第三十八頁，共55頁?！?〕黃疸：一般晚期出現(xiàn)，由于肝細胞受損，或癌腫壓迫、進犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致〔3〕肝硬化征象：肝癌伴門脈高壓者有脾大、側枝循環(huán)建立及腹水表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

第三十九頁，共55頁。3.轉移灶表現(xiàn)肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現(xiàn)癌栓栓塞：肺動脈:可引起肺堵塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛;下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；

臨床表現(xiàn)

第四十頁，共55頁。4.并發(fā)癥〔1〕上消化道出血：原因：食道靜脈曲張表現(xiàn)：嘔血或黑便〔2〕肝性腦?。荷窠浘癞惓！?〕癌結節(jié)破裂出血原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；休克；肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。〔4〕繼發(fā)感染

臨床表現(xiàn)

第四十一頁，共55頁。1.癌腫標記物的檢測〔1〕甲胎蛋白(AFP)肝細胞癌的甲胎蛋白陽性診斷標準為：①甲胎蛋白大于400ug/L，持續(xù)4周；②甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降；③甲胎蛋白在200ug／L以上的中等程度持續(xù)8周?！?〕其他腫瘤標記物肝癌時血清內升高的酶有：γ—谷氨酰轉移酶同工酶Ⅱ(γ－GT2)，陽性率可達90％。〔3〕其他異常凝血酶原〔AP〕、α－L－巖藻糖苷酶〔AFU〕等活性增高。輔助檢查第四十二頁，共55頁。

2．超聲波檢查3．CT檢查4．MRI檢查

5．肝穿刺活檢和腹腔鏡檢查

輔助檢查第四十三頁，共55頁。1.凡有肝病史的中年人，特別是男性病人，不明原因肝大，消瘦，應做AFP檢測。2.年齡35歲以上，肝炎病史5年以上，乙型或丙型肝炎標記陽性者，進展每年1－2次的AFP檢測和超聲檢測。3.AFP持續(xù)低濃度增高但轉氨酶正常，亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。早期診斷要點第四十四頁，共55頁。1.手術治療是目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法，對診斷明確并有手術指征者應盡早手術。2.化學藥物治療和放射治療化學藥物治療常用的藥物有：氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤、順鉑等。3.介入治療經肝動脈內給予含化學藥物的栓塞劑進展肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術切除的時機，少數(shù)患者可以到達治愈。

治療要點第四十五頁，共55頁。4.無水酒精注射:在B超引導下經皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，一般需要重復注射數(shù)次。5.冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮冷凍治療，通過細胞凍融使腫瘤細胞破壞，到達治療或減積的目的。6.熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤部分產生高溫使腫瘤凝固變性，到達治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應癥與冷凍治療一樣。治療要點第四十六頁，共55頁。第四十七頁，共55頁。護理診斷1.疼痛與癌細胞進犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產生栓塞后綜合征有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關3.有感染的危險：與放療、化療導致白細胞減少、抵抗力低下有關4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節(jié)破裂出血。5.恐懼：與擔憂疾病的預后有關第四十八頁，共55頁。護理措施1.病情觀察：部位、性質、規(guī)律性及伴隨病癥2.一般護理：〔1〕肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應臥床休息。〔2〕飲食飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。