臺州-規(guī)范化疼痛管理

臺州——規(guī)范化疼痛管理快速康復(fù)外科三大關(guān)鍵目標充分止痛促進腸功能恢復(fù)早期活動目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進病人康復(fù)縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響氧耗增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能HR↑、血管收縮、心臟負荷和心肌耗氧量↑，心肌缺血及梗塞風險↑呼吸功能膈神經(jīng)的脊髓反射性↓，肺功能↓，上腹部和胸部手術(shù)后,導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸肌僵硬致通氣量↓、無法咳嗽及清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)↑，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫↓；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌↑，合成代謝性激素分泌↓心理情緒焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；家屬手足無措睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素中華醫(yī)學會麻醉學分會《2009中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識》

術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅僅是鎮(zhèn)痛是患者滿意度的重要組成部分。3-5影響患者選擇醫(yī)生、再次就醫(yī)或向他人推薦醫(yī)生。4,6,7.可改善患者生活質(zhì)量，減少病休。4,5,7-16可縮短住院時間，減少意外再次入院和醫(yī)療費5,9,13,14,17-26。

規(guī)范化術(shù)后疼痛管理（GPPM）目標最大限度地緩解疼痛,最小的副作用。措施最好的方法

——？最好的藥物

——？多模式鎮(zhèn)痛

——？最好的團隊

——？

PCA止痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)止痛方式IMPCIAPCEA輕中度痛67%36%30%嚴重疼痛29%10%8%完全無痛4%54%71%Meta分析165項研究，20000例BLOCKBM.JAMA,2003,290:2454-2463.

彈性機械泵只能勻速輸注，或PCA劑量僅為0.5ml/Bolus;個體間阿片需求量差異5-6倍，同一個體不同狀態(tài)需求差異大；1電子泵才能體現(xiàn)PCA的核心價值————滴定給藥；1、2、3、4、5電子泵才能根據(jù)鎮(zhèn)痛藥的藥代和藥效學特點進行個體化設(shè)置；Bolusonly優(yōu)于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6電子泵可根據(jù)藥物或患者的不同設(shè)置極限量報警；

1.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.2.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.4.Looi-LyonsLC,ChungFF,ChanVW,etal:Respiratorydepression:Anadverseoutcomeduringpatient-controlledanalgesiatherapy.JClinAnesth8:151,1996.5.ParkerRK,HoltmannB,WhitePF:EffectsofanighttimeopioidinfusionwithPCAtherapyonpatientcomfortandanalgesicrequirementsafterabdominalhysterectomy.Anesthesiology76:362,1992.6.SchugSA&TorrieJJSafetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1999.55(3):387–91.為什么要首選電子PCA泵不同給藥方式的血藥濃度變化和效果Continueinfusion

負荷劑量（LoadingDose）嗎啡和羥考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；單次劑量（bolusDose）

嗎啡和羥考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug鎖定時間（LockoutTime）

取決于藥物起效時間；（羥考酮5mi，嗎啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）背景輸注（BackgroundInfusion）嗎啡和羥考酮無；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；極限量（MaxiumLimited）1h=4-6個bolus+背景，4h=8-10個bolus+背景

1.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.2.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.PCIA泵的參數(shù)設(shè)置原則

PCIA的藥物選擇理想藥物嗎啡芬太尼舒芬羥考酮起效/達峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√鎮(zhèn)痛強度強強√強√強√強√持續(xù)時間中等4-6h√0.5-1h2h4h√代謝和消除代謝產(chǎn)物無活性，對肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性，對肝腎功能依賴大無活性，依賴小，蓄積嚴重無活性，依賴小，可蓄積活性代謝物極少，腎功依賴小√副作用小較多較小√小√較小√羅愛倫，黃宇光，任洪智，等主編.病人自控鎮(zhèn)痛.北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說明書,2013.徐建國.疼痛藥物治療學.

2007:11

負荷劑量（LoadingDose）

10-20ml；單次劑量（bolusDose）

LoadingDose的1/4-1/2；

鎖定時間（LockoutTime）

PCEA=15min，PCRA=30min背景輸注（BackgroundInfusion）PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；極限量（MaxiumLimited）

1h=4個bolus+背景輸注；

RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.

Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Available

at:.au/fpm/resources/books-and-publicationsPCEA和PCRA的參數(shù)設(shè)置原則

PCIA的藥物選擇理想藥物嗎啡芬太尼舒芬羥考酮起效/達峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√鎮(zhèn)痛強度強強√強√強√強√持續(xù)時間中等4-6h√0.5-1h2h4h√代謝和消除代謝產(chǎn)物無活性，對肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性，對肝腎功能依賴大無活性，依賴小，蓄積嚴重無活性，依賴小，可蓄積活性代謝物極少，對腎功依賴小√副作用小較多較小√小√較小√羅愛倫，黃宇光，任洪智，等主編.病人自控鎮(zhèn)痛.北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說明書,2013.徐建國.疼痛藥物治療學.

2007:11

PCEA的局限由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困難；一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或神經(jīng)損傷，后果極其嚴重；高齡患者日益增多，圍術(shù)期DVT預(yù)防日益普及，應(yīng)用受限制;循環(huán)不穩(wěn)定患者應(yīng)用PCEA有干擾循環(huán)穩(wěn)定顧慮；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需專門知識，增加病房護士工作量；多模式鎮(zhèn)痛———無奈而又現(xiàn)實的選擇阿片類藥物帶來的臨床問題大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)＝HIV死亡人數(shù)SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24多模式鎮(zhèn)痛的模式圖

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術(shù)后痛覺超敏傳入5-HT、NE再攝取抑制劑調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯抗驚厥藥NMDA拮抗劑心理治療阿片類阿片類神經(jīng)阻滯（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有諸多局限；以阿片+NSAIDs為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。

花生四烯酸COX-1(生理性的)COX-2(病理性的)胃、腸道腎臟、血管血小板

發(fā)炎部位

巨噬細胞滑膜細胞內(nèi)皮細胞(--)非選擇性NSAIDs前列腺素前列腺素NASIDs的藥理機制COX-2特異性抑制劑XXX凱紛手術(shù)部位/腫瘤部位的靶向性直徑0.2μmRBC直徑的1/3萬靶向性手術(shù)和炎癥部位氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究每日2次，每次緩慢靜脈注射1-2支凱紛(50-100mg)阿片類藥物日劑量可減少30-40%凱紛使用劑量不超過6支/天，最長使用時間不超過34天癌性骨轉(zhuǎn)移痛腫瘤導(dǎo)致的壓迫痛、牽拉痛無法口服用藥或副反應(yīng)大放療引起的呼吸道粘膜潰瘍疼痛腸蠕動減弱，有腸梗阻傾向患者緩釋阿片類藥物達到滿意鎮(zhèn)痛效果前腸蠕動減弱，有腸梗阻傾向阿片類藥物副反應(yīng)過大無法堅持治療爆發(fā)痛發(fā)作時15min起效，有效鎮(zhèn)痛8-12h，可降低阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的50%，大大減少了阿片類藥物的副作用。胃腸道副反應(yīng)大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類藥物的20倍,副反應(yīng)僅1.7%安全！高效！6千例，連續(xù)使用2周不會誘發(fā)心血管事件,安全有保障中華麻醉學會成人術(shù)后疼痛專家共識

2015.1氟比洛芬酯注射液（凱紛）50-100mg，2-3次/日（間隔8-12小時），靜脈注射；200-300mg加入PCA泵，用于術(shù)后48-72小時PCIA；

浙大醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院PCA處方2014PCA泵處方Word文檔.doc

PCEA泵配置和參數(shù)0.1-0.2%羅哌卡因（1-2μg/ml芬太尼或0.1-0.2μg/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；鎖定時間：15min；PCIA泵配置和參數(shù)1μg/ml舒芬太尼；10μg/ml芬太尼；0.5mg/ml嗎啡；首次應(yīng)用阿片類藥物，y＞65歲或ASA≥3級2ml/bolus，鎖定時間：5min；4h限量20-30ml；既往無阿片藥物呼吸抑制、y≤65歲，開腹、開胸或其大手術(shù)Continuerate：1-2ml/h；2-3ml/bolus；鎖定時間：5min；4h限量20-40ml；

特耐40mg，q12h，iv；凱芬50-100mg，q8-12h，iv；扶他林75mg，qd，po；塞來昔布200mg，q12h，po；曲馬多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)；100mg，q12h，po；奧施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用；丁丙諾啡0.4-0.8mg，q8h，含服;加巴噴丁300mg，q8h，po；普瑞巴林150mg，q12h，po；

常用多模式鎮(zhèn)痛藥物普外及泌尿及婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛

——腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前15-30min凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv打孔前0.75%羅哌卡因局部浸潤術(shù)畢0.25%羅哌卡因40ml膽囊窩噴灑或腹腔灌洗術(shù)后12h凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv曲馬多50mg/50ml，ivp，30min術(shù)后2-3天凱紛50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西樂葆200mg，q12h，po曲馬多50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲馬多100mg，q12h，po；補救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po對于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羥考酮和嗎啡骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛

——關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前15-30min凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv切皮或打孔前0.75%羅哌卡因局部浸潤術(shù)畢0.75%羅哌卡因5-10ml嗎啡2-4mg關(guān)節(jié)腔注射術(shù)后12h凱紛50-100mg，iv特耐，40mg，iv或西樂葆，200mg，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min或曲馬多，100mg，q12h，po術(shù)后2-3天凱紛50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西樂葆200mg，q12h，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲馬多，100mg，q12h，po補救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po神經(jīng)痛加巴噴丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h舒芬太尼PCIA+NSAIDs

效率和安全性的臨床觀察術(shù)前15-30min和手術(shù)結(jié)束前PCA泵配方術(shù)后NSAIDs備注A組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛200mgC組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛50mg，q8h，iv，3dD組特耐80mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12h，iv，3d浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科APS資料舒芬太尼PCIA+NSAIDs的體會合理使用NSAIDs可顯著減少阿片類消耗；間斷分次靜脈注射NSAIDs時阿片節(jié)約效應(yīng)最佳；PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片節(jié)約效應(yīng)；本研究未見NSAIDs相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；使用凱紛逾15萬支，6萬余例患者，未見嚴重不良反應(yīng)。APS(Acutepainservice)專職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專職疼痛處理的疼痛護士兼職的臨床藥劑師兼職的臨床各科護士外科醫(yī)生麻醉科醫(yī)師每日1次疼痛查房疼痛護士持續(xù)流動巡查疼痛患者臨床藥劑師每W1次疼痛查房臨床各科護士把疼痛作為第五生命體征運作組成

NRS（數(shù)字模擬評分）靜息痛與活動痛0分不痛，10分最痛；FAS（功能活動評分）

A：活動不受限；B：活動部分受限；C：活動嚴重受限；LOS（鎮(zhèn)靜水平）0級：清醒；1級：鎮(zhèn)靜；2級：嗜睡可喚醒；3級：入睡，難以喚醒；RespirationRate（呼吸頻率）≥8次/min

PCEA或PCRA阻滯范圍（溫度覺缺失范圍）；肌力（Bromge或Lovett）；其它鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)病房護士疼痛評估

術(shù)后第一天，2h/次；術(shù)后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要時；APS查房內(nèi)容